Diagnóstico: el conocimiento del contexto y su diálogo con la transformación

Una vez que la persona descubre que es capaz de perpetuar o eliminar determinadas situaciones de su vida y cómo se relaciona y vincula con la sociedad, puede pasar a la fase de diagnóstico, en la que conoce el contexto en el que se va a transformar. El diagnóstico señala que toda transformación mantiene un diálogo con su contexto; cada uno está arraigado en un contexto particular y la transformación no surge sólo de condiciones internas, aun cuando parta de una decisión propia y los espacios de la vida cotidiana pueden facilitar u obstaculizar este proceso. Para emprender un cambio, la persona debe conocer su hábitat, sus relaciones e interacciones y el modo en que lo ecológico ayuda a perpetuar o modificar sus conductas y actitudes. Con este propósito se utiliza como herramienta la confección del biomapa, que consiste en tomar el mapa del sector o el plano de la casa de la familia con la que se va a trabajar y pedir a los habitantes de esa casa o comunidad que coloreen, dibujen y marquen el modo en que ocupan los espacios, es decir, que grafiquen su vida en el mapa. Esta técnica tiene como objetivo visualizar la cotidianeidad mediante la identificación, relación y análisis causal de los factores ambientales y relacionales cotidianos asociados con la salud de las familias de los participantes y de su comunidad, con miras a dilucidar de qué manera ciertas condiciones pueden permitir, dificultar o impedir la transformación. También se puede escoger un tema y hacer que los participantes identifiquen los factores que condicionan la transformación, los clasifiquen y los mapeen, para determinar las relaciones causales y desarrollar modos de enfrentamiento colectivo.

En la Fig. 1 se ve un grupo trabajando en el biomapa de su sector. Se les pidió que incorporaran las organizaciones con las que tenían vínculos y marcaran aquellas que participaban en los consejos de desarrollo y las que habían estado vinculadas al equipo gestor; además debían ubicar los colegios en que estaban interviniendo, los focos de contaminación y su relación con los colegios, etc.

Figura 1. Equipo trabajando en su biomapa.

Lo más interesante de los biomapas es que no se guardan; los CESFAM (Centros de Salud Familiar) los tienen expuestos en sus municipios, en los pasillos o en las salas de espera, con la finalidad de que las personas de la comunidad los puedan modificar, ya que se trata de mapas vivos y ninguna señalización debe estar fija. Por ejemplo, si una organización se ha marcado con un vínculo débil, después de un par de reuniones puede venir su dirigente y cambiar el letrero, lo que permite visualizar cómo van cambiando los vínculos con las organizaciones o cómo va cambiando el acceso a la alimentación saludable en la comunidad.

El mapa de la Fig. 2 se hizo en una zona de Concepción; los letreros amarillos representan expendios ilegales de alcohol, los verdes representan áreas verdes, los azules son los establecimientos educacionales y los rojos son expendios ilegales de drogas. Esta población, que es muy pequeña, presentaba muchos factores de riesgo, a pesar de que las patentes de alcohol se habían limitado, gracias a un acuerdo entre el sector salud y las autoridades municipales, porque, como se vio cuando los habitantes construyeron su biomapa, en cada cuadra hay por lo menos cuatro expendios ilegales de alcohol, muchos de ellos cerca de las escuelas. Con esto se comprende que el trabajo no va por lo legal, sino por el lado de lograr que la comunidad tome conciencia del daño que el alcohol y las drogas provocan a sus vínculos, sus redes y su calidad de vida.

Figura 2. Biomapas.

Los biomapas contienen las siguientes preguntas clave:

• ¿Cuáles son los factores identificados?
• ¿Qué cosas se presentan como factores protectores y factores de riesgo?
• ¿Cuál es la relación de ellos con el estado de salud actual o de la temática tratada?
• ¿Qué conclusiones se extraen respecto de las condiciones para la transformación?

En el caso de un plan comunal de salud, las respuestas son esenciales para conocer las condiciones del entorno y hacer una planificación dentro de un entorno conocido; este diagnóstico visual es muy útil, porque es más fácil de socializar. Es una técnica de diagnóstico asincrónica, es decir, se puede realizar en un momento determinado y no es necesario que estén todos los actores en ese momento; la maqueta queda a disposición de quienes no participaron en la elaboración inicial del biomapa, para que se integren cuando lo deseen y aporten información o modifiquen la percepción de ciertos elementos.

Los biomapas se realizan para instituciones y otros sectores; para las familias y la comunidad; para los equipos de salud, organizaciones y otros grupos de distintos tamaños. El biomapa del área de trabajo, por ejemplo, un CESFAM, es muy interesante, porque permite saber si el personal hace sus reuniones en la sala de la reuniones, en el café, en el patio, cuando van saliendo o en el baño; dónde ocurre mayor fricción, cómo se clasifican los espacios, el box, la sala de espera, si estos espacios tienen factores protectores o de riesgo, etc. El biomapa es útil para diagnosticar, evaluar, proyectar, retroalimentar y propiciar las relaciones intersectoriales; si lo hace sólo el personal de salud o sólo la comunidad, estará incompleto; se debe procurar que participe la mayor cantidad posible de actores relevantes para el desarrollo local y que se incorporen los espacios de protección, con la participación de carabineros, los espacios de educación, con la participación de las organizaciones educacionales, etc. El biomapa sirve también para: visualizar el mapa organizativo y la red social existente; potenciar el arraigo; contar con un diagnóstico visual asincrónico, que se puede exponer a la comunidad y visualizar los problemas y sus posibles causas.

Potenciación: el empoderamiento y el poder para transformar-nos

La potenciación o empoderamiento se produce cuando la persona asume que tiene poder para transformar algunas situaciones, especialmente aquellas en las cuales tiene ingerencia directa; es posible que algo externo le obstaculice el ejercicio de ese poder, pero siempre podrá buscar la forma de ejercerlo. No todos los problemas tienen solución en lo individual, de modo que es necesario buscar apoyos y alianzas para hacer la transformación de uno mismo; y por otra parte, para poder emprender un cambio se debe tener claro qué poderes se requieren para llegar a la meta. Por lo tanto, primero la persona debe tener claro qué cosas de su vida le gustaría cambiar; y luego, qué realmente puede cambiar, o sea, qué es de su ingerencia.

La herramienta para lograr esto es el mapa social, cuyo objetivo es lograr que los participantes en un taller identifiquen y analicen a los actores que son parte de un escenario de transformación y la relación entre ellos, para dilucidar cómo ellos pueden aliarse u oponerse a sus objetivos. Se selecciona una meta y se solicita a los participantes que ubiquen, en distintos niveles y conceptos, a aquellos actores sociales que podrían facilitar, obstaculizar o detener deliberadamente las acciones para su logro. Los vínculos entre una organización y otra pueden derivar en alianzas estratégicas mayores, pero a nivel de familia o comunidad cualquier cambio que se desee efectuar, por ejemplo, en los hábitos alimentarios, va a tener aliados, resistidores y competidores. En la casa, en la familia, en las comunidades, siempre habrá personas que, con la pequeña cuota de poder que poseen, pueden impedir la transformación de otras personas; tener conciencia de este hecho es vital para apoyar o facilitar el proceso de transformación. Lo mismo ocurre en las organizaciones: para constituir un equipo gestor no sólo se debe identificar a la persona que tendrá el liderazgo y a quienes van a apoyar el proceso, sino que también se debe considerar a los eventuales competidores por estas posiciones, que podrían ser aliados potenciales y a los que se resisten por completo a la idea del cambio. El mapa social se compone de círculos concéntricos; la persona o grupo que desea iniciar la transformación se coloca en el medio y los distintos actores se ubican en los círculos que están alrededor, debidamente identificados como resistidores, competidores, indiferentes o aliados potenciales (Fig. 3).

Figura 3. Mapa social.

Un ejemplo de esto es lo que ocurrió en el servicio de Salud Bío-Bío cuando se planteó la necesidad de cambiar la situación de un cité que tenía mala calidad de higiene y escasa organización social, para lo cual el equipo de salud hizo un mapa social con todos los actores que podían apoyar u obstaculizar el proyecto de transformación de esta comunidad y observó que un regimiento vecino podría extender su red de higiene y agua potable hasta esta población, mejorando así su calidad de vida; además encontraron posibles aliados, entre los cuales figuraba incluso la organización Greenpeace. Otro ejemplo son los mapas sociales que se han generado en algunas comunas para iniciar procesos de que faciliten la reforma en salud. Otra comunidad hizo al mismo tiempo su biomapa y su mapa social para encontrar la forma de modificar las condiciones de contaminación intradomiciliaria; se trataba de una población rural que se trasladó a sus nuevas viviendas sociales sin hacer cambios en sus conductas previas, de modo que usaban las cocinas para guardar animales, los baños como gallinero y los patios como almacén de leña, lo que generó altos índices locales de zoonosis, debido a las malas condiciones higiénicas.

Las preguntas clave del mapa social son:

• ¿Qué condiciones habría que cambiar para pasar de estar sin poder a estar en poder con?
• ¿Cómo hacemos que nuestros aliados potenciales y nuestros aliados pasen a ser actores de trabajo permanente con nosotros?
• ¿Cómo hacemos para que nuestros resistidores y competidores no obstruyan nuestro proceso de transformación?

El mapa social se dirige a los mismos actores que las demás herramientas descritas y sus objetivos son: potenciar las alianzas y la negociación; visualizar las esferas de poder en el momento de empezar un cambio; y prever y contar con un plan de acción centrípeta para con los actores sociales involucrados en ese proceso de cambio.

Proyección y planificación para llevar a cabo la transformación

Para llevar a cabo esta transformación se deben integrar las acciones y dosificarlas en el tiempo; no se puede empezar con todo ni empezar y repetir solamente la primera acción, como ha ocurrido en algunos planes comunales de promoción de salud en que se han repetido los mismos talleres para entrega de conocimiento año tras año; debe haber momentos para informar, momentos para reforzar los cambios de conducta y momentos posteriores en que se deberá implementar la infraestructura necesaria para apoyar esos cambios. Una historia interesante que ilustra lo anterior es la de una escuela del sector sur que inició la acreditación como escuela saludable, para lo cual debía, entre otras cosas, entregar alimentación saludable, por lo que los responsables del proyecto decidieron instalar un “quiosco saludable” dentro de la escuela. Era una escuela rural, donde no había ningún expendio de comida chatarra y lo único que tenían los niños para llevar de colación era fruta y, rara vez, un sándwich; sin embargo, después de que la escuela se acreditó la encargada del quiosco consideró que era mejor negocio vender papas fritas, completos y bebidas y los niños no quisieron llevar más fruta a la escuela.

Para poder emprender un cambio se deben planificar las actividades, recursos y tiempo con una lógica y un orden particular, que conduzcan a los resultados buscados. La herramienta que permite conseguir esto es la matriz de Ottawa, que en cada recuadro contiene un espacio, por ejemplo, la escuela, el municipio, la comunidad, los espacios laborales y el ciclo vital, como un espacio esencial de trabajo con las familias; con la idea de ir viendo cuáles son los medios por los que se pueden lograr los fines que son indispensables para transformar el entorno.

La técnica tiene por objeto que los participantes en un taller ordenen y planifiquen las actividades necesarias para el logro de las transformaciones que desean implementar. Esta matriz es útil para visualizar qué actividades se están emprendiendo con la comunidad; se la debe poner a la vista dentro de un CESFAM, como una forma de rendir cuenta pública de lo que se está haciendo, a la comunidad. Se escoge una meta y los participantes ubican cada actividad en un espacio de transformación (entorno saludable), que cruza, además, una meta y cuatro modos o frentes para llevarla a cabo.

La matriz de Ottawa tiene dos componentes: los frentes de desarrollo, que son: desarrollar habilidades; fomentar la participación; crear y reforzar políticas públicas; y reorientar los Servicios de Salud, es decir, determinar el modo en que el CESFAM cambiará en su implementación, infraestructura y normas para acoger estas nuevas necesidades. Para lograr esto está el segundo componente de la matriz: los medios, que son cuatro: educación, comunicación social, movilización comunitaria y acción política; sin embargo un grupo del norte del país estimó que había muchos más medios por los cuales se podía modificar el entorno de su centro de salud en el aspecto de gestión y agregaron más columnas, para incorporar conceptos como visibilización, sensibilización, motivación y negociación.

La matriz de Ottawa se utiliza para: tener mayor claridad de conceptos; uniformar criterios de planificación; tener un plan de monitorización; acotar y poner orden y plazo a las actividades; priorizar y distribuir recursos; aumentar la sinergia, porque para que una celda de esta matriz sea posible se deben haber realizado las anteriores; finalmente, la matriz sirve para reducir las brechas entre actividades y metas, gracias a que permite visualizar cada actividad, con sus fundamentos y objetivos, en forma constante. En un CESFAM se puso en cada espacio de la matriz una etiqueta con la fecha límite para realizar la actividad; la fecha se podía modificar frente a ciertas contingencias dentro del año, pero la actividad se debía realizar antes de pasar a la siguiente y, cuando se lograba pasar, se retiraba la etiqueta de la matriz. Así se aseguraba el cumplimiento de las actividades.

El diálogo como herramienta para transformar-nos

Todas estas fases siempre vuelven a lo biográfico y se apoyan en un proceso de diálogo y negociación. Para lograr la transformación se deben presentar ciertos aspectos de manera desafiante, para que los participantes los identifiquen como asuntos de importancia actual en si vida, dicho de otro modo, para que sean temas generativos. No se puede obligar a las personas a conversar de lo que no les interesa; mediante el diálogo se debe llegar a los temas generativos y dejar que cada uno exprese sus experiencias cotidianas y su visión al respecto, lo que no significa renunciar al conocimiento teórico que se quiere entregar, sino simplemente asumir una actitud horizontal, enfocada más en la calidad que en la cantidad.

Para emprender un cambio se debe entender que nadie es completamente ignorante y nadie tiene todas las respuestas. Cada participante puede dialogar en un ámbito de respeto hacia sus propias percepciones y experiencias; así, la instancia de educación se convierte en un momento en que se facilita la identificación de los aspectos que los participantes desearían cambiar y se encuentran en conjunto las maneras para cambiar esas situaciones. Para esto se utiliza una técnica particular: el DICABE, que se basa en el modelo educacional de Paulo Freire y parte con transformaciones pequeñas en la propia persona, que escucha, dialoga y actúa y cuando logra efectuar esa pequeña transformación, recién puede enfrentar otra más grande, para volver a entrar en el mismo proceso, siempre partiendo de sí mismo y abarcando cada vez ámbitos de mayor cambio. Para lograr una transformación las personas necesitan dosificar los cambios, comprometerse primero con pequeños pasos y después lograr cambios mayores, por ejemplo, transformar toda su familia o influir en su comunidad.

DICABE significa: Descripción, Identificación, Comparación, Análisis y Búsqueda de Estrategias, que son las secuencias lógicas que se debe seguir en una conversación como facilitador. El objeto de la técnica es que los participantes en un taller reflexionen, dialoguen y busquen estrategias para emprender acciones con miras a modificar su propio entorno o sus propias conductas. Se trata de buscar un tema generativo, codificarlo (crear un “disparador”) y luego realizar una seguidilla de preguntas motivadoras, entregando al mismo tiempo conocimientos teóricos o técnicos que puedan ayudar a clarificar el camino a seguir en las acciones. Por ejemplo, si se quiere hacer un taller sobre actividad física, se puede presentar un sociograma, hacer un juego, mostrar láminas o presentar un video, de modo que ese elemento sea el principal disparador del diálogo. No se parte con una presentación, sino que se comienza con una imagen que sea suficientemente impactante como para motivar a los participantes a conversar; luego de esa codificación se presenta el tema y se hace una serie de preguntas, lo que genera un diálogo que permite ir entregando los mismos conocimientos teóricos que se entregaban en forma tradicional, pero en un ambiente más relajado.

En un consultorio en el norte del país escogieron una codificación para conversar sobre su proceso de sectorización, con énfasis en su dificultad para lograr la relación entre los equipos y se logró que los propios participantes aclararan las causas y planificaran las acciones para lograr el cambio, a partir de una sola imagen, sin necesidad de pararse adelante y hacer una clase sobre sectorización. En la Figura 4 se muestran dos codificaciones: una de ellas la utilizó un grupo que trabajó sobre la influencia de la televisión en las conductas de los niños; la otra, un grupo que trabajó en el problema de la obesidad.

Figura 4. Ejemplo de codificaciones sobre las cuales se aplica el DICABE.

En ambos casos se aplicó el DICABE y sus preguntas clave:

• D: ¿Qué ven ustedes ahí? ¿Cómo describirían la situación?
• I: ¿Qué ocurre con las personas que están en la imagen?
• C: ¿Les ha pasado algo similar alguna vez?
• A: ¿Qué causa esta situación? ¿Qué consecuencias tiene?
• BE: ¿Cómo se podría cambiar esta situación para que no ocurra?

En otras palabras, se partió por potenciar la descripción; luego se hicieron las identificaciones, en cuanto a armar una historia para esa imagen, para esa pequeña representación que se mostró; luego se hizo la comparación, que es lo más importante, porque sin ella el diálogo resulta desapegado, esto es, los participantes no se comprometen emocionalmente con lo que se está conversando, de modo que el facilitador debe crear un ambiente de confianza suficiente para que los asistentes puedan contar sus experiencias; luego se pasó al análisis de las causas y consecuencias de la situación en la vida de cada uno y de los demás; finalmente se conversó sobre cómo se podría cambiar esas situaciones, mediante la búsqueda estratégica.

Los objetivos de esta herramienta son: comunicarse mejor y enfrentar los problemas en forma dosificada; trabajar en forma horizontal con las personas; buscar soluciones conjuntas y aumentar el compromiso con las acciones de Salud; hacer de Salud un actor social en el desarrollo, es decir, no sólo un actor autorreferente, que converse solamente sobre sus procesos de reforma y sus problemas internos. En suma, el fin último es aumentar el compromiso de Salud como un actor más dentro del desarrollo local y comunitario.