Resumen

Se debe planificar el tratamiento del cáncer supraglótico en forma individualizada, no sólo con respecto a la etapificación del cáncer, sino que en cuanto a la selección del paciente. A menos que el paciente se encuentre en muy buenas condiciones de salud y de función pulmonar y muy motivado, no va a andar bien con la laringectomía supraglótica debido a la considerable dificultad de deglución en el postoperatorio. El paciente debe tener un buen reflejo de la tos y estar muy motivado para sobreponerse a estas dificultades.

Con las lesiones T1, que son limitadas, la radioterapia es muy eficaz, así como también lo es la resección con láser que fue introducida por los alemanes. En las lesiones más avanzadas, mientras más se avanza de T2 a T4 y a medida que va aumentando el volumen en cada una de estas etapas, la radioterapia ya no es tan eficaz. Para las lesiones más avanzadas se usa mayormente la terapia combinada, de cirugía seguida de radioterapia, y a veces incluso de quimioterapia.

Estudios clínicos
El primer trabajo fue publicado en 1990, con 202 pacientes con cánceres supraglóticos (Ann Otol Rhinol Laryngol 1990 Jan; 99(1):12-7), y el segundo fue publicado en 1990 con 103 pacientes. El seguimiento de ambos grupos fue de dos años, porque se sabe que la mayoría de las recidivas se presentan dentro de los primeros dos años.

En este grupo de pacientes la edad media fue de 60 años, con un rango entre 37 a 83, y la mayoría de ellos eran mujeres. Tenían cáncer epiglótico, con cierta extensión hacia los pliegues aritenoepiglóticos. La extensión hacia las cuerdas vocales falsas fue bastante poco frecuente en esta experiencia. Con respecto a la etapificación tumoral, hubo muy pocos tumores T1, y se observó una distribución similar en las etapas T2, T3 y T4. El 89% (92/103) tenía cáncer de la epiglotis, y el 11% (11/103) tenía extensión hacia los pliegues aritenoepiglóticos.

De estos pacientes, el 32% (33/103) reunió las condiciones para ser sometido a una laringectomía supraglótica, debido al cáncer per se y/o a su condición física general. Los pacientes que no pudieron acceder a este procedimiento debido al tumor y/o a sus condiciones generales, que fueron el 68% (70/103), fueron sometidos a laringectomía total.

Disección cervical
Las disecciones de la región cervical tuvieron un desarrollo interesante. A principio de los noventa, se comenzaron a hacer las disecciones selectivas del cuello, ya que en la década anterior se hacían disecciones radicales modificadas.

Al analizar la primera serie de 200 casos se observó que el mayor fracaso ocurría en el cuello contralateral, que no había sido disecado, por lo que en ese momento se decidió hacer disecciones bilaterales del cuello en todos estos pacientes. Solamente en los pacientes con lesiones T1 no se realizaba, porque en ellos no era necesaria. Aproximadamente la mitad de los pacientes recibió radioterapia postoperatoria adyuvante.

Si el paciente tiene un cuello N0, es decir, sin adenopatía palpable ni manifiesta en los estudios imagenológicos, puede ser tratado con radioterapia o con una disección cervical modificada. La conducta que se seguía anteriormente era expectante, de observación, pero muchos pacientes recurrían y algunos fallecían a causa del cáncer, por lo que se abandonó esta conducta.

La disección cervical modificada no anda bien a menos que el paciente tenga un cáncer muy bien delimitado, en cuyo caso se puede hacer una disección modificada preservando la rama accesoria del nervio espinal. Suárez, argentino, fue el primero en introducir los principios de la disección cervical selectiva (Revista Chilena de Otorrinolaringología; 79: 22-34, 1963).

En los N1 y N2 hacemos una disección cervical radical modificda, y el tratamiento con cirugía con o sin quimio y radioterapia tiene un 64% de sobrevida a los dos años. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes que no sobrevivieron tenían diseminación extracapsular en los ganglios linfáticos del cuello. Los fracasos locales fueron bastante raros, sólo dos pacientes sobre 103 presentaron un fracaso o una recurrencia local, y ambos tenían un cáncer que se extendía más allá de la supraglotis, uno hacia la base de la lengua y el otro hacia la faringe; éstos son los pacientes que tienen riesgo de una enfermedad recurrente.

De lo expuesto se deduce que hay que controlar mejor el cuello y no necesariamente concentrarse únicamente en el cáncer primario. Nuestra estadística fue sorprendente, porque demostró que la sobrevida a dos años era de 64% y la incidencia de metástasis a distancia fue de 14%, y la mayoría ocurría en pacientes con diseminación ganglionar extracapsular. En los pacientes en que se efectuaba la disección cervical y se resecaban todos los ganglios linfáticos y éstos eran negativos para metástasis, la sobrevida era de 84%, mientras que en los que tenían un ganglio positivo, la sobrevida sólo alcanzaba al 46%, confirmando un hecho conocido desde hace mucho tiempo en los cánceres de cabeza y cuello: que los ganglios positivos disminuyen la tasa de curación en un 50%.

Analizando sólo a los pacientes con diseminación extracapsular y compromiso de los tejidos blandos en los ganglios cervicales, en aquéllos que no tenían diseminación extracapsular con ganglios positivos la sobrevida fue de 72%; pero cuando había diseminación ganglionar extracapsular sólo 30% sobrevivió. De modo que la diseminación extracapsular tiene importancia pronóstica y debe ser manejada muy agresivamente.

En 1985, Synderman analizó un grupo de pacientes con cáncer supraglótico y demostró que la diseminación extracapsular predice un muy mal pronóstico (Cancer 1985 Oct 1;56(7):1597-9). Hasta ese momento los pacientes con diseminación extracapsular eran irradiados, pero desde entonces se comenzó a añadir quimioterapia.

Metástasis cervical
Se sabe que la supraglotis tiene un drenaje linfático bilateral, y que entre 20 y 40% de los pacientes tiene metástasis ocultas, lo que significa que los ganglios no se pueden palpar ni detectar por estudios imagenológicos, por lo que el paciente será catalogado como N0. Estos son los pacientes que si solamente se observan, 1/3 de ellos van a desarrollar metástasis en los ganglios linfáticos y muchos de ellos van a progresar a compromiso extracapsular. Bocca, en 1991, presentó más de 1.000 casos operados de cánceres supraglóticos con una disección funcional del cuello o disección selectiva que era oncológicamente segura, con mínima morbilidad, y cuando comenzó a hacer una disección funcional bilateral del cuello, las recidivas disminuyeron entre un 30 a un 50% (Ann Otol Rhinol Laryngol 1991 Apr;100(4 Pt 1):261-7).

En 1989 Levendag y colaboradores, del Memorial Hospital (EE.UU.), analizaron 104 pacientes con cáncer supraglótico tratados con cirugía primaria y disección cervical unilateral y encontraron que había un 78% de recidivas en el lado contralateral del cuello (Cancer 1989 Jan 15;63(2):345-8).

Se concluye, en consecuencia, que la disección cervical unilateral en un paciente sometido a una laringectomía supraglótica implica que el lado contralateral presentará una incidencia elevada de positividad, por lo que se concluyó que ambos lados del cuello tienen que ser disecados.

En el trabajo ya mencionado de 1990 (Ann Otol Rhinol Laryngol 1990 Jan;99(1):12-7), se estudiaron 202 pacientes con cáncer supraglótico, todos tratados con cirugía y disección radical unilateral modificada. El fracaso en el cuello fue nuevamente de 20%, y prácticamente en todos los casos, la recidiva ocurrió en el lado contralateral a pesar de haber sido irradiado. Cuando los ganglios cervicales son positivos en un lado, la conducta es irradiar ambos lados, con lo que según los radioterapeutas siempre se lograría esterilizar un cuello N0, pero estos datos demuestran que no siempre es así.

Tras conocer estos resultados, se comenzó a realizar la disección cervical bilateral, con lo que la incidencia de recidivas cayó dramáticamente, al igual que la necesidad de radioterapia en el postoperatorio. Se puede concluir por tanto, que la disección cervical bilateral en el cáncer supraglótico mejora significativamente la posibilidad de curación.

Después de demostrar la baja tasa de curación de los pacientes con diseminación extracapsular, se decidió agregar quimioterapia con metotrexato y 5-fluorouracilo después de la radioterapia. Se llevó a cabo un estudio con seguimiento a cinco años en 67 pacientes, de los cuales 37 recibieron quimioterapia además de la cirugía y la radioterapia y 30 no la recibieron. Los pacientes eran comparables por etapa, lugar y Karnofsky. A los cinco años, los pacientes que recibieron quimioterapia tenían un 54% de sobrevida, en cambio en los que no recibieron quimioterapia la cifra alcanzaba sólo a un 17% (Laryngoscope 1990 Jun;100(6):590-2).

Este estudio ha sido repetido recientemente con distintos agentes quimioterápicos, y se ha demostrado que la sobrevida mejora en forma dramática en los pacientes que tienen diseminación extracapsular.

Un análisis retrospectivo demuestra que los factores pronósticos tienen cierta relación con el tamaño tumoral, pero están mucho más relacionados con las metástasis ganglionares, especialmente cuando hay compromiso extracapsular. Si el paciente tiene invasión perineural o vascular en el tumor primario, también es una indicación de que se debe usar radioterapia porque el compromiso perineural está asociado con recidiva local.

Técnica quirúrgica
Para el vaciamiento cervical bilateral en pacientes con carcinoma supraglótico se hace un colgajo en delantal, se levanta el colgajo, se hace la traqueotomía y después se hace la disección. Si el paciente no tiene compromiso de la superficie lingual de la epiglotis o extensión a las valléculas, se saca el hueso hioides, se disecan los tejidos blandos en el área supraglótica y se identifica el cartílago tiroides.

Som nos enseñó a conservar el pericondrio para cerrar después del vaciamiento de cuello. Se marca el cartílago para cortarlo usando una sierra para aislarlo, después se vuelve desde arriba y se trabaja desde arriba hacia abajo, lo que no se puede hacer si hay compromiso de la superficie lingual de la epiglotis.

Se puede usar tijera o bisturí para seccionar a través del ventrículo hasta llegar al lado contralateral y abordar el tejido tumoral en esa zona. Con las tijeras es posible cortar las partes blandas y el cartílago al mismo tiempo bajo visión directa. Una vez extirpada la pieza quirúrgica se manda a biopsia rápida para verificar si hay o no bordes positivos.

El tratamiento del cuello N3 consiste en un vaciamiento radical del lado afectado y vaciamiento modificado del lado contralateral, con preservación de la vena yugular interna.

Se puede realizar cirugía con conservación laríngea de dos formas: mediante la cirugía endoscópica con láser, o mediante la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia o con cricohioidoepiglotopexia.

Cirugía endoscópica con láser
Esta forma de tratamiento del cáncer fue mencionada por primera vez por Jackson padre e hijo en 1939. Más adelante Scalco describió la laringoscopía con suspensión en los años 60, y en 1972, Strong y Jako, ambos de Boston, agregaron el láser de CO2 al microscopio, estableciendo el escenario para las operaciones microquirúrgicas en la glotis. Más recientemente, la misma técnica ha sido utilizada en la supraglotis, especialmente por los alemanes.

En 1994, Zeitels de Boston, presentó 45 pacientes tratados con láser en cáncer de hipofaringe y de supraglotis con baja tasa de recidiva. Desgraciadamente muchos de estos pacientes tenían edad avanzada y bordes positivos, por lo que fueron en gran medida sometidos a radioterapia (Laryngoscope 1994 Jan;104(1 Pt 1):71-8).

En 1994, Rudert de Alemania presentó 26 pacientes con cáncer supraglótico avanzado, en la mayoría de los cuales se hizo este tipo de intervención con fines paliativos, dado que eran de edad avanzada. 14 de los 26 pacientes no tenían evidencia de enfermedad a los dos años; supuestamente estaban curados. El autor también mencionó que si el tumor comprometía la base de la lengua o la epiglotis infrahioídea, o si había muchos ganglios positivos, probablemente era mejor no hacer este procedimiento (HNO 1994 Mar;42(3):141-2).

Stewart Strong y Jako fueron los pioneros del láser CO2 para microcirugía. La ventaja de la cirugía endoscópica con láser para el cáncer supraglótico es que la rehabilitación es muy rápida, no se necesita traqueotomía ni sonda para alimentación. Sin embargo, es preciso hacer un vaciamiento de cuello, independiente del procedimiento efectuado para el tumor primario.

En un trabajo de Rudert publicado en 1995, las tasas de sobrevida demostraron que el resultado oncológico es comparable al de los métodos quirúrgicos convencionales (Laryngorhinootologie 1995 May;74(5):294-9). De los pacientes que trató en la década de los 80, muchos fueron tratados con propósito curativo; 11 pacientes necesitaron vaciamiento cervical, y algunos, además, recibieron radioterapia adicional.

Rudert demostró que los resultados funcionales son excepcionales y comparables a los de los procedimientos abiertos tradicionales por vía transcervical. La mayoría de los pacientes no necesitó traqueostomía y estuvo en condiciones de deglutir al día siguiente. El procedimiento se puedo realizar en pacientes muy añosos incluso si sus condiciones generales eran mala; la morbimortalidad fue bastante baja. El láser transoral con propósitos curativos, según informó este autor, tuvo los mismos resultados que la cirugía abierta.

La técnica con láser para los tumores de la supraglotis es un poco difícil para cirujanos entrenados para no cortar a través del cáncer. Sin embargo, dependiendo de su localización, hay que hacer una incisión y abarcar todo el tumor. Se debe seccionar la epiglotis por la mitad y la mayoría de las veces se debe pasar por encima del cáncer. El láser sella esta parte por lo que no hay problemas; si no se hace esto, es casi imposible resecar la pieza quirúrgica.

Steiner, probablemente el más conocido de los cirujanos que hacen cirugía con láser de la supraglotis, publicó en 1996 una serie de pacientes tratados con microcirugía con láser; en la mitad de ellos realizó vaciamientos cervicales selectivos, con una técnica de disección bastante limitada y un poco controvertida (Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253(6):329-35). También tuvo resultados muy buenos en el tratamiento del cáncer hipofaríngeo, de modo que la cirugía del cáncer de la supraglotis usando este tipo de microcirugía es muy prometedora, pero es difícil y tiene una curva de aprendizaje.

Laringectomía supracricoídea
Recientemente introducida, fue realizada por primera vez por Majer de Austria en 1959. Después la adoptó el grupo de Piquet, que refinó considerablemente el procedimiento (1971, 1974). En 1990, Laccourreye publicó por primera vez en la literatura norteamericana los resultados de la laringectomía supracricoídea y de la cricohioidopexia (Laryngoscope 1990 Jul;100(7):735-41).

Este término es muy confuso, y en realidad es una laringectomía supracricoídea, es decir, una laringectomía parcial que está indicada en tumores transglóticos y supraglóticos seleccionados, que no son adecuados para la laringectomía supraglótica horizontal o la laringectomía parcial vertical, en que se pueden remover en forma completa los espacios paraglóticos y preepiglóticos, lugares imposibles de abordar con la laringectomía supraglótica convencional.

Preservación de órganos
En un estudio que se hizo desde 1985 hasta 1989 en 16 hospitales de veteranos de Estados Unidos, se analizaron 332 pacientes con cáncer avanzado en etapas III y IV de la laringe y la hipofaringe distribuidos en dos grupos iguales. Uno de ellos recibió tratamiento tradicional con laringectomía y posterior radioterapia (tratamiento convencional para el cáncer avanzado en Estados Unidos), y el segundo grupo recibió quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-fluorouracilo con dos ciclos de esta combinación. En este grupo, el tumor desapareció completamente en un 31% de los casos, 54% tuvo una respuesta parcial y 15% no tuvo respuesta (J Clin Oncol 1994 Aug;12(8):1592-9).

Los pacientes que presentaron una respuesta parcial o completa a la quimioterapia pasaron a un tercer ciclo de quimioterapia, y si no tenían respuesta o ésta era parcial, se sometían a cirugía. Muchos de los pacientes sometidos a un tercer ciclo, presentaron respuesta completa; se les hizo biopsia en ese momento y si era positiva eran sometidos a cirugía, pero en la mayoría de estos pacientes ya no había tumor, por lo que fueron enviados a radioterapia. Un grupo quedó con cirugía y radioterapia, y otro con quimioterapia de inducción y radioterapia.

Las endpoints del estudio fueron sobrevida, sobrevida libre de enfermedad, estado funcional y si había preservación de la laringe. Cuando los autores analizaron esta población de pacientes, se vio que la sobrevida de los pacientes sometidos a cirugía a dos años era de 68%, pero habían perdido la laringe, mientras que de los pacientes sometidos a quimioterapia también sobrevivió un 68%, pero conservando su laringe. En consecuencia, se demostró que este procedimiento es una buena alternativa de manejo.

Sin embargo, el estudio presentaba algunas deficiencias, como la conclusión de que la quimioterapia es mejor que la radioterapia. Se sabe que el hiperfraccionamiento y otros avances en radioterapia hacen pensar que puede ser un buen método de tratamiento por sí sola. Actualmente la hipótesis de que la radioterapia podría ser igual a la quimioterapia está siendo evaluada. Por otra parte, el estudio no tiene una potencia estadística adecuada, porque sólo tiene algo más de 100 pacientes en cada grupo, lo que no es suficiente para demostrar una diferencia estadísticamente significativa.

Conclusiones

• El concepto de la cirugía laríngea conservadora fue rechazado inicialmente en Estados Unidos, pero ahora ha sido aceptado desde hace bastante tiempo.
• El papel de la disección cervical bilateral no está aún ampliamente aceptado, pero es importante seguir promoviendo su uso.
• Hay que enfatizar la importancia de la diseminación extracapsular, que cuando está presente obliga a tratar con radio y quimioterapia.
• No hay ninguna manera de tratar adecuadamente las metástasis a distancia. La mayoría de los pacientes con metástasis a distancia fallecen en seis meses.
• Es importante estudiar e incorporar en nuestro bagaje las técnicas nuevas como la cricohioidopexia y la cirugía endoscópica con láser.

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