Resumen

El músculo de la cuerda vocal no se compromete cuando existe un tumor in situ, un carcinoma microinvasor o un carcinoma invasor superficial, los que pueden curarse fácilmente con la resección de la membrana sin tener que entrar al músculo. Los cánceres que invaden en forma más profunda sí pueden llegar hasta el músculo de la cuerda vocal.

Formas de tratamiento del cáncer de la cuerda vocal
En Estados Unidos el tratamiento más común todavía es la radioterapia, porque es un tratamiento muy económico y no necesita hospitalización para cirugía, de modo que el paciente tiende a aceptarlo más fácilmente.

Otros tipos de terapia incluyen la cirugía parcial de la laringe, como la laringectomía vertical parcial.

Finalmente, existe la microlaringoscopía con excisión de la lesión, o microcirugía, que se efectúa con un instrumento quirúrgico de rutina o con un láser. Este es el método preferido por muchos médicos para tratar el cáncer no invasor de las cuerdas vocales.

Historia
El uso del microscopio comenzó a fines de los años cincuenta con el Dr. Kleinsasser, quien trabajaba con la compañía Zeiss de Alemania. Fue el primero que comenzó a usar técnicas microscópicas en forma sistemática para el tratamiento de la cuerda vocal. Desarrolló instrumentos en miniatura, como pinzas y tijeras microscópicas para resecar cánceres de las cuerdas vocales.

A fines de la década de los sesenta, Jako, un otorrinolaringólogo que además tenía conocimientos de ingeniería y que se radicó en Estados Unidos tras haber escapado de Hungría durante el levantamiento del año 56, incorporó un láser de CO2 al microscopio para usarlo en cirugía de las cuerdas vocales. Desde entonces se ha usado innumerables veces, y es una manera muy eficaz de hacer tratamiento del cáncer precoz de las cuerdas vocales.

Microcirugía: resultados
La experiencia de nuestro departamento se publicó en 1994. Se revisaron todos los casos desde el año 78 hasta el año 90. Todos eran cánceres que comprometían sólo la cuerda vocal y en los cuales la cuerda estaba móvil, lo que por definición es un T1 de acuerdo al sistema de etapificación. Esta revisión incluyó a 50 pacientes sometidos a microlaringoscopía más resección con o sin láser. En algunos pacientes se utilizaron instrumentos en miniatura estándar y en otros se usó el láser como instrumento para cortar y resecar el tumor (Ann Otol Rhinol Laryngol 1994 Jan;103(1):28-30).

Después de la resección, los tumores se sometían a estudio histopatológico, quedando demostrado que se trataba de cánceres epidermoides microinvasores o invasores. El término “microinvasor” induce a error, porque significa que si se examina la placa histológica del tumor resecado, sólo en algunas áreas hay células que invaden la lámina propia, pero esto ya es propio de un carcinoma invasor.

Si sólo hay áreas microscópicas de invasión se habla de que el paciente tiene un carcinoma epidermoide microinvasor, lo que parece tener menos gravedad. Sin embargo, si ya hay algunas células que invaden, aunque sea a nivel microscópico, es mejor considerarlo igual que un carcinoma invasor y tratarlo como una enfermedad potencialmente letal.

A partir de la ficha de estos 50 pacientes se extrajo información sobre síntomas, edad, sexo, localización del tumor en la cuerda vocal (todos eran etapa I), fecha del diagnóstico, hábito tabáquico, otros procedimientos de microcirugía de la laringe antes del procedimiento actual, cuántos procedimientos se le hicieron después del procedimiento primario, cuál fue la histopatología y qué pasaba en el seguimiento.

La relación hombre:mujer fue de 3:1 y la edad promedio fue de 63 años, aunque había pacientes muy jóvenes y otros bastante añosos. A continuación se detalla la información encontrada.

Disfonía
Cuando se presenta algún elemento expansivo en la glotis, ya sea un pólipo, un cáncer o cualquier otro problema, la persona empieza a presentar disfonía, pero generalmente no va al médico de inmediato, sino que suele consultar tardíamente. El tiempo promedio desde que los pacientes empezaron a tener una voz más ronca hasta que empezaron el tratamiento fue de 7,4 meses, o sea más de medio año, con un rango desde un mes, que es inusual, hasta pacientes que consultaron a los tres años. De los 50 pacientes, el 96% tenía la voz más ronca y por este motivo consultaron y se les diagnosticó el cáncer de la cuerda vocal.

Antecedentes de tabaquismo
La mayoría de los pacientes (60%) tenía antecedentes de consumir más de 60 paquetes/año. Esto se calcula con el número de paquetes de cigarrillos que fuma al día multiplicado por la cantidad de años que ha fumado, así que si el paciente tiene una historia de 60 paquetes/año puede significar un paquete al día por 60 años o dos paquetes al día por 30 años, etc. 33% tenían antecedentes de menos de 60 paquetes/año. Los otros no sabían o no tenían antecedentes de fumar.

Localización
La mayoría de las lesiones estaban en la parte media de la cuerda vocal. Algunas estaban en el tercio anterior, pero no en la comisura anterior. No tratamos lesiones de la comisura anterior con microcirugía porque la tasa de fracaso es muy alta; en esos casos se hace radioterapia. El cáncer de comisura posterior de la cuerda vocal se ve muy raramente.

Uno de los problemas al examinar en la consulta lesiones muy voluminosas es que es difícil determinar si hay movimiento en la cuerda vocal, lo que es muy importante. A veces la lesión es tan voluminosa que no permite que se mueva la cuerda vocal normalmente, y el paciente tiene una cuerda vocal fija o con movimiento anormal, lo que significa que el tumor es avanzado (T3), en cuyo caso el tratamiento es distinto porque tiene otro potencial de metástasis ganglionares o recidivas.

En estos casos es recomendable tomar un instrumento y tocar con él la cuerda vocal. Muchos de estos tumores son voluminosos, pero superficiales, y en estos casos sencillamente se resecan. Esto es suficiente y curativo.

Después del procedimiento de láser queda la marca negra del carbón, pero el paciente no presenta otros problemas después de la cirugía. Si no se lesiona el músculo de la cuerda vocal, el paciente queda con excelente calidad de la voz. Hay que tener mucho cuidado de no entrar a la comisura anterior y sacar mucosa de ambas cuerdas vocales, porque se puede formar una cicatriz en esta zona que va a afectar la calidad de la voz.

En otro paciente, que tenía una lesión precoz de la cuerda vocal que podía corresponder a un cáncer precoz, a una hiperqueratosis o a algo similar, la única forma de saber el diagnóstico era resecando la lesión. En la práctica clínica se ven muchos pacientes referidos después de hacerles una biopsia, pero en algunos casos ésta aún no se ha realizado. En estos pacientes es mejor simplemente resecar toda la lesión y enviarla a biopsia, con lo que se hará el diagnóstico y el tratamiento al mismo tiempo, sin necesidad de someter al paciente a dos procedimientos distintos.

Lesiones cancerosas o una hiperqueratósicas se puede resecar con un microcolgajo que permita preservar el músculo de la cuerda vocal. Así, se puede establecer el diagnóstico y a la vez efectuar un procedimiento curativo.

Histología
El 64% de los pacientes tenía un carcinoma epidermoide invasor sin compromiso de la cuerda vocal, y el otro tercio tenía un carcinoma in situ o con microinvasión, que es lo mismo que un carcinoma epidermoide invasor, por lo que deben tratarse exactamente de la misma manera.

El carcinoma epidermoide precoz se puede apreciar como un área blanquecina que, a simple vista, no se puede diferenciar de una leucoplasia o de un carcinoma epidermoide microinvasor, por lo que de todos modos se debe resecar.

Procedimiento quirúrgico
Se usó el láser en el 92% de los casos; en el resto se usó instrumental quirúrgico convencional para resecar el tumor.

Para este procedimiento recomiendo utilizar el láser en la mayoría de los casos. En primer lugar se debe insertar el laringoscopio y suspenderlo para poder usar ambas manos. Después hay que sacar la cuerda vocal falsa en el lado en que se va a resecar el tumor y, si es bilateral, hay que resecar las dos cuerdas vocales falsas. Esto es muy simple de hacer con el láser, es rápido, ya que demora sólo dos minutos, y es conveniente por dos motivos muy importantes.

En primer lugar, permite una mejor visualización de toda la cuerda vocal en el momento de la cirugía, ya que a menudo la cuerda falsa es grasa en su mayor parte e impide una buena exposición de la cuerda vocal verdadera y del tumor que la afecta.

El segundo motivo es que después de que el paciente ha tenido la oportunidad de cicatrizar, se debe mantener en observación a largo plazo por si hay una posible recidiva. La resección de la cuerda vocal falsa permite una excelente visualización de la cuerda verdadera a través de una laringoscopía indirecta en la misma consulta.

Luego se realiza lo que se denomina el microcolgajo, que se obtiene cortando un pequeño islote mediante dos incisiones que luego se conectan. Con esto se puede visualizar el músculo vocal y se puede asegurar que se está extirpando mucosa en forma superficial al músculo.

Habitualmente se reseca toda la mucosa y, una vez eliminada la cuerda falsa, se remueve toda la mucosa de la cuerda vocal verdadera y se envía al laboratorio para asegurar que todo el tumor ha desaparecido. También se puede tomar el borde cortante del microcolgajo y rotarlo hacia lateral para ver la superficie inferior de la cuerda, y una vez que el cirujano está seguro de que ha sacado todo el tumor maligno hace un corte con el láser y extirpa este tejido.

Se muestra una lesión donde se ha dibujado la incisión con el láser, el que ha sido utilizado para identificar el músculo vocalis y preservarlo; la línea negra representa el carbón. Antes de terminar la operación se sacan las manchas negras con una pequeña tórula húmeda, porque el carbón del láser puede estimular el desarrollo de un granuloma que va a afectar la voz del paciente posteriormente.

Cuando comenzamos a aplicar esta técnica se le pedía al paciente que se sometiera a una resección microscópica del tumor seis semanas después. Una vez que ya había cicatrizado, debía volver al hospital para repetir el procedimiento y sacar toda la mucosa de esta cuerda vocal, como una manera de asegurar que todo había sido resecado completamente. Al analizar esta conducta, se observó que, de los pacientes que se sometieron a un segundo procedimiento microscópico, un 80% no tenía cáncer en la muestra quirúrgica y un 20% sí lo tenía, por lo que se optó por abandonar el segundo procedimiento de microcirugía.

Actualmente todos nuestros pacientes se someten a un solo procedimiento en el que se reseca toda la mucosa de la cuerda vocal. Posteriormente el paciente es reexaminado en la consulta y si desarrolla alguna lesión sospechosa se vuelve a llevar a pabellón para repetir el procedimiento, pero ya no se hace de rutina la segunda cirugía microscópica por laringoscopía a las seis semanas.

Resultados
El seguimiento a largo plazo demostró que de los 50 pacientes, 46 se curaron sólo con la resección de las lesiones y 4 fracasaron. Estos cuatro fueron curados posteriormente, tres mediante radioterapia y uno, mediante una laringectomía parcial vertical.

El resultado oncológico es muy bueno, ya que de 50 pacientes ninguno perdió su laringe ni tuvo una recidiva del cáncer, y todo se hizo con un procedimiento de microcirugía.

En Estados Unidos este procedimiento se hace en forma ambulatoria. El paciente llega en la mañana, recibe la anestesia general (ya ha sido evaluado por el anestesista y tiene todos los exámenes hechos), se le hace el procedimiento, que demora aproximadamente 15 minutos. Cuando cesa el efecto del anestésico de acción corta una o dos horas después, se va a su casa y al día siguiente puede volver a trabajar. Es un procedimiento muy breve y bien tolerado.

Análisis de costos
El primer análisis de costos se hizo en el año 92 en el centro médico de la Universidad de Pittsburg. Se analizaron diez facturas hospitalarias y los honorarios médicos, que representan la menor parte de los costos. Se consideraron las facturas del hospital, de los anestesistas, de los medicamentos usados en anestesia, de los radiólogos, del departamento de radiología y de todos los departamentos involucrados, además de los honorarios quirúrgicos y de otros componentes como la radioterapia, etc.

Sumando todo esto se determinó que el costo del procedimiento microquirúrgico con resección del tumor ambulatorio era de US$ 6.478. En los pacientes que al comienzo recibieron dos procedimientos de microcirugía el costo aumentó al doble. Para los pacientes que recibieron radioterapia, el costo de seis semanas de radioterapia para un carcinoma de las cuerdas vocales era de US$ 27.000. Hubo un paciente que fracasó y que fue sometido a una hemilaringectomía a un costo de US$ 35.000 y que significó aproximadamente 10 días de hospitalización.

Ningunos de estos pacientes fue sometido a laringectomía total, pero cuando fracasa la microcirugía, hay que hacer la radioterapia. Es un poco más caro hacer una resección microqurúrgica que una biopsia, pero la diferencia es mínima.

Se llevó a cabo un análisis de costos sobre una muestra de 50 pacientes. Para facilitar el análisis estadístico, se duplicó la muestra, asumiendo que se trataba de 100 pacientes. Si cada uno de los 100 pacientes se sometió a dos microcirugías para el tratamiento del cáncer de las cuerdas vocales a un costo de algo más de US$ 12.000, el total fue de alrededor de US$ 1.300.000, y como el 92% fue curado y hubo sólo 8 fracasos, el costo de tratar a ese 92% de pacientes con microcirugía fue de US$ 1.300.000.

Con respecto a los pacientes que fracasaron, uno de los cuales se sometió a una hemilaringectomía, dos pacientes con hemilaringectomía significarían un costo de US$ 71.000. Por otra parte, 3 pacientes se sometieron a radioterapia, que duplicados son 6, lo que da un costo de US$ 162.000.

Por lo tanto, se gastaron US$ 1.300.000 para curar a 92 pacientes, US$ 71.000 para curar con cirugía a los que fracasaron, y US$ 162.000 para el tratamiento con radioterapia de los que fracasaron, lo que da un costo total de US$ 1.500.000 para curar a 100 pacientes con cáncer de las cuerdas vocales.

En el caso de la hemilaringectomía, es cierto que tiene muy buen resultado en el tratamiento del cáncer, pero es un procedimiento demasiado grande. Si se hubiera obtenido la misma cifra de curación de un 92% aplicando la hemilaringectomía a los 100 pacientes, a US$ 35.000 cada una, el tratamiento de todos habría costado US$ 3.300.000. De los cuatro que fracasaron, dos habrían sido tratados con laringectomía total, con un costo de US$ 51.000, y dos con radioterapia, que cuesta US$ 54.000. Por lo tanto, el costo total de tratar a estos 100 pacientes con una hemilaringectomía alcanzaría a los US$ 3.400.000.

Si se trataran los mismos 100 pacientes desde el comienzo con radioterapia, que es el tratamiento más común en el mundo para el cáncer inicial aislado de cuerdas vocales, con un costo de US$ 27.000 por paciente más la biopsia previa que se hace a cada paciente a un valor de (laringoscopía con biopsia) US$ 5.588, es decir, algo más de US$ 33.000, significa que en 100 casos se gastarían US$ 3.300.000.

Como la radioterapia cura sólo un 86% de los pacientes según lo descrito en la literatura, habrá 14 fracasos que deberán ser tratados con una laringectomía total, lo que resulta en un gasto de US$ 359.000 adicionales, y si sumamos la radioterapia, la biopsia y el costo de la laringectomía total en los fracasos, el costo total asciende a US$ 3.700.000.

Comparando los gastos, US$ 1.500.000 para los pacientes tratados sólo con la técnica microquirúrgica versus US$ 3.400.000 para los tratados con hemilaringectomía más los fracasos, la última cuesta US$ 1.900.000 más que el tratamiento microquirúrgico ambulatorio. Por su parte, la radioterapia cuesta US$ 3.700.000, más el salvataje con laringectomía total, por lo que es el programa más caro de tratamiento, a pesar de que es el más popular.

Este análisis sólo representa los costos directos. No aparecen los costos ocultos propios de un paciente que está hospitalizado durante 10 días, con los gastos que esto ocasiona a su familia en traslados, visitas, pérdidas laborales, etc. Incluso si son tratados con radioterapia, ésta representa 30 sesiones, es decir, seis semanas de tratamiento cinco días a la semana, y como muchos de estos pacientes son añosos y no son autovalentes, sus hijos o familiares tienen que llevarlos al hospital, lo que es tiempo y dinero perdido. Estos son los costos ocultos, que no están incluidos en este análisis.

Conclusión
La técnica microquirúrgica para resecar los tumores de las cuerdas vocales, ya sea con los instrumentos quirúrgicos convencionales o utilizando el láser, es muy eficaz como procedimiento, tanto oncológicamente como desde el punto de vista de la relación costo/beneficio. Por lo tanto, recomiendo a todos los cirujanos que consideren la posibilidad de incorporarla como procedimiento de elección.

Es importante mencionar que en los cánceres de cabeza y cuello hay un alto grado de segundos primarios, y que algunas personas desarrollan cánceres secundarios en la laringe después de haber curado el primero. Si se usa la radioterapia para curar el primero y se desarrolla otro cáncer, la situación del paciente será más grave y se requerirán procedimientos quirúrgicos más drásticos para tratarlo.

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