Introducción

A continuación se expondrá algunas generalidades sobre trauma grave de pelvis y se sugerirá qué hacer si no se cuenta con todos los recursos. Para ello se revisarán algunos aspectos de anatomía aplicada, lesiones asociadas, manejo y control de daños, para terminar con la presentación de dos casos clínicos.

Generalidades

El trauma grave de pelvis ha presentado un aumento sostenido: en la actualidad da cuenta de 3% a 8% de todas las fracturas. 25% de los pacientes politraumatizados tienen fractura de pelvis; en los pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública la cifra se eleva a 31% y entre los que fallecen, alcanza a 42%. El mecanismo de producción corresponde a episodios de alta energía: choques vehiculares o de motos, atropello de peatones y caídas de altura. Existe una alta incidencia de lesiones asociadas en abdomen, tórax y cráneo (43% a 74% de los pacientes). Este tipo de fractura requiere reposición agresiva de volumen y manejo expedito de las lesiones; la complicación principal es la hemorragia exsanguinante que, en 90% de los casos, se debe a lesión de plexos venosos.

Anatomía aplicada

La pelvis consta de tres huesos: dos coxales y un sacro, que se mantienen unidos y estables gracias a una serie de estructuras ligamentarias cuyo compromiso es de vital importancia en las lesiones de la pelvis. No sólo se debe evaluar el componente óseo en busca de fracturas, sino también la estabilidad de estas estructuras ligamentarias; es fundamental evaluar: la sínfisis pubiana, que puede estar separada; las apófisis transversas de la quinta vértebra lumbar, cuyo arrancamiento es un signo indirecto de inestabilidad; los ligamentos sacrotuberosos, que se ven por posterior entre el sacro y las tuberosidades; y los ligamentos sacroespinosos, que van hacia las espinas ciáticas, buscando en forma dirigida si hay arrancamiento de alguno de ellos (Fig. 1).

Figura 1. Complejo ligamentario posterior de la pelvis

Clasificación de las lesiones de pelvis

La estabilidad de las lesiones pelvianas depende de la indemnidad de las estructuras que conforman el anillo pelviano posterior. De acuerdo con este criterio se clasifican en tres tipos: simples (A), inestables (B) y complejas (C).

Simples, o tipo A: son las más frecuentes, ocurren en 58% de los casos, son estables y generalmente no dejan secuelas. No comprometen el anillo posterior y se deben a avulsión o lesiones marginales (Fig. 2).

Figura 2. Fracturas tipo A, con anillo pelviano estable

Inestables, o tipo B: son menos frecuentes; ocurren en 22% de los casos; su clasificación es clara y las técnicas de fijación están bien definidas. Hay inestabilidad parcial o rotacional del anillo pelviano, causada por apertura de una hemipelvis o por cierre de una hemipelvis contra la otra. Lo importante es que no se compromete la articulación sacroilíaca posterior, aunque puede estar comprometida la anterior y por eso hay inestabilidad rotacional u horizontal (Fig. 3).

Figura 3. Fracturas tipo B, con inestabilidad rotacional parcial del anillo pelviano

Complejas, o tipo C: son más escasas; ocurren en 20% de los casos; su letalidad se debe a las lesiones agregadas, de modo que requieren estabilización de urgencia y tratamiento definitivo en un centro especializado. Son verticalmente inestables, con separación completa de una hemipelvis (Fig. 4).

Figura 4. Fracturas inestables verticalmente, con separación completa de una mitad del anillo

En las fracturas de pelvis, el diagnóstico es clínico y se realiza mediante palpación anteroposterior, lateral y de las crestas ilíacas. Este examen se debe hacer una vez, ya que la manipulación puede desestabilizar a un paciente con hematoma por sangrado de plexos venosos. La radiología se realiza mediante proyecciones anteroposteriores y, como no es posible efectuar tomas laterales por la imposibilidad de movilizar la pelvis, se toman proyecciones Inlet, que permiten ver el anillo (Fig. 5), y proyecciones Outlet, que son en 90° una con respecto a la otra y permiten ver el sacro y sus agujeros (Fig. 6).

Figura 5. Radiología Inlet

Figura 6. Radiología Outlet

Lesiones asociadas

La pelvis contiene estructuras de los sistemas digestivo y genitourinario, músculos, plexos venosos y grandes vasos. Las lesiones asociadas que se puede observar son múltiples: desforramientos, quemaduras, lesiones de periné, etc. Se debe sospechar lesiones uretrales en los pacientes con sangrado uretral o equimosis de la zona genitourinaria; es importante hacer un tacto rectal para ver si la próstata está ascendida. También se pueden ver hernias diafragmáticas, lesiones intrabdominales hepáticas o esplénicas y hematomas preperitoneales y retroperitoneales, debido a lesiones de plexos venosos o de grandes vasos, como los ilíacos; por ello, si un hematoma sigue creciendo se debe efectuar una exploración.

Manejo de la fractura de pelvis

En el manejo inicial, siempre se debe: aplicar el ABCDE del trauma; evaluar la respuesta hemodinámica; tomar decisiones en conjunto con cirujanos, traumatólogos y anestesiólogos, para determinar la secuencia más apropiada de los tratamientos; y tomar las decisiones según la hemodinamia del paciente.

El tratamiento inicial en las fracturas inestables consiste en cerrar la pelvis, lo que permite la compresión de los plexos venosos, que son los causantes de 90% de las hemorragias exsanguinisantes; para conseguir esto se embarrila la pelvis con sábanas. Si no se efectúa esta maniobra, 50% de los pacientes no van a sobrevivir (Fig. 7).

Figura 7. Fracturas inestables de pelvis: embarrilado del paciente

La cirugía de control de daños (DCO, Damage Control Orthopaedics) es un nuevo concepto en Traumatología; se aplica a pacientes en estado crítico y consiste en efectuar una cirugía mínima, con el objetivo de evitar un “segundo golpe” (second hit). El procedimiento se aplica en fracturas de pelvis inestables, fracturas de fémur de alta energía y en pacientes politraumatizados que presentan compromiso de más de un sistema.

El trauma desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Si la lesión inicial es intensa aumenta la probabilidad de que se desarrolle un SIRS grave y una disfunción multiorgánica (MOD) precoz, en el primer a segundo día. En los días siguientes al evento se produce un período de inmunosupresión, en que el paciente es más susceptible a infecciones y está expuesto a desarrollar una MOD tardía. La cirugía de control de daños reduce la magnitud de la lesión inicial que desencadena todo este proceso (Fig. 8).

Figura 8. Fisiopatología de la disfunción multiorgánica postraumática

La cirugía de control de daños está indicada en pacientes cuya fractura compromete la estabilidad del anillo pelviano y tiene inestabilidad hemodinámica asociada; consiste en efectuar cirugía mínima con fijación externa y control de la hemorragia, que se puede hacer en forma indirecta, mediante la fijación externa, o directa, mediante tratamiento quirúrgico compresivo, packing o eliminando la causa de la hemorragia.

Las fracturas expuestas de pelvis son poco frecuentes, corresponden a 5% de las fracturas pélvicas, pero tienen alta mortalidad, hasta 50%. Frente a una fractura de este tipo se debe realizar laparotomía urgente, colostomía y fijación pélvica, aunque no está claro si estos procedimientos se deben hacer en forma simultánea. Se debe cubrir las heridas con apósitos estériles, taponando cuando sea necesario y continuar el manejo según las lesiones asociadas. Se debe cerrar la pelvis con lo que se cuente y dejar el espacio a los cirujanos para la cirugía de urgencia.

Caso clínico 1

Paciente de sexo masculino, de 61 años de edad. Ingresó bajo efecto del alcohol, politraumatizado, con contusión torácica complicada, luxación posterior de cadera derecha y fractura de pelvis inestable. Entre los exámenes de inicio destacó: escáner cerebral normal; radiografía de tórax inicial con hernia diafragmática traumática; radiografía de pelvis con apertura de la sínfisis pubiana, articulaciones sacroilíacas asimétricas y fractura de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar, es decir pelvis inestable. No se logró tomar mejores radiografías debido al embarrilamiento del paciente con una sábana, lo que también limitó el manejo quirúrgico.

En este paciente, primero se resolvió la luxación de cadera; en un segundo tiempo se efectuó laparotomía, esplenectomía por ruptura del bazo, frenorrafia de la hernia diafragmática, pleurostomía izquierda e irrigación con suero caliente, porque el paciente estaba hipotérmico. Se fijó la pelvis con placas y después se efectuó la laparorrafia. El paciente evolucionó en forma tórpida, pero se dio de alta en buenas condiciones generales.

Caso clínico 2

Paciente de sexo masculino, 30 años, que fue atropellado por un vehículo en una autopista. En el examen presentaba ligero olor a alcohol, hemodinamia estable y Glasgow 10, que fue en ascenso respecto al ingreso y llegó a 13. Los diagnósticos de ingreso fueron: fractura expuesta de pelvis, contusión abdominal probablemente complicada y hematoma perineal. Las radiografías iniciales mostraron una discreta separación de la sínfisis pubiana y de las articulaciones sacroilíacas, y fractura del ala ilíaca. La uretrocistografía retrógrada fue normal, pero el paciente presentó hipotensión que fue aumentando a pesar del aporte agresivo de volumen, por lo que se consideró como primera prioridad efectuar la fijación de la pelvis, lo que no se pudo hacer externamente debido a la fractura del ala ilíaca; por lo tanto, se realizó una laparotomía, por ser una fractura expuesta, se cerró la pelvis con una pinza especial, se revisó el abdomen y después se efectuó la fijación interna de la pelvis con una placa. El paciente evolucionó con reacción inflamatoria grave, sepsis e insuficiencia multiorgánica, por lo que finalmente falleció.

En conclusión, el trauma grave de pelvis continúa siendo una entidad compleja, de alta mortalidad, aún en las mejores manos. Su manejo requiere un alto grado de afiatamiento dentro del equipo, sobre todo si no se cuenta con todos los recursos.