Resumen

Aclaración
La conferencia que se publica a continuación fue dictada en el marco del Congreso de Neurocirujanos de Chile en 2002. Esta actividad constituye una reunión científica de carácter académico. Los contenidos de la siguiente presentación, dictada por el Dr. David Reardon, no deben ser entendidos como pautas o normas específicas de manejo de pacientes o de orientación para la práctica clínica. Ni el orador, Dr. David Reardon, ni Duke University Health System o el laboratorio fabricante de la droga mencionada en la conferencia, pretenden promover indicaciones de Temodal no aprobadas por las autoridades de salud pública.

Introducción

Se describe estrategias suplementarias dirigidas a mejorar el resultado del tratamiento de pacientes con glioma maligno, entre ellas la combinación de Temodal con agentes destinados a atacar las características biológicas de estos tumores, como Marimastat, PTK 787 e inhibidores del receptor del factor de crecimiento epitelial. Se analiza los mecanismos de resistencia tumoral a Temodal y los posibles medios para superarlos, y se describe los resultados del uso de Temodal en gliomas de bajo grado y en linfoma primario del sistema nervioso central.

A continuación se hará una descripción de otras estrategias basadas en el uso de Temodal y dirigidas a mejorar el resultado (outcome) del tratamiento de pacientes con glioma maligno.

Temodal y agentes biológicos

La primera estrategia consiste en combinar Temodal con agentes destinados a atacar las características biológicas de estos tumores. Existen varios trabajos sobre la asociación de Temodal con agentes biológicos y en un estudio, en el que se utilizó Temodal como monoterapia, 21% del grupo estudiado tuvo un período de seis meses libre de progresión tumoral.

Los estudios posteriores que se han publicado hasta el momento se refieren al uso de Temodal más interferón y ácido retinoico, esquema que ha demostrado que es mejor en cuanto al período de sobrevida libre de progresión, comparado con el uso exclusivo de Temodal (uno de ellos no se ha publicado aún y sólo está disponible en forma de abstract).

Temodal y Marimastat
Graves publicó, en Journal of Clinical Oncology, un estudio con Marimastat, que es un inhibidor de las metaloproteinasas de la matriz, las que forman parte de una familia de enzimas que cumple un papel crítico en la degradación de la matriz extracelular, proceso necesario para permitir la invasión y metástasis de las células tumorales. Las metaloproteinasas 2 y 9 son particularmente importantes en el glioma maligno, en el cual su expresión está aumentada y se correlaciona con la progresión tumoral.

La combinación de Temodal con Marimastat se basa en la teoría de que las células cancerígenas pueden invadir o dividirse, pero no las dos cosas. Si se bloquea la capacidad de invasión de un tumor con un fármaco como Marimastat, más células tumorales entran en la fase de división y el efecto citotóxico del Temodal se acentúa.

El plan de tratamiento consistió en administrar Temodal, en un esquema de dosis convencional, y Marimastat, diariamente, en los 20 últimos días de cada ciclo de 28. Se registraron 44 pacientes con edad media de poco más de 50 años, la mayoría de sexo masculino. Todos habían presentado progresión tumoral posterior a radioterapia y la mayoría había progresado con quimioterapia previa.

El resultado fue favorable, ya que la ausencia de progresión aumentó significativamente en comparación con el uso exclusivo de Temodal; pero hubo toxicidad significativa con esta combinación, por falta de especificidad del inhibidor de la metaloproteinasa (Marimastat). Casi la mitad de los pacientes presentaron artropatía y en 11% hubo que suspender el estudio por presentar toxicidad grave (1).

Temodal y PTK 787

Otro estudio acerca de Temodal y otro agente biológico se está llevando a cabo en colaboración con colegas del Centro M.D. Anderson y de Londres, apoyados por Schering-Plough y Novartis. El estudio consiste en combinar Temodal con PTK 787, inhibidor competitivo de la tirosinakinasa a nivel del sitio de unión del ATP con el receptor VEGF (vascular endothelial growth factor), donde muestra actividad en rangos submicromolares. También inhibe otras kinasas de clase III, como PDGFR-beta tirosina kinasa, c-Kit y c-Fms, pero en altas concentraciones.

El VEGF representa un objetivo atrayente en el glioma maligno por varias razones. En primer lugar, se ha demostrado que es un factor crítico en la mediación de la neovascularización asociada con el glioma maligno. Por otra parte, se ha visto que factores de crecimiento que están anormalmente expresados en gliomas malignos, como EGFR, PDGF y FGF, pueden aumentar la expresión de VEGF en un lazo de tipo autocrino. Por último, se ha demostrado, en modelos animales, que la inhibición de VEGF en los gliomas malignos disminuye no sólo la angiogénesis sino también su tumorigenicidad.

El objetivo de nuestro estudio en Fase I fue determinar la dosis máxima tolerada y la dosis tóxica de PTK 787, en combinación con Temodal, en pacientes con glioma maligno recidivante, concretamente GBM. También se quiso evaluar la farmacocinética y toda actividad antitumoral del régimen; este último aspecto será el objetivo fundamental de la Fase II del estudio.

Este estudio abarca a pacientes con confirmación histológica de gliosarcoma o GBM, adultos, con enfermedad susceptible de medición y performance adecuada. Se excluyó a los pacientes que habían recibido Temodal anteriormente, los portadores de hepatopatías y los que recibían terapia anticoagulante con warfarina.

El estudio en Fase I corresponde al clásico tres más tres, con aumento progresivo de dosis en tres a seis pacientes, con un esquema de dosificación de PTK 787 en cohortes sucesivas de pacientes. Todos los pacientes reciben la misma dosis de Temodal, pero la dosis de PTK 787 aumenta en forma progresiva. La dosis máxima tolerada se define convencionalmente cuando menos de uno de cada seis pacientes muestra toxicidad, con criterios preestablecidos de dosificación máxima.

Se administra Temodal diariamente por cinco días consecutivos y se repite a los 28 días. El PTK 787 se administra una vez al día, sin interrupción, oral. Los pacientes se controlan una vez al mes y se les realiza una resonancia nuclear magnética cada dos meses. Hasta el momento, se ha logrado una curva de los dos primeros niveles de dosis y no se ha detectado toxicidad, lo mismo que con los dos niveles siguientes, que ya están casi completos. Según los resultados preliminares de las dos primeras cohortes de pacientes, con dosis de 500 y 1000 mg, ninguno ha obtenido una respuesta, aunque la mitad de los pacientes en cada grupo han podido estabilizar la enfermedad por un tiempo razonable.

En conclusión, el estudio de Temodal con PTK 787 aún está en curso. Por ahora sería un esquema bien tolerado que permite una alentadora estabilización de la enfermedad. Una vez definidos los niveles de toxicidad con este estudio, continuaremos con la Fase II.

Además de éste, pronto realizaremos otros estudios con la combinación de Temodal con agentes que atacan características biológicas de estos tumores, como inhibidores del receptor del factor de crecimiento epitelial. Con la colaboración de AstraZeneca estudiaremos Iressa (ZD1839), inhibidor selectivo de EGFR-TK, asociado con Temodal, y el laboratorio Novartis auspiciará el estudio con un inhibidor combinado de VEGF y EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). Ya se han realizado estudios con OSI -774, que es un inhibidor del EGFR tirosin-kinasa, con actividad prometedora. Avanzaremos también con este agente más Temdal.

Otros agentes interesantes son los que inhiben la cadena PI3 Kinasa de los gliomas malignos, llamados inhibidores m-TOR. Pronto se estudiará la combinación de Rapamicina y Temodal y, luego, habrá estudios análogos de Rapamicina más Temodal.

Temodal y resistencia tumoral

Se sabe que algunos tumores responden a Temodal y otros no y que algunos gliomas malignos pierden su sensibilidad frente a este medicamento. Se conocen hasta el momento dos mecanismos de resistencia contra Temodal y otros alquilantes: el aumento de la enzima AGT (O(6)-alkyl guanine DNA alkyltransferase) y la deficiencia de la proteína reparadora del descalce (mismatch) del ADN. Hay otros mecanismos de resistencia a quimioterapia que aún no están definidos.

El Temodal se convierte en su metabolito activo, monometil triazenoimidazol carboxamida (MTIC), y metila al ADN. Si la célula tumoral está deficiente en la proteína reparadora del descalce, el intento normal de complementar este descalce no ocurrirá y las células tumorales podrán replicar su ADN en forma normal. En otras palabras, cuando faltan estas proteínas, las células tumorales no reconocen este descalce (mismatch) y pueden replicar el ADN. Si hay un aumento de AGT, estas enzimas simplemente retiran el grupo metilo del DNA, éste regresa a su estado normal, luego se replica y continúa su crecimiento celular.

La AGT es una enzima reparadora que retira los grupos metilo del ADN alquilado. Se inactiva irreversiblemente después de la desmetilación, así que la única manera de que una célula la reemplace es presintetizarla. Reparación significa que un complejo de proteínas puede reconocer un descalce del ADN, eliminar el área dañada y reemplazarla por un par con calce normal.

Para determinar si la AGT tumoral y el estado de MMR (mismatch repair) informan sobre la posibilidad de resistencia en pacientes con glioma maligno de reciente diagnóstico, se estudió a pacientes operados con este diagnóstico, que recibieron Temodal en cuatro ciclos y luego radiación.

Al comparar la respuesta a Temodal con los resultados de AGT y el análisis del estado de descalce (mismatch), comprobamos que los pacientes que tenían sospecha de ser sensibles al Temodal, según los resultados del estudio del tumor resecado en el laboratorio, constituían los dos tercios de los pacientes que respondieron al tratamiento. En cambio, los pacientes en los que se predijo una probable resistencia a Temodal por tener altos niveles de AGT o bajo nivel de reparación de descalce (mismatch), formaron la mayoría de los que no respondieron.

Para aclarar si Temodal solo agota el contenido de AGT, Spiro y sus colaboradores de la clínica de Cleveland tomaron a pacientes con distintos tumores viscerales y determinaron el nivel de AGT tumoral antes y después de administrar Temodal por cinco días consecutivos, en esquemas de una y dos veces al día, con aumento progresivo de las dosis. Ninguno de los pacientes tuvo 100% de agotamiento de AGT con Temodal y, aunque el rango varió entre 0% y 99%, la media fue de sólo 59% (2).

De esta manera se puede predecir cómo responderá la AGT a Temodal según el estado tumoral, pero hay que tener presente que aquélla no será vencida sólo con éste.

O6-Benzilguanina (O6-BG)
No hay una manera conocida de superar estos mecanismos de resistencia en los pacientes que tienen deficiencia de la incapacidad de reparar del tumor; ellos deberán recibir un tratamiento de alternativa. En cambio, para pacientes que tienen niveles de AGT elevados sí se ha descrito un tratamiento eficaz: la O6-BG, inhibidor competitivo irreversible de la AGT, que interactúa con esta enzima y la inactiva, pero no afecta por sí sola el tumor, independientemente de la cantidad.

Cuando se combina O6-BG con BCNU (1,3 Bis[2-chloroethyl]-1-nitrosourea) para tratar ratones de laboratorio con glioma maligno de xenoinjerto, que tienen altos niveles de AGT, se observa que ni BCNU ni O6-BG tienen efecto, pero que, combinados, producen un retraso significativo del crecimiento tumoral y una regresión significativa de los tumores establecidos.

Para determinar la dosis de O6-BG necesaria para agotar el AGT tumoral, en pacientes con glioma maligno, se tomó a pacientes con glioma maligno de diagnóstico reciente y se les administró una dosis de O6-BG dieciocho horas antes de someterlos a resección del tumor y a mediciones del nivel de AGT. Hubo nueve pacientes control sin O6-BG, cuyos niveles de AGT estaban significativamente altos, lo que no causó extrañeza.

De los pacientes que recibieron O6-BG en dosis de 40 mg/m2, ninguno tuvo un agotamiento completo de AGT; lo mismo ocurrió con los que recibieron 60 mg/m2, pero, en el grupo con 80 mg/m2, la mitad de los pacientes tuvieron agotamiento completo de los niveles de AGT tumoral; con 100 mg/m2, todos los tumores tuvieron 100% de agotamiento.

Luego iniciamos la Fase I, en que combinamos O6-BG con BCNU en pacientes con glioma maligno recidivante, confirmado por histología, que no habían respondido a quimioterapia. Todos recibieron 100 mg/m2 de O6-BG y luego BCNU, el que se aumentó en forma progresiva. Se reevaluó a los pacientes cada seis semanas y se les repitió el ciclo de tratamiento mientras respondían, con el objeto de determinar la dosis máxima tolerada de BCNU; ésta resultó de 40 mg/m2, cuando se combina con O6-BG. Este agente es muy tóxico y produjo mucha mielosupresión y toxicidad pulmonar (3).

Después continuamos con la Fase II, para determinar la eficacia de este esquema. En esta fase, los pacientes recibieron O6-BG seguido por 40 mg/m2 de BCNU, pero hubo que detener el estudio en forma prematura, porque ninguno respondió, casi todos presentaron progresión tumoral y algunos mantuvieron la enfermedad estable. Se concluyó que la dosis de BCNU que se podía administrar sin riesgo de toxicidad no era suficiente para eliminar el tumor (4).

El estudio continuó con la evaluación de Temodal combinado con O6-BG, aunque se comprobó que el esquema con BCNU no daba resultado, debido a que Temodal tiene un perfil de toxicidad más bajo. Por lo tanto, esta fase que recién se está terminando, es para pacientes con gliomas malignos recurrentes, histológicamente comprobados, que no respondieron a Temodal y que recibieron tratamiento con O6-BG, una dosis única de Temodal y luego una infusión de 48 horas de O6-BG.

La dosis única se aumentó en cohortes sucesivas de pacientes. Con dosis bajas no hubo problemas, pero, al llegar a 500 mg/m2 , apareció una toxicidad hematológica importante. Ahora estamos analizando la curva y hemos observado algún grado de respuesta en pacientes tratados con las dosis más bajas, como en el caso de un hombre de 34 años, con GBM recidivante, tratado con radioterapia y luego quimioterapia con CCMU, que recibió dos ciclos de Temodal y presentó progresión. Lo tratamos con protocolo de O6-BG más Temodal; ya recibió 12 ciclos, terminó la quimioterapia este año y se encuentra estable y bien.

La combinación de Temodal con otros agentes para superar la resistencia, como CPT-11 y O6-BG, se inició cuando se publicó la observación del grupo japonés en el sentido de que, cuando el ADN se metila, se estabiliza el complejo enzimático de topoisomerasa del ADN, y que este complejo estabilizado es más sensible a los inhibidores de toposiomerasa, como el Irinotecan. Por tanto, si se puede agotar AGT, se puede aumentar la metilación del ADN, con lo que queda más estable y, en consecuencia, más sensible a Irinotecan.

En el laboratorio se han obtenido resultados muy interesantes hasta el momento, en células de una línea, en las que se utilizó Temodal solo, comparado con controles. Se observó algún atraso en el crecimiento tumoral, igual que con CPT-11; O6-BG no hizo nada, el tumor creció igual que en los controles. La combinación de Temodal con O6-BG mejoró algo el resultado, en comparación con Temodal solo, pero cuando se combinó CPT-11 con O6-BG, no hubo diferencia.

Temodal combinado con CPT-11 produjo una mejoría, como era de esperar, y cuando se combinó Temodal con O6-BG más CPT-11, los tumores sobrevivieron 150 días después de inocularlos y los tumores establecidos regresaron. Este tratamiento sería prometedor a nivel preclínico, y estamos procurando llevarlo al área clínica.

En conclusión, la información entregada demuestra que Temodal es el agente citotóxico más eficaz y tolerado para los pacientes con glioma maligno de diagnóstico reciente y recidivante, pues entrega buena calidad de vida y tiene poca toxicidad. Seguimos trabajando para demostrar que Temodal combinado con otro agente, sea éste otro citotóxico, un agente biológico o un agente dirigido a superar la resistencia al medicamento, es más eficaz todavía, para lo cual se necesita estudios clínicos y preclínicos.

Aunque nos falta mucho, la experiencia con la leucemia linfoblástica aguda de los niños debe servir como fuente de inspiración. En 1960, todos los niños con esta patología fallecían, pero con los años hemos logrado curación en 80% de los niños. De la misma manera, esperamos elevar la curva de sobrevida a futuro en el glioma maligno.

Temodal y gliomas de bajo grado

El glioma de bajo grado no es tan común como el glioma maligno, pero se ven algunos casos y, lamentablemente, en su mayoría se transforman en una variedad maligna. La sobrevida a 10 años es sólo de 30%, de modo que el pronóstico es desfavorable para los pacientes con estos tumores.

El tratamiento estándar para estos pacientes, aparte de la cirugía, es la radioterapia externa con beam, que generalmente se utiliza en tumores progresivos y recurrentes. Se ha confirmado que la radioterapia prolonga la sobrevida y el tiempo de malignización, pero provoca muchas secuelas que sería ideal evitar: deterioro intelectual, disfunción endocrina, atrofia cortical, necrosis radioinducida y vasculopatía.

Los resultados de la Fase II del estudio con Temodal, en el tratamiento de pacientes con glioma de bajo grado progresivo, ya están aceptados para su publicación en Journal of Clinical Oncology. El estudio se hizo en pacientes que recibieron una dosis diaria de 200 mg/m2 por cinco días, cada 28 días, hasta cumplir 12 ciclos de tratamiento. Los pacientes entraban en el estudio si tenían diagnostico histopatológico de glioma de bajo grado, progresivo o recidivante. El criterio de enfermedad progresiva era criterio radiográfico o clínico, pero las convulsiones progresivas no se consideraron como criterio. La respuesta se analizó según criterios radiográficos básicos.

Se inscribió a 46 pacientes en el estudio, con las características siguientes: la mayoría de ellos tenían astrocitoma o una variante, y hubo un número considerable de oligodendrogliomas. La mitad de los pacientes tenían biopsia y tumor no operable; 41% tuvieron una resección subtotal y sólo 11% tuvieron una resección total; 15% de los pacientes fueron sometidos a radioterapia previa y 22%, a quimioterapia previa. Una observación que causó extrañeza: en 70% de los casos, el tumor aumentó a nivel basal pretratamiento, según resonancia nuclear magnética.

La toxicidad que se comprobó en este estudio, como en los otros con Temodal, fue baja y aceptable. Sólo tres pacientes presentaron trombocitopenia de grado tres; tres pacientes tuvieron neutropenia de grado tres y no hubo otras toxicidades de grado tres o cuatro. Un paciente falleció a causa de una sepsis, pero se debió a que no buscó asistencia médica a pesar de haber presentado fiebre.

El objeto de este estudio fue evaluar la respuesta radiográfica y la información es preliminar todavía, en relación con la duración de esta respuesta. Observamos que en 24% de los pacientes hubo respuesta completa a Temodal; en 37%, una respuesta parcial; en 35%, enfermedad estable con el esquema; y sólo un paciente tuvo progresión. La curva de Kaplan-Meier muestra ausencia de progresión hasta el momento y la sobrevida media es de 22 meses, aunque la información está incompleta.

Temodal y linfoma primario del sistema nervioso central

El linfoma del sistema nervioso central (SNC) representa alrededor de 1% de todas las neoplasias intracraneales. Con frecuencia está asociado con inmunodeficiencia, aunque se ha visto un aumento en pacientes que no tienen este problema. Las terapias estándares en linfoma primario del SNC son la radiación y metrotrexato en dosis alta, que tiene buena respuesta inicial, pero ésta no se prolonga en el tiempo: la sobrevida media es de alrededor de un año y la sobrevida a cinco años es muy baja.

Para evaluar el efecto de Temodal en linfomas primarios del SNC, estamos utilizando una dosis estándar y estratificamos a los pacientes según diagnóstico reciente o con recidiva. Los criterios de inclusión son diagnóstico histológico de la enfermedad, enfermedad susceptible de medición, performance adecuada en el caso de los adultos y función medular, renal y hepática adecuada con una dosis corticoidal estable. Se excluyen los pacientes que han tenido más de un esquema quimioterapéutico, que necesitan quimioterapia emergente o que son inmunodeficientes. La respuesta se evalúa según criterios radiográficos estándares y citología del líquido cefalorraquídeo.

Hasta el momento, sólo se ha registrado a siete pacientes y hemos visto muy poco o nada de toxicidad. La respuesta aún es limitada, pero ha habido algunas respuestas impresionantes, como el caso de un hombre de 67 años, con linfoma de diagnóstico reciente, que tuvo una respuesta completa y está sin terapia en los últimos cinco meses.

Otro caso corresponde a una paciente cuya enfermedad era recurrente, que inicialmente tuvo muy buena respuesta a dosis altas de metrotrexato, pero que luego presentó insuficiencia renal aguda y encefalopatía secundaria al tratamiento. Cuando se suspendió el tratamiento, volvió a presentar la enfermedad, con múltiples focos en ambos hemisferios. Se le indicó Temodal y recibió 14 ciclos, con respuesta parcial al sexto ciclo y respuesta total al duodécimo. Está sin tratamiento desde abril de 2002.

Conclusiones

En el caso de los pacientes oncológicos, en especial los neuro-oncológicos, se debe buscar tratamientos amplios y equilibrar la actividad del agente con la calidad de vida del paciente mientras lo recibe.

Temodal es la droga más apropiada para alcanzar este equilibrio en los pacientes con glioma maligno, glioma de bajo grado y linfoma primario del SNC.

Publicaciones recientes demuestran que se obtienen buenos resultados cuando se combina con radioterapia en metástasis cerebrales.

También hemos usado Temodal en pacientes con recidiva de ependimoma y meningioma recidivante. El número es escaso todavía para hacer una comunicación, pero ha habido buena respuesta en todos ellos.

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