Resumen

El Ca gástrico es una patología frecuente y, si bien ha habido cierto descenso en la mortalidad, la cifra sigue siendo demasiado alta, hasta de 20,1 muertes por 100.000 habitantes en 1999. Los síntomas hacen que los pacientes consulten tarde y reciban el diagnóstico en etapa avanzada y, además, el único tratamiento más eficaz disponible es la cirugía, al menos hasta mayo de este año. El problema es que en la mayoría de los casos los pacientes se presentan en estados avanzados y fallecen, incluso después de la cirugía. Datos obtenidos en un gran número de pacientes y publicados en el N Eng J Med hace cinco años, aunque en 1999 siguen siendo similares, muestran que en el Ca avanzado, particularmente si hay compromiso de ganglios o de serosa, las expectativas de vida a cinco años son bajas. Por tanto, debemos hacer algo más, pues lo que se ofrece actualmente no es suficiente.

En nuestro medio, donde hay cirugía de larga tradición y de buena calidad, con normas bastante aceptadas y difundidas, los resultados no son mucho mejores, ya que sólo 30% de los pacientes con serosa positiva están vivos y 70% de los pacientes con ganglios comprometidos se mueren. Incluso en un hospital con buena cirugía y cirujanos bien adiestrados, más de 80% de los pacientes mueren después de cirugía por Ca gástrico; es decir, el problema es serio.

Por otra parte, si se hace más cirugía no mejoran los resultados, como lo demostró el estudio del British Medical Council con D1 versus D2, en que la cirugía fue igual en ambos grupos y hubo más morbilidad en el grupo con D2, a pesar de que la cirugía se hizo de acuerdo a la definición de la Sociedad Japonesa de Cirugía (Br J Cancer 1999 Mar;79(9-10):1522-30).

El estudio holandés, que también fue publicado hace poco, con un número mayor de pacientes, con cirugía también rigurosa y controlada por un japonés, muestra una sobrevida igual. Lo interesante es que las complicaciones sí fueron mayores con más cirugía y la mortalidad también fue mayor (N Engl J Med 1999 Mar 25;340(12):908-14). Eso demuestra que la solución no está en hacer más cirugía, porque no necesariamente se logra mejorar los resultados.

El problema principal es que los pacientes con Ca gástrico consultan tarde, se diagnostican avanzados y en su mayoría fallecen. En un alto porcentaje recaen localmente, en particular aquellos con ganglios positivos, incluso después de cirugía de intención curativa; el lugar de la recaída es básicamente el lecho operatorio. También hay recaída en el abdomen, si se excluye la zona del lecho tumoral. Los pacientes de estudios tanto de seguimiento como de autopsia, en un porcentaje importante, recaen dentro del abdomen y fuera del lecho operatorio; es decir, el problema está en la cavidad abdominal, en general. Las recaídas fuera del abdomen son escasas, tal vez porque no se alcanzan a expresar las metástasis a distancia. Lo concreto es que la recaída, en la mayoría de las veces, es intraabdominal, por tanto es necesario buscar una medida terapéutica que actúe a ese nivel.

La quimioterapia (QT) no ha ofrecido nada, al igual que la radioterapia (RT) sola. Las dosis de radiación que se deberían usar exceden las dosis de tolerancia de los órganos normales, por tanto no es una opción razonable. Después de la operación, en los casos en que queda sospecha de enfermedad subclínica regional, por ejemplo en el Ca gástrico, cuando hay compromiso de serosa o ganglios, la enfermedad microscópica subclínica remanente se controla con alrededor de 4.500 a 5.000 cGy. La pregunta es si es posible aplicar esa dosis en el abdomen. En la zona del lecho gástrico, del lecho tumoral, sí es posible, ya que estas dosis se asocian a porcentajes razonablemente bajos de complicaciones; sin embargo, en el abdomen no se puede usar tanta radiación, lo que es un problema, ya que la distribución de las células residuales sigue una curva lineal entre cero y la dosis necesaria para controlar la enfermedad subclínica.

Para mejorar el efecto de la RT se usan drogas como el 5-fluoruracilo (5FU), ampliamente utilizado en tumores digestivos, que actúa como potenciador de la RT y que además tiene acción sobre tumores digestivos. Es decir, ayuda a potenciar la baja dosis de radiación que es posible utilizar, tiene toxicidad conocida y, además, actúa en tumores digestivos. Los datos de laboratorio sugieren que se debe administrar, ojalá en infusión continua o de la manera más parecida posible. Mientras más largo es el tiempo de administración, mejor es la acción y mejor es el control tumoral.

Por tanto, hay bases teóricas razonables para decir que tenemos una población grande con alta prevalencia de Ca, en la que el mejor tratamiento disponible falla en una situación claramente identificada: en aquellos casos con resección macroscópicamente completa, con serosa y ganglios. A ellos se les puede tratar con una dosis de radiación que teóricamente no debiera producir mayores problemas, potenciada con la adición de una droga de toxicidad conocida, aunque las zonas mayores pueden recibir una dosis mayor de radiación.

Selección de los pacientes
Los pacientes que reciben este tratamiento son los que tienen ganglios o serosa positivos, porque no más de 1 de cada 3 pacientes operados va a estar vivo cinco años después, de modo que es más probable que se beneficien con una terapia más. Con respecto a lo que se debe tratar, es todo el abdomen.

Hace 10 años comenzamos a seleccionar pacientes con serosa o ganglios positivos, para un tratamiento adyuvante consistente en una irradiación abdominal de 2.100 cGy en cuatro y media semanas a todo el abdomen, seguida de una sobreimpresión al lecho operatorio. Actualmente se hace todo al mismo tiempo, con lo cual se concluye más rápido y se espera que los resultados sean mejores. Esto se acompañó de 5FU. Los resultados muestran que más de la mitad de los pacientes están vivos y bien. El promedio de ganglios resecados fue sobre 21 ganglios y el promedio de ganglios positivos estuvo sobre 7 ganglios, es decir, el promedio de la población tratada fue N2. En estos pacientes, que en promedio eran N2, con una disección radical bastante agresiva y estándar en nuestro medio, se logró una sobrevida que es 20% mejor que las mejores series quirúrgicas; a tres años, la sobrevida actual es de alrededor de 60%.

Con esta evidencia, se intentó comparar lo mejor que había en aquella época, que era la cirugía, con el tratamiento experimental, RT + QT en abdomen total. El problema fue que la mayoría de los cirujanos, por lo menos en Chile, son médicos, y los médicos tienen las ideas claras y firmes, y nunca han permitido que los hechos les cambien las ideas, así que comenzó una larga discusión. Mientras ésta se desarrollaba, en los Estados Unidos realizaron un estudio muy interesante que fue presentado el 22 de mayo en New Orleans. En este estudio se incluyeron 600 pacientes, con una mediana de seguimiento un tanto corta, pero fuerte, en los cuales se comparó cirugía versus RT + QT, y se encontró que aquélla mejoraba la sobrevida global en 10%. Este estudio ha sido muy criticado, en particular por grupos quirúrgicos, argumentando que esta cirugía no es buena. Pero en ese caso, habría que explicar por qué 30% de sobrevida con cirugía “mala” se considera peor que 30% de sobrevida con cirugía “buena”.

Con este dato, QT + RT pasó a ser el estándar para la atención de pacientes con Ca gástrico localmente avanzado; hemos abierto un nuevo estudio al que estamos invitando nuevamente a todos los cirujanos, en el cual ya se están ingresando pacientes a las dos ramas de investigación. Una rama es la que actualmente se considera estándar, que es RT + QT con campos localizados para los pacientes con serosa y/o ganglios positivos, y la otra es la rama experimental: abdomen total más sobreimpresión con quimioterapia. Esperamos que ingresen muchos pacientes para poder encontrar una respuesta, porque me parece hasta casi poco ético que nosotros, que somos el país con más cáncer gástrico, debamos esperar que desde el extranjero nos indiquen cómo tratarlo, y no a la inversa. Sería interesante poder realizar este estudio, que nos permitiría, probablemente, curar a un mayor número de personas y además, aprender bastante.

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