Introducción

La administración de sevoflurano se ve estrechamente relacionada con la agitación del despertar en los niños. Esta respuesta es muy frecuente en la anestesia pediátrica, con una incidencia que oscila entre 22% y 80%, según la serie que se revise. La incidencia disminuye con el uso perioperatorio de drogas sedantes; se ha demostrado la eficacia del uso de fentanyl y algunos trabajos demuestran una respuesta similar con midazolam y clonidina; de esta manera, disminuyen los episodios de agitación.

Objetivo

La dexmedetomidina es un agonista alfa 2 selectivo, con propiedades sedantes y analgésicas. Si bien la experiencia en niños es limitada y presenta problemas hemodinámicos potenciales, como bradicardia e hipotensión, se quiso evaluar el papel de esta droga en la prevención de la agitación postoperatoria en niños, atribuible, específicamente, al uso de sevoflurano.

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego, el cual abarcó a 90 niños, cuyas edades oscilaban entre uno y diez años, ASA I, sometidos a cirugía de superficie abdominal baja y genital. Se realizó inducción y mantención con sevoflurano y protóxido al 50% en oxígeno. Todos los niños fueron ventilados en forma espontánea a través de máscara laríngea. Todos recibieron anestesia caudal previa a la cirugía, con el fin de eliminar el dolor como causa de agitación. Se excluyeron todos los pacientes que durante el intraoperatorio demostraron, por clínica, un bloqueo fallido.

Se asignaron tres grupos de tratamiento, con 30 niños cada uno: grupo 1 placebo, recibió solución fisiológica; el grupo 2 recibió dexmedetomidina 0,15 microgramos/kilo; y los niños del grupo 3 recibieron dexmedetomidina 0,3 microgramos/kilo. La droga se administró en bolo, en 10 ml de solución fisiológica, que pasó en 10 minutos, de manera inmediata, post inducción.

El estudio comprendió el tiempo intraoperatorio y la estadía en la sala o unidad de recuperación anestésica (URA). El registro intraoperatorio de variables hemodinámicas y ventilatorias se realizó cada cinco minutos; se midió tiempo anestésico, tiempo quirúrgico, despertar y ocurrencia de agitación en pabellón en cuanto se despertara el niño. En la sala de recuperación se evaluó dolor, agitación y criterios de recuperación para dar el alta. Se usó Aldrete modificado para evaluar la recuperación y escala de agitación de Aono. Este autor, en 1997, publicó el primer trabajo en que se describió la agitación con claridad,
y usó una escala de cuatro grados: grado 1: niño calmado y callado; grado 2: niño inquieto, llorando, pero consolable; grado 3: niño inquieto, llorando, inconsolable; y grado 4: excitado y combativo. Se consideran agitación, los grados 3 y 4. Para el alta de la sala de recuperación se consideró que el niño estuviera sin dolor, sin agitación y con un Aldrete mayor de 10.

Para el análisis estadístico se usó ANOVA, ji cuadrado, corrección de Bonferroni, y se fijó un nivel de significación alfa de 0,05.

Resultados

En cuanto a los datos demográficos, los grupos fueron similares, con una edad promedio cercana a los cuatro años; con respecto al sexo, primaron los hombres, ya que la patología más frecuente era fimosis; el peso osciló entre 19 y 20 kilos, la talla fue similar en los tres grupos y no hubo diferencias de ningún tipo.

Datos intra y postoperatorios
La duración anestésica fue similar entre los grupos, lo mismo que la duración de la cirugía; en los tiempos de despertar, no hubo diferencias entre los grupos, aunque, en el grupo 3, que recibió la dosis mayor, hubo un despertar prolongado, pero sin significación estadística. El tiempo para lograr un Aldrete mayor de 10 en recuperación, que era requisito para dar el alta, fue similar entre los grupos, sin diferencias entre ellos y la estadía total en recuperación fue también similar. En el intraoperatorio hubo una caída de la frecuencia cardíaca en los grupos 2 y 3, pero la diferencia no fue significativa. La presión arterial fue igual en todos los grupos. La frecuencia respiratoria no se alteró y el CO2 espirado fue equivalente en todos los grupos.

La agitación se presentó en 37% de los niños en el grupo control, cifra similar a las comunicadas en la literatura; y en los grupos que recibieron 0,15 y 0,3 microgramos/kilo de dexmedetomidina, la agitación disminuyó de modo considerable, con 17% y 10% respectivamente. Hubo diferencias significativas entre los grupos y en el análisis pareado, pero después de la corrección de Bonferroni, sólo se demostró diferencia entre el grupo 3 y el grupo 1 (dexmedetomidina 0,3 microgramos/kilo versus grupo placebo).

Conclusiones

La administración de dexmedetomidina en dosis de 0,3 microgramos/kilo, usada en bolo post inducción, disminuye en forma significativa la agitación del despertar atribuible a sevoflurano. Es segura desde el punto de vista hemodinámico y ventilatorio en las dosis empleadas, y no prolonga el despertar ni influye negativamente en la recuperación anestésica. Se plantea, por tanto, como una alternativa de manejo de la agitación del despertar en niños.

Discusión

Pregunta: ¿Se planteó la posibilidad de separar los grupos por edad, ya que los preescolares presentan mayor incidencia de agitación psicomotora por sevoflurano que los escolares?

Respuesta: Se planteó en un inicio, pero, finalmente, optamos por fijar ese número de niños por estudiar, y para poder lograr terminar el trabajo en un tiempo prudente, incluimos a todos los niños, aunque es cierto que pueden existir diferencias. Sin embargo, la distribución por edad de los tres grupos era similar, de manera que son comparables.

Pregunta: ¿Recomendaría el uso de dexmedetomidina en todos los casos?

Respuesta: Si uno toma en cuenta sólo los resultados del trabajo, lo recomendaría en pacientes ASA I o ASA II, como máximo. Quizás en niños que presenten patología asociada como daño neurológico, tal vez no; pero en niños ASA I, que son los pacientes que enfrentamos en forma habitual en este tipo de operaciones, recomendaría su uso.

Pregunta: Creo que, para el objetivo que se planteó, que es demostrar si una droga incide sobre la agitación provocada por sevoflurano, con este número de pacientes estudiados se demuestra. Sin embargo, se sabe que mientras menor es el niño, mayor es el grado de agitación que presenta al despertar, por lo que me gustaría saber qué pasa en el lactante, especialmente en el lactante menor.

Respuesta: Realizamos el análisis, tratando de responder esta pregunta. Dividimos los grupos por edad y no hubo diferencias entre los grupos. Los menores se agitaron más, pero no hubo diferencias entre los grupos, es decir, son comparables.

Pregunta: Un trabajo que leí hace poco demostró que la administración de dexmedetomidina no sirvió para evaluar la agitación por sevoflurano, porque, aparentemente, éste produciría un efecto central que lo hace inmanejable.

Respuesta: Sí, puede ser. Se ha planteado, por ejemplo, realizar inducción con sevoflurano y cambiar a isoflurano; si bien los trabajos no han demostrado utilidad, estos fármacos sólo abaratan costos y no solucionan el problema de la agitación. El halotano produce menos agitación que el sevoflurano, pero debido al riesgo de hepatotoxicidad, de alteración hemodinámica y de prolongar el despertar, ha caído en desuso, aunque aún es una alternativa en varios hospitales.

Pregunta: ¿Qué tipo de anestesia recibieron los niños?

Respuesta: Todos recibieron anestesia caudal con bupivacaína 0,25%.

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