Resumen

Grupos de riesgo de cáncer tiroideo

Este es un concepto importante que debemos tener cuando evaluamos un nódulo tiroideo. Hemos desarrollado una asignación de grupo de riesgo llamada AMS; el concepto de grupo de riesgo apunta a la terapia racional del cáncer tiroideo cuando nos enfrentamos a un nódulo tiroideo.

Evolución de cáncer tiroídeo
Trabajando con el Dr. Rossi, en Estados Unidos, se me asignó la responsabilidad de evaluar los cánceres de tiroides; uno de los elementos que encontré fue un caso particular que ilustra algunos de los problemas del cáncer tiroideo: fue un paciente operado en 1934 de cáncer tiroideo por un famoso cirujano norteamericano de la época. Él operó a una paciente joven, de 34 años de edad y extrajo una gran masa del cuello. En ese momento se consideró que era un tiroides aberrante lateral, un problema embriológico. Lo que sabemos ahora es que esto corresponde a metástasis de cáncer papilar de tiroides y que la anatomía patológica de estas lesiones es tan normal que por un periodo de tiempo se pensó que eran un fenómeno embriológico y la razón es que estos pacientes nunca presentaron síntomas. Se describió la extracción de este nódulo del cuello y ese fue el diagnóstico anatomopatológico final, describiendo que se observaba como tejido tiroideo, pero que no se encontraba en la glándula tiroides. Posteriormente, 41 años más tarde, en 1975, yo atendí a una mujer a la edad de 75 años, que presentaba un nódulo tiroideo, era la época anterior a la punción y aspiración con aguja fina, por lo que la operé con una alta sospecha de cáncer. El nódulo que extraje era benigno, pero en el espesor de la glándula había una pequeña lesión primaria y cinco ganglios linfáticos positivos en el área rodeando el tiroides. Recuperamos los cortes microscópicos de la paciente que era la que se había operado en 1934, los comparamos con los últimos y correspondía al mismo cáncer. Por lo tanto, el cáncer había estado allí durante 41 años, no se había tratado con radioyodo, hormona tiroidea, ni cirugía, ni resección cervical, ni tiroidectomía total y esta paciente no había presentado enfermedad hasta muchos años después.

Tenemos otra situación similar en 1959: una mujer joven (en esos tiempos ponían a las pacientes en tratamiento con hormona tiroidea), fue sometida a una extracción de uno de los nódulos en el cuello, que ahora sabemos que correspondía a cáncer papilar de tiroides metastásico y sólo se le administró hormona tiroidea. Veinte años más tarde se le vio en una clínica de la escuela de medicina, en la residencia, la traían para una tiroidectomía total. Tenía 20 ganglios linfáticos afectados. Durante la operación le dañamos el nervio recurrente y no pudo trabajar más en su profesión, era profesora y se le administró nuevamente hormona tiroidea. Estos son el tipo de casos con estos pequeños cánceres papilares que interfieren tanto con nuestro entendimiento de esta enfermedad, el cáncer tiroideo.

Uno de los aspectos a considerar en cáncer de tiroides es que cada vez que se saca una glándula tiroides normal, en la literatura americana existe una probabilidad de 6 a 18% que se encuentre uno de estos cánceres tiroideos microscópicos. En Colombia esta probabilidad llega a un 30% en algunas áreas y en Japón sobrepasa el 30%, y mientras más muestras se le tomen al tiroides, se encuentran más hallazgos. En Estados Unidos, si se toma la incidencia mínima, se tiene un 6% de estos cánceres papilares microscópicos; aplicando este 6% sobre una población de 270 millones de personas en Estados Unidos, significa que existen 16 millones con el diagnóstico de cáncer de tiroides. En 1997 sólo había 16.000 casos en los registros en todo Estados Unidos. Esta discrepancia entre 16 millones de casos y 16.000 casos con cáncer ocurre entre hallazgos patológicos microscópicos y enfermedad clínica. En estos 16 millones de personas, existe una mortalidad absoluta de 1.000 defunciones y la mayoría de estas muertes corresponde a cáncer anaplásico, el cual es poco frecuente, al igual que el cáncer medular. Si observamos el número total de operaciones en Estados Unidos en 1980, 63.000 corresponden a operaciones de tiroides, (según datos de la American Hospital Association). En 1997 esto disminuyó a 50.000, ya que en esta época se introdujo la punción y aspiración con aguja fina para la evaluación de un nódulo tiroideo, lo que logró que no operemos todo nódulo tiroideo. Esta cifra se ha mantenido estable desde entonces. Se debe tener en cuenta que cada vez que se realiza una operación de tiroides existe una probabilidad mínima de 6% de encontrar un cáncer tiroideo microscópico. Entonces, 6% de 62.000 operaciones corresponderá a un cáncer incidental.

El número de cánceres clínicos es mucho más bajo. Cada caso de cáncer se comunica para el registro de tumores y cuando evaluamos los datos debemos diferenciar si corresponde a un cáncer tiroideo clínico o un hallazgo incidental. Desde 1997 el número ha ido disminuyendo, pero la proporción de las operaciones de tiroides por cáncer ascendió, ya que eliminamos las resecciones innecesarias, gracias a la punción y aspiración con aguja fina. La proporción de cáncer se mantiene en un 25% de los casos.

Un aspecto importante del cáncer de tiroides es que existe un gran pool de cánceres tiroideos microscópicos y que cuando se reseca el cáncer del tiroides, va al registro de cáncer de tiroides como un cáncer, pero es más bien una curiosidad anatomopatológica.

Si son pacientes jóvenes, sólo un 11% va a morir por la enfermedad, aun cuando la dejemos a su evolución natural. Si son pacientes de más edad, aproximadamente un 79% muere por la enfermedad.

Existe una enfermedad de características similares, pero con un resultado completamente distinto entre dos grupos etarios. En esa época, este era un fenómeno nuevo para mí, por lo que examiné los datos con más profundidad y encontré que cuando se realizaba una operación en un paciente joven y tenía una recurrencia, 80% de estos pacientes jóvenes vivían a los 15 años de seguimiento. Pero, si eran pacientes de mayor edad, 80% de los pacientes con recurrencia morían a los 15 años. Un patrón igual de enfermedad, pero con un resultado completamente distinto, basado en la edad de los pacientes. Estos son datos notables, pero yo no estaba familiarizado con ellos cuando comencé a trabajar en estos casos.

Una cosa notable entre los pacientes jóvenes, el grupo de bajo riesgo por edad, es que la relación entre hombres y mujeres no ha cambiado durante 25 años, desde 1930 a 1996. En cambio, en el grupo de edad mayor, la proporción hombre/mujer que era de 1:3 en la década de 1930 y 1940, ha cambiado completamente y actualmente es de 1:1. Existen varias razones que explican esto, una es la introducción de la hormona tiroidea o el yodo introducido a la sal de la dieta. Entre 1920 y 1930 gran parte de los Estados Unidos tenía bocio endémico; hay un estudio muy interesante, el Accurent School Girls Experiment, donde se administró yodo a jóvenes del área de bocio endémico y se eliminó esta condición. Siguiendo con esto, en 1930 se agregó yodo a la sal y algo muy interesante fue que en los pacientes jóvenes, que entre 1930 y 1940 tenían una recurrencia de 18% y mortalidad de 7%, en 1951 se registró un cambio súbito en esos datos: la recurrencia disminuyó a 5% y la mortalidad a 1%. Desde entonces, estas cifras en los pacientes jóvenes se han mantenido así, incluso algo menores. Este cambio súbito de 1950 también fue descrito en el Medio Oeste americano en 1960 y refleja la introducción del yodo en la sal y la eliminación del déficit de yodo en Estados Unidos.

Respecto a los pacientes más ancianos, existía una recurrencia de 30% y casi un 30% de mortalidad, esto cambió gradualmente en el tiempo, pero no dramáticamente como lo que se observó en el grupo de pacientes jóvenes, de bajo riesgo.

Si evaluamos otras características de la enfermedad que se podrían relacionar con los resultados en los pacientes, en los pacientes jóvenes, si se toma el cáncer papilar que crece fuera de la glándula tiroides, hay una leve recurrencia, pero ninguno de ellos muere. Si se tiene cáncer papilar que permanece dentro de la glándula, se tiene una recurrencia bajísima, y ninguno muere de la enfermedad. Si se toman cánceres foliculares y tienen compromiso tumoral subcapsular mayor, un tercio recurre y un cuarto muere de la enfermedad, incluso en el grupo de jóvenes. Pero, si se tiene compromiso tumoral subcapsular menor, la definición táctica de cáncer folicular, ninguno recurre y ninguno muere.

En el grupo de mayor edad, si el cáncer papilar era extraglandular, la mitad recurre y la mitad muere. Entonces, tenemos una presentación similar de la enfermedad, pero un resultado absolutamente distinto, basado en las diferencias de edad. Si es cáncer papilar intraglandular, se tiene un 13% de recurrencia y 8% de mortalidad. Si es cáncer folicular con compromiso subcapsular mayor, dos tercios recurren y la mitad muere, pero en la invasión subcapsular menor, ninguno recurrió ni murió, aunque fueran personas mayores. Estas son características peculiares que tratamos de integrar en un grupo de riesgo para ayudar a seleccionar la terapia adecuada para el cáncer de estos pacientes.

Hay varias definiciones de grupos de riesgo, la clínica Mayo hizo una que incluyó el grado tumoral, el grupo de Michigan incluyó el análisis de ADN, el grupo Memorial incluyó el grado y el grupo de la clínica Mayo incluyó los resultados de la cirugía.

Nosotros utilizamos la clasificación AMES, A por edad (age), M por metástasis a distancia, no metástasis ganglionar, E por la extensión de la enfermedad, si se encontraba en el espesor de la glándula o afuera, y S por el tamaño (size), ya que esto era un fenómeno importante en el grupo de mayor edad.

El grupo de bajo riesgo está constituido por todos los pacientes jóvenes, sin metástasis pulmonar, aunque tengan metástasis ganglionar y todos los pacientes viejos que tienen cáncer papilar dentro de la glándula o compromiso subcapsular menor en cáncer folicular y los tumores menores de 5 cm de diámetro, sin metástasis a distancia. Esta es una definición liberal de lo que es el grupo de bajo riesgo

El grupo de alto riesgo corresponde a todos los pacientes con metástasis a distancia, sean jóvenes o ancianos y todos los pacientes mayores con cáncer papilar extraglandular, o invasión subcapsular mayor en el cáncer folicular, además de tumores mayores de 5 cm de diámetro.

Diferenciando según estos grupos de riesgo nos puede ayudar a separar a un grupo de pacientes que esencialmente no tiene riesgo de una mortalidad aumentada comparado con la población general, de un grupo de alto riesgo que tiene una mortalidad importante. Esto nos debería ayudar a elegir entre un tratamiento quirúrgico y endocrinológico, basándonos en el riesgo de la enfermedad.

El grupo de la clínica Mayo desarrolló un sistema que incluyó los resultados de la cirugía, en otras palabras, se tendría que extraer todos los tumores. Un 84% de los pacientes americanos cae en el grupo de bajo riesgo, con una recurrencia de 3% a los 10 años y un 1% de mortalidad a los 10 años. Pero, si el paciente se encontraba en el grupo de alto riesgo, según esta categoría o la categoría AMES, se puede tener un riesgo alto de morir, hasta 75%.

Para mostrar que esta categoría de grupo de riesgo es casi igual en todo el mundo, existen datos de un Hospital en Bombay. Si separamos según la categoría de riesgo AMES, vemos que el grupo de bajo riesgo corresponde a un 35% y 97% sobrevivirá a los 15 años. Los pacientes de alto riesgo corresponden a dos tercios de los casos, con 50% de mortalidad, datos similares a los observados en Estados Unidos y a lo que se observa en Chile.

Con el objetivo de enfatizar sobre este fenómeno de edad en el cáncer tiroideo, que es tan impresionante y que predomina en todas las definiciones de grupo de riesgo, revisé todos los casos que vimos en la clínica Lake y en el Dickinson Hospital; observé deliberadamente al grupo de pacientes de 20 a 40 años de edad y los comparé con los pacientes de 60 a 80 años de edad. No consideré los pacientes entre 40 y 60 años porque creo que son una mezcla de estos dos grupos de riesgo, sólo hice esto para enfocar la atención en los fenómenos que se relacionan con la edad. Al ver a los pacientes jóvenes, que corresponden al 70% de nuestros pacientes, en un seguimiento (25% de estos pacientes se ha seguido por más de 25 años), sólo se tuvo una mortalidad de 1% en el seguimiento. Si se observa el grupo de los pacientes mayores, corresponden al 30% de los casos, pero con una mortalidad de 31%. Si separamos a los pacientes mayores individualmente por diferencias de 5 años, este 31% de mortalidad aumenta si se toman los pacientes mayores de 75 años. Incluso en el grupo de mayor riesgo existe una relación lineal entre el riesgo de morir y la edad. Estos datos tan impresionantes no se observan en ningún otro cáncer humano. En todos los demás cánceres que conozco, los pacientes jóvenes afectados tienen peor pronóstico comparado con pacientes mayores. Acá tenemos un fenómeno donde la edad casi comunica riesgo preexistente.

Si nos detenemos en la enfermedad extraglandular, fuera del tiroides o incluso enfermedad que permanezca luego de la cirugía, se observa que casi no existen cambios con respecto a la sobrevida general en los pacientes jóvenes, pero en los pacientes mayores, muy pocos sobreviven si se deja tumor remanente, lo que es muy similar a los datos de la década entre 1930 y 1940. Si se observa la definición anatomopatológica de compromiso extraglandular, fuera de la glándula tiroides, se encontrará que en pacientes jóvenes, ya sea si tienen o no compromiso vascular, compromiso de tejidos blandos o de músculos, no hay diferencias en cuanto a sobrevida, casi todos sobreviven. Por otro lado, en el grupo de pacientes mayores, si tienen compromiso vascular, de tejidos blandos, muscular, es muy difícil vencer la enfermedad, cuando está fuera de la glándula.

Resumiendo, tenemos una enfermedad de presentación muy similar entre jóvenes y adulto mayor, pero el resultado de la misma, el desenlace es completamente distinto. Este tipo de fenómeno no se ve en ningún otro tipo de cáncer, y lo que yo estoy intentando probar es que el cáncer de tiroides en la gente joven es una enfermedad distinta y se han realizado estudios genéticos para probar esto. Todas las discrepancias en sobrevida con respecto a las definiciones patológicas de la enfermedad fuera del tiroides, son estadísticamente significativas.

Uno de los fenómenos en el cáncer de tiroides de los pacientes jóvenes es que tendrán cáncer palpable, con compromiso extenso de ganglios, pueden tener incluso un cáncer primario no palpable y metástasis ganglionar en ambos lados del cuello. Una de las cosas extrañas es que si se observa la edad, en las metástasis ganglionares, tanto en hombres como mujeres, los pacientes que tienen más de 10 ganglios comprometidos, son exclusivamente aquellos menores de 50 años, los pacientes que no tienen metástasis ganglionar extensa, son todos mayores de 50 años, esto es extraño. Todos sabemos que a mayor cantidad de ganglios comprometidos, peor es el pronóstico. Pero acá los pacientes con mínimo 10 ganglios comprometidos, con sólo un 1% de mortalidad, son todos pacientes jóvenes, y esto se ilustra con más profundidad en los pacientes que tienen una metástasis ganglionar cervical palpable, la definición anterior de tiroides aberrante lateral. Si son jóvenes, ninguno morirá de la enfermedad, pero si son mayores, más de la mitad de los pacientes morirá de la enfermedad. Sabemos que si se tiene un carcinoma escamocelular en la cavidad oral, con una metástasis ganglionar palpable, la sobrevida máxima es de 10 a 15% a los cinco años. En cambio, en el cáncer de tiroides tenemos un grupo de pacientes con metástasis ganglionar palpable y ninguno muere de la enfermedad. Son fenómenos extraños que demuestran que esta es una enfermedad diferente, incluso si ocurre en la misma glándula como una enfermedad que se relaciona más con metástasis ganglionar.

Para resumir las diferencias entre pacientes jóvenes y pacientes de edad, en términos de epidemiología y etiología: las mujeres tienen una mayor prevalencia en los jóvenes, hombres y mujeres tienen igual prevalencia en los mayores. No hay asociación con radiación en los pacientes mayores, pero sí en los jóvenes. El yodo dietario tiende a ser adecuado en los pacientes jóvenes con cáncer de tiroides papilar y tiende a ser menor en el grupo de pacientes mayores. En las áreas del mundo con deficiencia dietaria de yodo la mayoría de los cánceres de tiroides tiende a darse en el grupo de edad mayor.

Presentación clínica
En términos de presentación clínica, la gente más joven tiende a tener tamaños de tumores más pequeños comparados con personas mayores. Presentaciones de tumor primario no palpable es común en jóvenes, pero raro en mayores. Las metástasis ganglionares palpables son frecuentes en los jóvenes, pero infrecuentes en los más viejos. El número de metástasis ganglionares es alto en los jóvenes y bajo en los mayores. El tipo histológico del tumor tiende a ser papilar en los jóvenes y folicular en los mayores. En términos de pronóstico, el tamaño no está relacionado con la curabilidad en los jóvenes, pero sí lo está en el grupo de mayores. Si tienen un cáncer en un paciente anciano, mayor de 5 cm de diámetro, tiene 75% de probabilidad de morir de la enfermedad, sin considerar otros fenómenos. La curabilidad de la extensión extraglandular es alta en los jóvenes, pero baja en los mayores. La enfermedad residual en los jóvenes es curable, no así en los más ancianos. Y el compromiso de vasos y ganglios linfáticos no está relacionado con curabilidad en los jóvenes, pero sí en los más viejos.

Con respecto a la recurrencia, en términos de ganglios linfáticos, existe una recurrencia proporcional, dos tercios de todas las recurrencias en los pacientes jóvenes corresponden a metástasis ganglionares, que no afectan la sobrevida, este fenómeno no ocurre en los pacientes mayores. La mayoría de las metástasis a distancia tienden a ser pulmonares en los jóvenes y en los mayores son en múltiples órganos: hígado, pulmón, etc. La curabilidad de las metástasis es bastante alta en los jóvenes, más de 25% de los pacientes jóvenes con metástasis a distancia puede curarse con radioyodo y supresión de hormonas tiroideas, pero es distinto en los ancianos, ya que casi todos los pacientes recurren con la metástasis y mueren de la enfermedad.

Tratamiento
El tratamiento debe considerar cuánto tiroides debemos resecar, cuáles son las indicaciones de disección ganglionar, qué tan extensa debe ser y qué terapia posterior se debe administrar. Los dos argumentos académicos mayores en los Estados Unidos son si se realiza una tiroidectomía total o no. Yo estoy en la escuela que se opone a una tiroidectomía total como una operación de rutina para el cáncer de tiroides. Creo que se debe considerar los grupos de riesgo, particularmente la edad. Pero la gente que argumenta a favor de la tiroidectomía total dice que el cáncer papilar es una enfermedad multifocal, lo que es cierto, pero los focos son microscópicos. No se debe olvidar que hay 16 millones de americanos, con esta definición, afectados por cáncer de tiroides. El yodo radioactivo es más eficaz después de una tiroidectomía total, eso es verdad, pero no se necesita si tenemos una mortalidad de 1%. La tiroglobulina es un marcador para recurrencias, que serviría sólo en la ausencia total de tejido tiroideo, pero cabe preguntarse para qué buscar recurrencia si se tiene una sobrevida de 99% y si se tiene una recurrencia, ésta es curable. La conversión hacia carcinoma anaplásico desde un cáncer papilar solía ser verdad, pero ahora eso ya casi no ocurre, el carcinoma anaplásico es un fenómeno que ha desaparecido de los Estados Unidos, con sólo 1 ó 2% de casos, comparado con la situación en 1930, en que debido a la deficiencia de yodo dietario existía un 20% de casos.

Los argumentos en contra del uso de la tiroidectomía total son que el pronóstico para la gran mayoría de los cánceres de tiroides es excelente, casi perfecto. Pero, el punto más importante es que los grupos de alto riesgo están bien definidos. Pueden definir sin problemas claramente el grupo de riesgo con el fin de administrarle la terapia más intensa. En un análisis reciente, ninguna recidiva local podría haber sido prevenida por una tiroidectomía total. Una recidiva local ocurre en el lecho del cáncer removido, no en el lóbulo contralateral. Se piensa que el tiroides es una sola glándula, conectada por el istmo, pero es un órgano par. Por ejemplo uno no extirparía el riñón derecho ante un cáncer renal izquierdo; entonces, ¿por qué debemos sacar el tiroides derecho por un cáncer en el lado izquierdo? No tiene sentido. Los márgenes más cercanos del tumor no son el istmo ni el lóbulo contralateral, y si sólo se realiza una hemitiroidectomía, la probabilidad de desarrollar un nuevo cáncer en el lóbulo contralateral es menor de 4%, en los estudios más recientes. Por supuesto, un cáncer papilar multifocal microscópico no tiene importancia clínica. El uso de radioyodo y ablación del tejido tiroideo remanente posterior a una cirugía no ha demostrado aumentar la sobrevida. Esto es algo sobre lo que debemos convencer a los endocrinólogos, ya que son ellos los que realizan el tratamiento con radioyodo.

Es difícil remover quirúrgicamente tejido tiroideo, se necesita de una gran experiencia para realizar una tiroidectomía total con una cirugía segura y eficaz.

Al observar las diferencias entre la tiroidectomía unilateral y la bilateral en pacientes jóvenes si uno hace cualquiera de las dos operaciones, no hay datos estadísticos precisos que indiquen una diferencia en el resultado. En los pacientes adultos mayores el resultado es mucho peor, pero no hay diferencia estadísticas en el resultado de nuestros estudios, entre hacer una tiroidectomía unilateral o bilateral. Es muy difícil emitir un juicio al azar comparando hemitiroidectomía y tiroidectomía total porque los casos son escasos, pero en Norway donde todos los datos son grabados en un simple registro de tumores, la curva de sobrevivencia de los pacientes, comparando hemitiroidectomía y tiroidectomía total no tienen absolutamente ninguna diferencia.

Lo que gobierna el resultado no es lo que hacemos sino la categoría de riesgo básico, si es un paciente de bajo riesgo no importa lo que hagamos, existe un 90% de probabilidad de sanar; pero si es un paciente con un cáncer de alto riesgo no importa lo que se haga, si se administra radioyodo o se realiza una lobectomía total. Entonces, el programa de tratamiento en el bajo riesgo debiera ser una lobectomía total, con algunas excepciones en que sólo se necesita extirpar el tumor. Se hace una lobectomía contralateral subtotal o total si es un nódulo palpable, si es un cáncer folicular con invasión subcapsular mayor; siempre se debe preservar la función del nervio, incluso si se tiene que disecar desde la mitad de la masa tiroidea, metastásica y ganglionar. En los pacientes de alto riesgo corresponde realizar tiroidectomía total, porque son pacientes con alto riesgo de morir, que necesitan una supresión de la función tiroidea y necesitan radioyodo.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.