Resumen

Definición de incidentaloma tiroideo

Es un término utilizado en varios ámbitos de la endocrinología, que se refiere a nódulos no palpables que se encuentran en exámenes de cabeza y cuello, realizados por una razón que no sea específicamente una búsqueda de este problema.

Se realizan hallazgos en ecografías cervicales por varias causas, entre ellas búsqueda de patología vascular carotídea, que nos aporta un número importante de enfermos, ya que se ha hecho una técnica bastante popular; estudios de adenopatías, evaluación de un nódulo tiroideo palpable, evaluación de patología paratiroídea y en el último tiempo algo que se puede someter a discusión, el screening o tamizaje. En muchos casos, médicos no especialistas, en la evaluación de la tiroides solicitan una ecografía tiroidea basal.

Epidemiología

La incidencia de nódulos tiroideos palpables inicialmente, es de 0,1% por año en Estados Unidos y probablemente es similar en los países de Latinoamérica, lo que corresponde a una prevalencia de un 4 a 7% en la población general.

De los nódulos tiroideos descubiertos incidentalmente por ecografía, 50% no habían sido previamente consignados al examen físico, a pesar de que muchos de ellos debieron ser palpables, porque medían más de 2 cm. Muchas veces esto ocurre porque existen algunas dificultades técnicas para palpar el cuello.

Experiencias clínicas

Cuando tratamos de acotar el problema y encontrar de qué estamos hablando en términos de importancia, debemos citar uno de los primeros trabajos realizados para intentar responder esa pregunta. Se tomaron 100 voluntarios asintomáticos y se les hizo una ecografía de alta resolución (con transductor de más de 10 megahertz); 67% de estos voluntarios sanos presentaban uno o más nódulos a la ecografía y 72% de estos casos correspondieron a mujeres. Por lo tanto es un hallazgo más común en el sexo femenino.

La prevalencia de al menos un nódulo incidental en la glándula tiroides, utilizando estas ecografías de alta resolución, en diferentes series, está entre 40% y 67%, de manera que sería un problema muy prevalente.

En un trabajo del año 1955, ya se había descrito este fenómeno de nódulos pequeños en pacientes teóricamente sanos: en un estudio de autopsias, en más de 800 pacientes, se encontró que aproximadamente 50% de las tiroides tenían algún nódulo, de los cuales 35% correspondía a nódulos de más de 2 cm, pero que no habían sido descritos en el paciente vivo.

Importancia clínica
La importancia que esto tiene se relaciona con el riesgo de malignización que presentan estos nódulos. Hasta ahora no existe ningún estudio observacional y prospectivo que nos permita saber exactamente cuál es el pronóstico de los nódulos pequeños encontrados incidentalmente en una ecografía. Lo que sí existe son estudios transversales en necropsias, en que la malignidad de estos nódulos incidentales está en un rango demasiado alto para ser útil como número, porque hay series que muestran que entre un 0,4% y 12,5% de malignidad en este tipo de patología.

Si seguimos intentando acotar este riesgo de malignidad, la prevalencia de cáncer oculto en autopsias de cánceres menores a un centímetro, corresponde, en series distintas, aproximadamente a 4% de carcinomas medulares ocultos. Este antecedente se ha intentado acotar específicamente en los nódulos que hemos encontrado en las ecografías. En un trabajo clásico, en que se hicieron punciones citológicas en 109 nódulos pequeños, buscando cuál era la incidencia de malignidad, se encontró que había un 4,2% de cánceres, versus 31%, que era lo que reportaba el mismo grupo en nódulos palpables. Cabe señalar que esta es una incidencia especialmente alta; esto podría hacer pensar que la incidencia de carcinoma en nódulos palpables está sobredimensionada, lo que magnifica la diferencia con la encontrada en nódulos no palpables. En un grupo que restringió el análisis a nódulos no palpables, pero mayores de un centímetro, la prevalencia de malignidad aumentó de 4,2% a 7,2%.

En el trabajo más grande publicado, en el año 1999, se analizan 450 nódulos no palpables, de los cuales fueron operados 90. Se encontró 20 cánceres en este grupo, de los cuales 8 eran menores de un centímetro y 12 mayores o iguales a un centímetro. De estos veinte cánceres, 16 habían sido diagnosticados mediante una biopsia por punción y habían encontrado además tres punciones insuficientes y un falso negativo. Las conclusiones de este grupo fueron:

• Apoyar los criterios ecográficos en la decisión de una cirugía, como elemento discriminador,
• Evitar las punciones en nódulos menores de un centímetro, por la alta tasa de muestras insuficientes.

Estas conclusiones marcaron una pauta y fueron repetidas en múltiples publicaciones posteriores.

En una experiencia del grupo de la Universidad Católica se encontró 452 nódulos pequeños o de difícil palpación, de los cuales se operaron 60. En nuestra casuística, con el grupo de radiología, el porcentaje de muestras insuficientes fue 6,6%, y encontramos en este grupo un 7,7% de cáncer. Si se separa por segmentos de tamaño, entre 5 a 10 mm existe un 8,5% de cáncer, entre 10 a 15 mm un 7,4%, y en mayores de 15 mm corresponde a 8,2%, lo que en promedio es igual a lo que encontramos en nódulos palpables. Estas diferencias por tamaño no son estadísticamente significativas.

En la experiencia del equipo del Hospital San Borja-Arriarán, a pesar de ser una casuística pequeña, cuando compararon nódulos palpables versus los no palpables, de un promedio de 9 mm, las cifras fueron extraordinariamente coincidentes con el grupo de la Universidad Católica. Se encuentra una incidencia de cáncer de aproximadamente 7% entre los palpables, igual a la de los no palpables.

Criterios ecográficos

Los criterios ecográficos que pueden ser considerados sospechosos en el análisis de una imagen de un nódulo tiroideo son: la hipoecogenicidad (inespecífico), las microcalcificaciones que pueden reflejar cuerpos de Samoma, pero que han sido bastante discutidos en muchas revisiones radiológicas, los bordes irregulares del nódulo que pueden reflejar disrupciones de la cápsula del nódulo, un halo periférico grueso o irregular, la ausencia de halo (que probablemente implica la presencia de invasión vascular), la presencia de adenopatías regionales y la presencia de un alto flujo intranodular en la ecografía doppler, que también es discutible. Por lo tanto es imposible distinguir ecográficamente entre lesiones benignas y malignas, con una certeza que nos permita utilizarlo como única herramienta de discriminación.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo no sólo dependen del nódulo, también dependen de los factores de riesgo de la persona. Entre estos, clásicos ejemplos antiguos son el déficit de yodo y la presencia de otras sustancias que pueden ser naturales como los piñones, o sustancias como el litio, pero que han sido bastante discutibles. En cambio, las radiaciones externas sí corresponden a un factor de riesgo: por ejemplo la presencia de radiación externa en la región cervical en niños es un factor de riesgo, claramente predictor de mayor incidencia de cáncer y se asociaría a la inducción de algunas formas del oncogen Reb, relacionado con el cáncer papilar de tiroides. La radiación externa es lo que importa, porque se ha visto, en varias revisiones, que los tratamientos previos con yodo131, indicados, por ejemplo, ante un hipertiroidismo, no constituyen un factor de riesgo.

Nódulo tiroideo y embarazo
Otros factores de riesgo son los nódulos tiroideos que se detectan o que aparecen durante el embarazo, porque se sabe que la HCG tiene un efecto TSH-símil, que favorece el crecimiento de los nódulos o induce la aparición de ellos. En un trabajo realizado por Fernando Munizaga, la detección y aumento del tamaño de un nódulo tiroideo preexistente durante el embarazo podría tener un mayor riesgo de cáncer. Esto, que había sido discutido y corroborado por otros grupos fue refutado por una publicación muy reciente, de agosto 2002, con un gran grupo de mujeres chinas, en que se demostró que sí existe una prevalencia mayor de nódulos tiroídeos, pero sin una aparente mayor incidencia de malignidad.

Las conclusiones de algunas revisiones grandes e importantes sugieren que los nódulos en la embarazada deben ser estudiados, pero que los cánceres tiroideos en las embarazadas tienen el mismo pronóstico, aunque se difiera la cirugía hasta el término del embarazo.
Otros factores de riesgo tiroideos son la enfermedad de Basedow-Graves y existe una evidencia que los nódulos fríos encontrados en esta enfermedad podrían tener una mayor incidencia de cáncer, lo que parece estar razonablemente probado. Pero, en nódulos pequeños, en pacientes con enfermedad de Graves, no se ha encontrado mayor prevalencia de cáncer, en nódulos menores de un centímetro, que son este grupo de 62 nódulos no palpados.

Otros factores de riesgo son las formas hereditarias de cáncer tiroideo. Si existe el antecedente de un carcinoma medular de tipo familiar o carcinomas papilares asociados a patología familiar, síndromes conocidos, pero bastante infrecuentes o una forma de presentación familiar de carcinomas papilares y foliculares, el riesgo relativo de tener un cáncer tiroideo en otro miembro de la familia aumenta ocho veces. Esto sería un factor de riesgo evidente en nódulos de cualquier tamaño.

Los nódulos únicos versus múltiples no tienen diferencias en cuanto al riesgo de malignidad.

Costos económicos

Lo siguiente es un resumen de los costos para manejar una patología de este tipo en nuestro medio. Una TSH cuesta entre 4.000 y 10.000 pesos, una ecografía tiroidea de calidad adecuada entre 15.000 y 30.000 pesos y una punción con biopsia bajo visión ecográfica, cuesta entre 50.000 y 100.000 pesos. Todo esto sin considerar gastos médicos y muchas otras cosas que suceden en paralelo.

De acuerdo a estos antecedentes nuestro grupo propuso algunas sugerencias como técnica de trabajo: no se deben realizar ecografías rutinarias en pacientes buscando patología tiroidea específicamente, por lo tanto desaconsejamos las ecografías tiroideas como screening.

Cuando se encuentra un nódulo tiroideo incidental y el paciente es derivado para su estudio, ¿cuál es el estudio mínimo tratando de optimizar el rendimiento desde el punto de vista costo/beneficio? Se recomienda realizar una medición de TSH. Es importante, porque debemos descartar un hipotiroidismo incidental. Si existe un hipotiroidismo en paralelo a este hallazgo, debe ser tratado y el paciente debe ser reevaluado con ecografía, luego de un tiempo de normalizada su función tiroidea. Se ha visto que en el periodo hipotiroideo el parénquima puede alterarse y muchas veces las imágenes desaparecen una vez normalizada la función del tiroides.

Es importante no pedir exámenes de más: no debe solicitarse anticuerpos antitiroideos porque los pacientes con tiroiditis crónica tienen la misma incidencia de cáncer tiroideo, pero tienen imágenes más sugerentes en la ecografía. No nos aportan desde el punto de vista diagnóstico, ni tampoco se deben solicitar cintigramas en los nódulos pequeños, porque los defectos pequeños no se ven en los cintigramas.

Conducta de nuestro servicio

Nuestra postura es la siguiente: los quistes simples no deben estudiarse; ante nódulos menores de 5 mm recomendamos realizar seguimiento; los nódulos de 5 a 10 mm también deben ser seguidos, pero existen pacientes con nódulos de este tamaño que deben ser estudiados: los niños, los pacientes con factores de riesgo establecidos, como radiación previa, cáncer tiroideo familiar y embarazadas, o si existe una característica ecográfica muy sospechosa, lo que puede ser sometido a discusión. Creemos que todo nódulo mayor de 10 mm debe estudiarse, con una punción y biopsia, bajo visión ecográfica. Así como la norma en los nódulos mayores de 10 mm es la punción, creemos que existe un grupo que puede sólo ser seguido, es decir, una excepción a la regla: serían los pacientes de mayor edad o con patología médica asociada en quienes la punción puede significar un riesgo, así como pacientes bajo tratamiento anticoagulante.

Los nódulos con calcificaciones gruesas no debieran ser estudiados porque esto es un signo de estabilidad y de falta de crecimiento, por lo tanto probablemente es un signo ecográfico de benignidad.

Si la biopsia es maligna o sospechosa, la conducta a seguir es quirúrgica. Si la biopsia es insuficiente, en los pacientes de alto riesgo es recomendable repetirla y en los pacientes de bajo riesgo debemos hacer seguimiento. Si la biopsia es benigna, se hace seguimiento del paciente.

Seguimiento del paciente
¿Qué haremos con el paciente que se somete a seguimiento? A un grupo lo vamos a tratar, probablemente, con levotiroxina. Se ha visto que el tratamiento con T4 puede reducir el tamaño nodular, pero sólo en un número pequeño de casos, 17% en las estadísticas más serias. La detención del crecimiento se puede lograr en un 10% adicional de pacientes. Deberían recibir tratamiento los pacientes jóvenes, tratando de disminuir la TSH sin suprimirla, intentando mantener niveles de 0,5 a 1 U/dl. Si al cabo de un año se observan efectos, debiera ser suspendido el tratamiento con levotiroxina, ya que no vale la pena continuar su uso en este grupo. No deben tratarse los pacientes de edad avanzada, las mujeres postmenopáusicas (por su riesgo de osteoporosis) y los pacientes que tengan contraindicaciones médicas, especialmente desde el punto de vista cardiovascular.

Tratados o no tratados
La sugerencia nuestra es que los pacientes de alto riesgo debieran realizarse una ecografía al cabo de seis meses, en los pacientes de bajo riesgo luego de 12 meses. Luego del primer control, el segundo control debe ser al cabo de un año y deben considerarse como cambios ecográficos significativos los cambios de volumen, los cambios de diámetro, mayores al 20%, siempre si éstos son mayores de 2 mm, porque si no, la técnica ecográfica no alcanza a discriminar. En la mayoría de la literatura se sugieren plazos iguales o superiores a 12 meses.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.