Resumen

Introducción

Estamos en la época de la medicina basada en la evidencia, y para ello necesitamos datos y estudios. Tenemos evidencia grado 1, grado 2, grado 3, grado 4, etc., dependiendo de la validez de estos datos. Desgraciadamente tenemos problemas con el tiroides. Un cirujano coloproctólogo describió que la ciencia es básicamente la eliminación sistemática de los prejuicios y que tal vez con el metaanálisis, con la unión de prejuicios diferentes, se supone que podríamos terminar con un prejuicio enorme.

Cáncer de tiroides

Existe un estudio publicado en 1996, donde se analizó qué se necesitaría para tener datos de evidencia 1 y 2 para cáncer tiroideo. Necesitaríamos operar por lo menos 1.200 pacientes para un estudio prospectivo. Para evaluar si un tratamiento tiene más o menos recurrencias necesitaríamos por lo menos 800 pacientes casos, seguidos por diez años. Respecto a la mortalidad de distintas terapias, en cuanto a curabilidad, necesitaríamos por lo menos 3000 pacientes seguidos por 15 años. Es aquí donde encontramos el primer problema para manejar racionalmente el cáncer de tiroides.

En un estudio, que surgió de una base de datos de 1.000 pacientes con cáncer tiroideo diferenciado, en un seguimiento de casi 45 años, se encontró que en el cáncer papilar, que es el que más vemos, básicamente todas las recurrencias han ocurrido a los diez años, pero la mortalidad sigue hasta 30 años o después. Es decir, se necesita un seguimiento muy largo para poder evaluar este tipo de patología.

Se comentó que uno de los factores para decidir la terapia del cáncer de tiroides era probablemente la biología tumoral. Está claro que los factores pronósticos, los factores de riesgo han producido un impacto muy grande para que nosotros entendamos la biología de esta enfermedad. Sin embargo, no es seguro que siempre se aplique en la toma de decisiones cuando el enfermo entra a la consulta, cuando ya no se evalúa un conjunto de enfermos, sino que se tiene un enfermo individual al que se debe manejar.

Nos interesa además la biología del tumor: alto grado, bajo grado, factores de riesgo elevados, etc. La extensión local y conocer algunas características del tumor como la progresión del compromiso linfático. Nos interesa la morbilidad de los distintos tratamientos que realizamos y los resultados que varían probablemente en cuanto a salvataje de cáncer, no tanto entre un grupo y otro, pero sí en cuanto a morbilidad terapéutica.

Uno de los estudios importantes corresponde a la Clínica Mayo, en el cual con cerca de 1.000 pacientes se demostró que nunca se sabe lo que es recurrencia del lecho, o un nuevo cáncer del otro lóbulo. Básicamente 14% de los de bajo riesgo y 43% de los de alto riesgo cuando se realiza cirugía unilateral. Esta recurrencia baja a 2% y 20%, respectivamente, cuando se realiza cirugía bilateral. Sin embargo, en estos dos grupos, vale decir, sometido a cirugía unilateral y bilateral, no se ha probado diferencia en cuanto a la sobrevida o a la curabilidad.

En un estudio del Memorial Hospital, tomaron sólo pacientes de bajo riesgo, cerca de 500 enfermos y estudiaron la recurrencia local a 20 años. Si se realizaba una lobectomía parcial, es decir, un poco más que una tumorectomía, la cifra era bastante alta, 27%. Si se realizaba una lobectomía total, con el lóbulo completo, con disección extracapsular, la recurrencia bajaba a 4%, diferencia significativa. Pero, en este grupo de enfermos, al agregar una tiroidectomía total, la cifra de recurrencia baja sólo de 4% a 1%, si bien esta cifra es estadísticamente significativa. Al parecer, algo menos que una lobectomía total claramente se asocia con un alto riesgo de recurrencia.

En nuestra serie, de la clínica Lake, observamos que en tumores donde había tumor residual, la mortalidad y la recurrencia eran muy altas, comparados con aquellos que no presentaban tumor residual macroscópicamente. Sin embargo, esto está afectado en forma importante por el grupo de riesgo. La mayor parte de los enfermos jóvenes aún sobrevive a la enfermedad, comparado con aquellos pacientes de mayor edad.

Sabemos que probablemente no afectamos tanto la mortalidad. ¿Cuál es el riesgo de morbilidad al realizar una tiroidectomía bilateral, ya sea total o subtotal versus una resección unilateral? Nos preocupa el hipoparatiroidismo y la parálisis del nervio recurrente, versus los beneficios que pudiese tener disminuir la recurrencia, mejorar la posibilidad de utilizar yodo131, monitorear las tiroglobulinas y también nos interesa ver cómo podemos mejorar el manejo de algunas recurrencias o tumores en otro lóbulo, previniendo la morbilidad de una segunda cirugía de cuello, la que sí tiene un mayor riesgo que la operación inicial.

Las siguientes son algunas series de la literatura, que se deben analizar cuidadosamente para saber la razón de sus resultados. En una serie publicada en Estados Unidos, que se presentó en París, con aproximadamente 500 enfermos, el hipoparatiroidismo y la parálisis del nervio recurrente correspondió a un 0,3%. Aquí se realizaba cirugía selectiva, en parte siguiendo los postulados de los factores de riesgo, pero se debe considerar que este estudio se realizó en una época donde la tiroidectomía total históricamente era poco frecuente, siendo más frecuente entonces la tiroidectomía bilateral subtotal o casi total. Pero se utilizó un criterio de selectividad.

El Dr. Clark de California ha publicado incidencias muy bajas de hipoparatiroidismo permanente y parálisis del nervio recurrente con tiroidectomía total, pero ha requerido una curva de aprendizaje importante y una excelencia que no siempre está disponible en todas partes.

Otro grupo mostró una incidencia muy alta de hipoparatiroidismo y de parálisis, pero cuando uno busca la razón de esta cifra se da cuenta que 40% de esos pacientes se había sometido a una segunda intervención, de manera que esto recalca que en las reoperaciones existe mayor riesgo de producir lesiones. Es posible que este grupo además no tenga mucha pericia en operar, pero lo más probable es que haya otros factores asociados. Otro estudio es de un grupo de Milán, que ha logrado tener una incidencia muy baja de estas complicaciones, utilizando tiroidectomías con bastante variabilidad, pero si las paratiroides se encuentran en una ubicación en la cual una tiroidectomía total afecta su irrigación, o existe alguna condición anatómica en que se pueda ver más afectado el nervio recurrente, no tienen ningún problema en realizar una tiroidectomía casi total, dejando una pequeña cantidad de cápsula posterior.

Uno de los problemas que tenemos es la necesidad de reoperar enfermos y éstas reintervenciones pueden estar bien indicadas o no, pero sí vemos algunos hechos: en la mitad se encontró tumor en el otro lóbulo, pero el problema es que la mitad de esos cánceres, biológicamente, es probable que tengan poca repercusión. Hubo una incidencia significativa de lesiones del recurrente e hipoparatiroidismo, alrededor de 10% en las reoperaciones y corresponden a lesiones temporales y permanentes. Se bajó las lesiones permanente a cero mediante un abordaje lateral: si bien se utiliza la misma incisión transversal, en vez de introducirse a la cicatriz, uno va lateral a los músculos pretiroideos y hace un abordaje que permite identificar la zona con menos riesgo quirúrgico. Por consiguiente, no creo que podamos dar evidencia tipo 1 o 2 para determinar cuál es la mejor forma de tratar esto.

Históricamente, si uno ve en Estados Unidos las seis clínicas más importantes: Clínica Mayo, Lake, Cleveland, etc., desarrollaron su prestigio en la época en que se debía diseñar operaciones seguras para algunas patologías, entre ellas las del tiroides. Gracias al tiroides surgieron muchas de estas clínicas. En general estas clínicas no hacían cirugía total, sino subtotal, o casi total, y lograban muy buenos resultados. En esa época se tenían bocios y tumores más grandes que lo que se ve hoy día en que, probablemente, para tumores clínicamente significativos vale la pena realizar cirugía bilateral, y aquí viene el problema de cómo lo definimos: enfermos de alto riesgo, de mayor edad, tumores de más de uno o dos centímetros, invasión capsular, extensión extracapsular. Si uno hace resección total o casi total dependerá de la capacidad del cirujano, de su formación y del uso de criterio en el acto operatorio, dejar un poco de cápsula posterior, como lo hicieron los italianos. Esto es perfectamente razonable, no afecta el pronóstico, se puede administrar una dosis de yodo radioactivo para destruir ese pequeño remanente, pero en una enfermedad en que rara vez se muere de ella, uno no tiene el derecho de dejar a alguien con un hipoparatiroidismo permanente o con un problema de voz permanente.

La cirugía unilateral mínima es probablemente la lobectomía total. Ya vimos que la lobectomía casi total o la enucleación de un tumor no es la operación adecuada.

¿Cuál es el problema en nuestro país?
No tenemos datos de cuántos tiroides opera un cirujano en forma habitual, ni cuál es la morbimortalidad de esta cirugía en nuestro medio. Por primera vez logramos que un grupo de becados de la Universidad Católica y de otros lugares hicieran estudios y logramos ver que en una residencia de cirugía en nuestro país, 70% de los cirujanos que termina la formación, ya sea en una residencia clásica o en un hospital, no ha realizado nunca una tiroidectomía. Como segundo dato, existen sólo dos áreas geográficas en Chile, del Sistema Nacional de Servicios de Salud que hacen más de cien tiroidectomías al año, el área Norte de Santiago y el área Sur. No sabemos cuántos hospitales ni cuántos médicos están involucrados, y esto nos trae a una realidad en que cada grupo debe evaluar sus riesgos, para poder adaptar estos riesgos a qué tipo de cirugía realizar. Si vamos a promover en el ámbito nacional que todos realicen tiroidectomías, vamos a perjudicar a mucha gente, y probablemente será mejor hacer cirugías más conservadoras. Pero, claramente, hay centros y grupos de cirujanos que pueden hacer algo más extenso.

Ganglios linfáticos

Esto es algo que olvidamos en la biología de la enfermedad. En los años 60 era común realizar disecciones radicales de cuello por cáncer de tiroides, sin conocer bien la biología. Estas son disecciones profilácticas, no había nada palpable ni distinguible en estos ganglios, de un sujeto normal. La mayor parte de los enfermos con cáncer papilar de tiroides tiene micrometástasis ganglionar. Por consiguiente debemos considerar esto como un hecho, si bien la mayoría de estos enfermos nunca va a tener problemas.

Progresión del compromiso linfático
Va fundamentalmente a la zona de los ganglios centrales, peritraqueales, traqueoesofágicos y mediastínicos, a los yugulares inferiores y medios y sólo cuando hay progresión de la enfermedad u obstrucción de conductos linfáticos habrá compromiso alto yugular y muy excepcionalmente compromiso submandibular.

Básicamente la zona más afectada es la zona central, alrededor de la tráquea y esófago, y extensión al mediastino. Todos los que han propiciado grandes disecciones ganglionares se olvidan que dejan una gran cantidad de ganglios probablemente comprometidos en esta zona, porque por muy buena que sea la disección mediastínica por el cuello, tiene limitaciones.

Significado de las metástasis ganglionares
En dos periodos de estudios en la experiencia mencionada al comienzo, con 45 años de seguimiento, si los ganglios eran negativos en el primer estudio, hasta 45 años de seguimiento, positivo o negativo, la sobrevida era la misma. Si uno analiza el segundo periodo de estudio, con enfermos operados entre 1961 y 1980, tenemos que no hay diferencias en mortalidad, pero sí hay diferencias en recurrencias, las que son en su mayoría ganglionares, generalmente tratables.

En un estudio se demostró qué pasa si sólo se realiza una tiroidectomía o se agrega una resección ganglionar a una tiroidectomía. Si bien en este estudio no hubo ninguna ventaja en cuanto a sobrevida, sí bajó en forma significativa la recurrencia cuando se hacía una resección ganglionar. Esto se debe tomar en consideración, porque si es un enfermo que tiene una alta probabilidad de recurrencia y está en una primera operación, donde se puede observar el nervio recurrente y las paratiroides inferiores, que son las que principalmente están en riesgo cuando se realiza una disección central, ese puede ser el mejor momento para hacer una buena disección central con menos riesgo.

Un grupo publicó la experiencia de 92 casos de enfermos que llegaron con grandes adenopatías, sin masas palpables del tiroides, es decir, un cáncer oculto, y claramente enfermedad metastásica ganglionar amplia. Eran enfermos jóvenes, mujeres y hombres, todos sobrevivieron, algunos recurrieron y tuvieron una segunda operación por recurrencias ganglionares. En los enfermos de alto riesgo, el tener estos ganglios positivos sí se asocia a peor pronóstico. No está claro si es por los ganglios o por la biología de la enfermedad; se cree que probablemente sea por la biología de la enfermedad.

Hay enfermos hoy en día, con cuello grande, en los cuales la palpación de los ganglios no siempre es fácil, muchos enfermos llegan con ecografía. Israel y colaboradores estudiaron en qué porcentaje afectaba su operación el resultado de un examen de ultrasonido preoperatorio. En sus estadísticas fue de 23%, pero en las manos de otros cirujanos, las estadísticas pueden ser distintas. Cabe señalar que una ecografía nos puede mostrar elementos en el lado contralateral que no vemos en la operación y que pueden ayudar a elegir entre una operación unilateral o bilateral. Puede haber factores ecográficos de riesgo de cáncer, pero también nos pueden mostrar adenopatías. Esto ayuda, ya que si estos enfermos se operan, se les realiza una tiroidectomía y después alguien les pide una ecografía donde aparece un ganglio de 12 mm, si no hay un examen anterior no se puede saber si es inflamatorio o no. Entonces es bueno saber eso antes de la operación, para por lo menos haber realizado un muestreo de esa zona.

¿Cómo va el péndulo en lo que se refiere a ganglios?
Antes del año 1960 se realizaban resecciones radicales, era la época de cirugía radical, que en estos momentos, en todos los órganos, va en retroceso. Entre 1965 y 2000, son cirugías modificadas, limitadas a grupos ganglionares o la cirugía del “picoteo”. Mi impresión es que tal vez hemos menospreciado el valor de esa cirugía, no le hemos dado tanta importancia; tenemos tal vez más recurrencia y algunas morbilidades en reoperaciones. Tal vez debiéramos reconsiderar cómo lo hacemos. Creo que debiéramos disecar con más frecuencia ganglios centrales cuando están algo anormales, ya sea ecográficamente o en visión quirúrgica, o en enfermos de alto riesgo, porque la disección central en el momento inicial, hecho por alguien con experiencia, en que se hayan identificado las paratiroides inferiores y el nervio recurrente, tienen baja morbilidad, pero ésta aumenta cuando se debe hacer en segunda instancia. Creo que cuando alguien tiene ganglios positivos, debiera dejar de hacerse el “picoteo”, yo creo que ese enfermo tiene una probabilidad alta de recurrencia ganglionar, si bien le va afectar poco la sobrevida, puede necesitar dos o tres operaciones, uso de yodo radioactivo en su futuro y tener una evolución más compleja. Si uno encuentra ganglios probablemente en la operación inicial, es el momento más adecuado para hacer una operación modificada, funcional.

En mi opinión, el péndulo está gradualmente mostrando que tal vez debiéramos volver a una situación intermedia.

¿Debemos sacrificar nervio?
En un estudio japonés, en el cual en 23 enfermos se preservó el nervio recurrente, en 27 se resecó y básicamente no hubo ninguna diferencia en cuanto a recurrencia, metástasis y sobrevida. Pero en este grupo, 80% tenía una cuerda funcionante y en el otro, ninguno tenía una cuerda funcionante.

Con respecto a la invasión traqueal, en un estudio se demostró que aquellos enfermos que tienen invasión extensa de la tráquea, con invasión hasta la mucosa y al hacer una broncoscopía se observa compromiso luminal, probablemente este enfermo se presente mejor, con menos recurrencia, si se realiza una resección traqueal. Sin embargo, si no llega a la mucosa y hasta el lumen, los resultados son similares entre resección y terapia conservadora, definida como shaving, se afeita la tráquea lo máximo posible y se administra yodo radioactivo o radioterapia, y/o radioterapia más terapia supresiva. En nuestro estudio, con cerca de 80 enfermos con etapa avanzada local, la edad fue un factor mayor y en esta serie no se consideró como factor de manejo, pero probablemente un enfermo joven tiene mucho mejor pronóstico y es preciso pensarlo bien, antes de resecar la tráquea, la laringe y dejarlo incapacitado.

El cuadro clínico, si tiene un bocio multinodular, tiene un cáncer aparente; la biopsia percutánea: cada día entramos a pabellón con mayor porcentaje de enfermos con diagnóstico previo. Los hallazgos operatorios pueden cambiar nuestra conducta.
La biopsia rápida también puede hacer cambiar conducta. Uno de los problemas es no saber en qué porcentaje de lesiones foliculares de 3 a 4 cm el patólogo va a cambiar el diagnóstico cuatro o cinco días después. El cirujano debe conocer este factor en su medio, porque de lo contrario puede tomar decisiones equivocadas. Si la posibilidad que me cambien el diagnóstico es alta, es más probable que haga una tiroidectomía bilateral.

Tiroidectomía bilateral
En general, uno termina realizando cirugía bilateral cuando existe bocio multinodular, tiroiditis importante o cuando la biopsia percutánea claramente muestra un cáncer, historia de irradiación, hallazgos intraoperatorios y también cuando la ecografía preoperatoria muestra nódulos en ambos lados, si en el intraoperatorio observamos nódulos bilaterales, con alta sospecha de cáncer, lesión folicular de más de 2 a 3 cm, sobre todo si hay células de Hürtle. Algunos grupos tienen hasta un 20% de cambio de diagnóstico, a tal punto que en Johns Hopkins sugieren que en una lesión folicular de más de 4 cm con células de Hörtel, es mejor realizar una tiroidectomía bilateral de comienzo. En los enfermos de alto riesgo, que son los que van a necesitar yodo radioactivo, enfermos de edad avanzada, con mayor riesgo de morir, probablemente tenemos que facilitarle el trabajo al endocrinólogo, si en la biopsia rápida se observa lesión folicular sospechosa o maligna.

Tiroidectomía unilateral
Cuando tratamos probablemente una patología benigna, unilateral y probablemente cuando es una lesión, debiéramos hacer una tiroidectomía total unilateral, hasta que tengamos la biopsia definida.

Conclusiones

Estamos en una etapa de prejuicios educados, basados en una serie de factores, pero creo que vamos avanzando en muchos de estos enfermos a la cirugía bilateral total, si es que se puede realizar con una baja morbilidad y con respecto a los ganglios, creo que el péndulo va a no ser tan conservador y a ser un poco más agresivo en la etapa inicial, para evitar recurrencias.

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