Resumen

Ustedes saben que el cáncer gástrico en Chile tiene una alta incidencia y, a pesar de que ha disminuido en los diez últimos años, sigue siendo una enfermedad de alta incidencia.

Lo que vamos a presentar son los resultados actuales, la postura actual en nuestro departamento y qué es lo que se señala en la literatura con respecto al papel de las terapias complementarias.

A pesar de la disminución de su incidencia, persiste la alta mortalidad del cáncer gástrico. La sobrevida no ha mejorado como se esperaba. Los resultados son diferentes según el protocolo de tratamiento, si se hace el tratamiento de acuerdo a la escuela japonesa, a la norteamericana o la europea.

La técnica quirúrgica que está estandarizada, muchas veces no se realiza a cabalidad y, si uno revisa los protocolos, la verdad es que no se ha hecho lo que realmente se debe hacer. Lo que sí es cierto es que hay un aumento de la resecabilidad y actualmente aparecen dos puntos en la discusión, que son el papel de la linfadenectomía y el papel de las terapias complementarias, ya sea la adyuvancia o la neoadyuvancia.

En cuanto a la sobrevida a cinco años, un paciente con un carcinoma sometido a resección en Japón o Chile, de acuerdo al estadío evolutivo, tiene cifras de sobrevida bastante parecidas. Nosotros seguimos, desde hace muchos años, la escuela japonesa, desde cuando Attila Csendes estuvo en Japón en los años setenta.

La resecabilidad ha aumentado en el último tiempo, actualmente en nuestro departamento es alrededor de 80%, en promedio. De acuerdo a la ubicación del tumor y tanto para el tercio inferior, medio y superior, la resecabilidad ha aumentado notablemente. Hasta el año 90, había aumentado, en el total de los casos, de 38% a 62%.

El tratamiento quirúrgico actual es la resección subtotal o total del segmento gástrico comprometido, con la eliminación de todas las barreras ganglionares perigástricas, la N1, la N2 y la N3. Es el tratamiento de elección y el que ofrece las probabilidades de curación. Resección gástrica, con márgenes de resección libres de tumor en las tres dimensiones, más de 5 centímetros en los pacientes con tipo difuso y más de tres centímetros en el tipo intestinal, con una adecuada linfadenectomía. Si no es posible lograr estos objetivos, no podemos hablar de una resección curativa sino que estamos hablando de resecciones paliativas.

En el último tiempo, apareció la alternativa de la resección endoscópica, pero debemos considerar que existe entre 30% y 80% de probabilidades de tumor residual. Recordemos que, al no resecar los ganglios, hay 5% de ganglios en la barrera “uno” que son positivos y que quedarían ahí. Sobre resección laparoscópica, hay pocas comunicaciones.

La resección con láser deja, en la estadística japonesa, un tumor residual en cerca de 17%; en cambio, la resección quirúrgica, de acuerdo a los cánones quirúrgicos, es una terapia que es curativa. En el tercio inferior o medio es posible efectuar la gastrectomía subtotal y en el tercio superior la gastrectomía total con una disección ganglionar D2. Discutible es el problema de la esplenectomía y vamos a ver más adelante cuáles son los pro y los contra de hacer pancreatoesplenectomía.

En el cáncer gástrico avanzado, gastrectomía total con disección ganglionar T2, omentectomía mayor y menor, esofagoyeyunostomía en Y de Roux; la pancreatectomía, en este momento, no la estamos haciendo, la esplenectomía depende del estadío evolutivo. En el tercio inferior, gastrectomía subtotal 60%-80%, de acuerdo al tamaño y la ubicación del tumor; si es un cáncer pequeño, no incipiente pero pequeño intermedio, podríamos hacer una gastrectomía subtotal 60% tipo B con buen margen libre de tumor, siempre con disección D2, omentectomía, gastroyeyunostomía en Y de Roux. La verdad es que hemos abandonado en nuestro hospital, desde hace bastante tiempo, la anastomosis tipo Billroth II.

¿Cuáles son algunos resultados? Estos son resultados de hace más o menos unos ocho años, con 14% de fístulas postoperatorias y 11% cuando hacíamos sutura mecánica; sin embargo, tengo que decir que, con el correr del tiempo y el mejor aprendizaje de la técnica de la sutura mecánica, este porcentaje ha ido disminuyendo y en este momento, la verdad es que prácticamente no vemos fístulas. La mortalidad postoperatoria, después de gastrectomía subtotal es de 2%; 5% a 10%, después de gastrectomía total.

El Dr. Attila Csendes publicó una clasificación de las fístulas: las fístulas tipo 1 son las subclínicas, que solamente son radiológicas, la mortalidad es de 0%; en cambio, las fístulas tipo 2, las cuales son clínicas, se acompañan de sepsis intraabdominal, abscesos y peritonitis que muchas veces llevan a la reoperación, y ahí es donde hay algunos casos de mortalidad. En general, la mortalidad total de nuestro grupo es muy baja.

Las complicaciones pulmonares, que componen la otra gran complicación médica, son las que nos pueden llevar a morbilidad y mortalidad. Han ido disminuyendo con el tiempo y, en este momento, tenemos alrededor de 20% de complicaciones pulmonares; antiguamente, teníamos 43%.

Respecto a la pancreatoesplenectomía, la pregunta es si hacerla o no hacerla. El hecho de hacer una pancreatoesplenectomía nos agrega la característica de que es una operación más curativa, pero tenemos el efecto inmunológico de la esplenectomía. Aquí hay dos corrientes, algunos afirman que sí habría una tendencia a mejor sobrevida en los pacientes con esplenectomía. La otra sería la invasión pancreática, pero recordemos que en 34%, cuando el estómago está adherido al páncreas, cercano al tumor, son adherencias fibrosas sin presencia real de tumor. El otro argumento es la presencia de metástasis ganglionares en la barrera 10: en el hilio esplénico y en la arteria esplénica, en el tercio superior es de 12% a 16%, en el tercio medio alrededor de 25% y en el tercio inferior es de 0%, de tal manera que este porcentaje podría dar la razón a aquellos que abogan por la indicación de una esplenectomía o resección pancreática distal.

¿Por qué no hacer pancreatoesplenectomía? Hay menos complicaciones postoperatorias cuando no se hace. Al evitar la resección del páncreas, del cuerpo y de la cola pancreática, se evitan la fístula pancreática y los abscesos. La sobrevida es similar, excepto en aquellos pacientes con cánceres serosos avanzados, en que la invasión del ligamento gastroesplénico es frecuente; por lo tanto, debería hacerse en esos casos.

Perfectamente se puede hacer una esplenectomía disecando los ganglios de la cadena esplénica de la arteria esplénica y resecando el bazo sin resección pancreática. La técnica está bastante bien descrita y se puede realizar; sin embargo, hay discusión respecto a los resultados a largo plazo. En la literatura aparece que, desde el punto de vista inmunológico, el bazo tendría un papel supresor de la actividad tumoral, siempre y cuando quede un bajo número de masa de células tumorales residuales; en cambio, tendría un efecto potenciador de la actividad tumoral, si hay gran masa de tumor residual. Esto es poco claro, es un tema que está en evaluación y discusión.

Los resultados nuestros en pacientes con y sin esplenectomía, revelan que de acuerdo al estadío evolutivo, no hay diferencia significativa en los estadíos tempranos, hay una tendencia a tener una mejor sobrevida en los pacientes con esplenectomía en la etapa 3A y 3B; sin embargo, esta diferencia no alcanzó a ser significativa. Esperamos aumentar los casos para poder ver si realmente hay una diferencia significativa. En el tipo 4 tampoco hay diferencia significativa.

Por tanto, el bazo se debería preservar en estadíos 1 y 2, en operaciones curativas; es controvertido aún en los estadíos 3, hay que resecarlo en el estadío 4, cuando es posible hacerlo, porque generalmente está invadido el ligamento gastroesplénico y hay ganglios a ese nivel, y las indicaciones ciertas de esplenectomía son la evidencia de la invasión directa durante el hallazgo quirúrgico, con ganglios diez y once macroscópicamente positivos.

La otra pregunta en cáncer de tercio inferior es si es válido hacer gastrectomía total. La razón para hacer una gastrectomía total es porque muchas veces, en el tipo difuso del cáncer, está multicéntrico y la otra cosa que es importante hacer es una linfadenectomía para ir logrando un límite. Sin embargo, la sobrevida es parecida en gastrectomía subtotal frente a gastrectomía total, cuando los ganglios son negativos y la sobrevida es mejor después de gastrectomía subtotal, siempre y cuando se agregue una linfadenectomía con ganglios positivos. En los estudios clásicos del grupo de Jenard y de Milán, se comparó la sobrevida a cinco años, en gastrectomía subtotal versus total. Se encontró que no hay diferencias importantes cuando los ganglios son negativos; en caso de ganglios positivos la sobrevida es mejor después de gastrectomía subtotal, siempre que se haya hecho una resección oncológica con la linfadenectomía adecuada. Probablemente, aquí también juegan mucho las secuelas metabólicas en el seguimiento, en los pacientes que tienen gastrectomía total.

La linfadenectomía, si se hace de D1 o D2, ha merecido discusión en la literatura. Los objetivos de la linfadenectomía son aumentar la posibilidad de una resección tumoral completa, disminuir la recurrencia, aumentar la sobrevida y obtener un estadiaje completo y adecuado.

Cuando es adecuada, la linfadenectomía tiene un impacto en la sobrevida. Siempre, cuando el cuociente linfodenal, ganglios positivos frente a ganglios negativos resecados sea menor de 0,2, menos de 20% de los ganglios positivos; por lo tanto, es muy importante hacer una resección ganglionar y resecar un gran número de ganglios, al menos la resección de los compartimentos 1 y 2, y, por lo tanto, lo que se debe hacer, y eso es lo que nosotros hacemos, es la resección ganglionar D2, de acuerdo a la escuela japonesa.

Con respecto a la linfadenectomía radical D2, los estudios japoneses han aumentado la sobrevida en pacientes con estadío 3, con disección ganglionar. En Chile, en el estudio con nuestros pacientes, hemos visto que la sobrevida es tres veces mayor en pacientes con disección ganglionar completa. De acuerdo a la experiencia en nuestro hospital, con el Dr. Csendes, es que se debe efectuar, por la alta incidencia de metástasis ganglionares, aun en etapas precoces, en las que se ha visto hasta 30% de N1 positivo y 10% en N2 y N3.

Según el estudio de micrometástasis que hizo el grupo alemán, se ve que en los diferentes estadíos evolutivos, la presencia de micrometástasis va aumentando, de manera que este es otro argumento que apoya la idea de una disección D2.

Terapias complementarias adyuvantes o neoadyuvantes
¿Por qué es necesaria una terapia neoadyuvante? Decíamos al inicio que el pronóstico en general no ha mejorado, pese a la cirugía actualmente más oncológica, la recidiva a distancia varía de 9% a 50%, la recidiva locorregional varía de 30% a 80%, en algunos grupos 3A y 3B, la recidiva serosa es más o menos de 45% cuando el tumor es seroso positivo y 19% cuando el tumor es seroso negativo, y queda entonces tumor residual. La sobrevida global a 5 años varía entre 20% y 60%, depende del estadio, en los casos resecados y, por lo tanto, es necesaria la indicación de una terapia adyuvante, ya sea del modo neoadyuvante preoperatorio o adyuvante postoperatorio.

Quimioterapia adyuvante
Hay resultados beneficiosos, algunos estudios indican beneficio potencial en sobrevida, en pacientes con cirugía curativa, en cáncer avanzado sometido a cirugía. Otros estudios han demostrado beneficios para aquellos pacientes en estadío 2 y 3.

Los resultados negativos son que muchos grupos en Occidente no han logrado mostrar los beneficios de usar diversos esquemas de quimioterapia. El metaanálisis correspondiente a un estudio que se hizo sobre la base de doce trabajos aleatorios controlados, indica que sólo 1 entre 25 pacientes se beneficia con aumento de la sobrevida, de manera que hay discusión al respecto.

Muchos pacientes se han tratado basados nada más que en la costumbre y en datos no confirmados de aumento de sobrevida, y la verdad es que es necesario hacer estudios aleatorios controlados de mejor diseño para lograr alguna conclusión. La quimioterapia adyuvante no se puede considerar, en estos momentos, como un tratamiento estándar.

Si uno revisa la sobrevida en esquemas de quimioterapia con controles de diferentes autores, las diferencias no son importantes. Lo mismo sucede con otros esquemas en que se usa mitomicina C, otros tipos de mezclas y protocolos de quimioterapia, y las diferencias no son importantes entre el grupo de pacientes tratados y los controles.

Al revisar la sobrevida a 5 años, en cáncer gástrico, con quimioterapia adyuvante en diferentes experiencias, comparando los grupos tratados con los grupos controles, se encuentra que algunos de los grupos tratados estarían logrando una tendencia a mejor sobrevida que los grupos no tratados, pero, como dije, este es un tema que aún no está demostrado.

Motivos del fracaso de la quimioterapia adyuvante: régimen inadecuado; no hay una selección de drogas con baja respuesta; la intensidad de la dosis es irregular por la toxicidad, hay mal diseño de los estudios, estimación excesiva de la diferencia de la sobrevida, las muestras son pequeñas, el esquema terapéutico es complicado, confuso, los pacientes que se incorporan a los estudios muchas veces no están bien escogidos, a veces se incorporan pacientes en estadíos muy precoces, otros en estadíos muy avanzados, de tal manera que hay varios problemas que impiden sacar conclusiones concluyentes.

Por lo tanto, los resultados son controvertidos, hay variación con respecto a las técnicas quirúrgicas, a veces hay escuelas que hacen D1, D2 o D medio, de manera que los grupos no son comparables, el uso de combinación quimioterápica es marginalmente eficaz, el momento de la indicación y la modalidad de la quimioterapia también llevan a confusión; por ejemplo, la quimioterapia en Japón la hacen en el postoperatorio precoz, incluso la indicación de mitomicina C durante el acto quirúrgico. En cambio, en Occidente generalmente la quimioterapia se inicia en el postoperatorio tardío, 4 a 6 semanas después, cuando uno espera que los riesgos quirúrgicos hayan pasado, de tal manera, que son todos elementos que se deben considerar para el análisis de los resultados.

En general, en la poliquimioterapia adyuvante, los resultados dependen del estadío y los mejores resultados se logran, aparentemente, en pacientes con tumores localmente avanzados, siempre y cuando los pacientes hayan sido tratados con D2, con enfermedad sistémica.

Con respecto a la función de la radioterapia adyuvante, la radioterapia externa, su propósito es la disminución de la recurrencia local, pero la pregunta es si hay beneficios con aumento de la sobrevida y, actualmente, los estudios que se han hecho no arrojan conclusiones definitivas, de acuerdo a un artículo recientemente publicado.

En el estudio de Hellesy, no se muestran ventajas entre los grupos con o sin radioterapia adicional a la cirugía. Tampoco hay diferencias.

En cuanto a la radioterapia intraoperatoria, hay estudios japoneses que indican mejor sobrevida en estadíos 2 y 3, pero aumento de la morbilidad y la mortalidad. En pacientes 2, 3 y 4, con ganglios positivos en la segunda y tercera barrera aumentaría la sobrevida entre 10% y 18%. Estos estudios no se han reproducido y los resultados no se han confirmado, luego no hay consenso actual respecto a la indicación de la radioterapia intraoperatoria.

Abe habría demostrado una mejor sobrevida en los diferentes estadíos evolutivos, sin embargo, sus resultados no se han repetido ni confirmados en otras experiencias.

El primer estudio, que demostró que la quimio y radioterapia adyuvante tendría en el postoperatorio una mejor sobrevida apareció en 1984.

Recientemente, apareció en la Asociación del Estudio de Cáncer, que la radioquimioterapia adyuvante sería el tratamiento estándar, y es la única tendencia que en este momento tenemos, como en el futuro, para plantear protocolos. Ya nuestro hospital está iniciando un protocolo con quimiorradioterapia adyuvante, siguiendo los resultados recientemente aparecidos en la Ascot 2000, de tal manera que este es el único esquema que uno podría ver como una luz para asociarla a la cirugía.

Sin embargo, en la poliquimioterapia neoadyuvante habría que diferenciar tres situaciones distintas: pacientes con tumor potencialmente resecable, paciente con tumor avanzado localmente, con resección probablemente incompleta, y pacientes con tumor avanzado, irresecable en el momento de la exploración quirúrgica. En el primer grupo, los resultados no muestran un papel claro; la tasa de resecabilidad, de sobrevida son similares; la remisión histológica completa es rara, la respuesta objetiva es difícil de evaluar, por la dificultad en la medición de masas tumorales con la imagenología actual. En el segundo grupo, lo único importante es que la sobrevida a 24 meses sería mejor, a los 6 meses, en los pacientes operados sin terapia neoadyuvante, pero esta diferencia solamente es válida para aquellos pacientes que mostraron buena respuesta a la quimioterapia y con resección completa del tumor postquimioterapia. Por último, en el tercer grupo, no se ha confirmado mejoría en su pronóstico, lo que se podría hacer es un concepto rescate, en el sentido de indicar la quimioterapia y después indicar un segundo intento quirúrgico.

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