Resumen

El problema que se ha suscitado con la glándula suprarrenal, también ha sucedido con el riñón, desde el momento que los métodos de imagen permiten obtener mucha información, la cual, en gran parte, no es de importancia. Voy a referirme al quiste renal complejo, una situación frente a la cual es preciso decidir conductas, y a la clasificación de Bosniak, que tiene utilidad, pero, como toda clasificación, siempre es un poco rígida.

Como se sabe, cinco órganos del cuerpo han salido de su tranquilidad por culpa de los métodos de imagen. Entre ellos está el riñón, donde los quistes y los angiomiolipomas son hallazgos de la rutina del quehacer radiológico, ya sea en las muchas ecografías que se realizan diariamente o en los estudios con tomografía computada (TC) o resonancia magnética (RM).

La gran mayoría de estas lesiones, igual que en la suprarrenal, son benignas. ¿Para qué utilizamos la clasificación de Bosniak? Es evidente que esta clasificación, bien usada, permite separar las lesiones quirúrgicas de las que se pueden controlar con métodos de imágenes. Más importante que decir si la clasificación va a ser de 1, 2 o 3, parece que, dado el avance de los instrumentos actuales, en la práctica se puede exigir del radiólogo un pronunciamiento acerca del tipo de lesión y si se debe o no hacer algo más. Creemos que, entre ultrasonido y tomografía computada, la situación debe resolverse. Raras veces será necesario llegar a la resonancia magnética.

La clasificación de Bosniak se describió en 1986. Habla de una categoría 1, que es un quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. La categoría 2 se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior, o los llamados también quistes hiperdensos. Los problemas aparecen en el salto de la categoría 2 a la 3, en la que todo quiste de paredes gruesas, que tenga nódulos o vegetaciones, que tenga calcio en las paredes o que sea multiloculado debe despertar la sospecha de que posiblemente se trate de una situación no tan banal. La categoría 4 corresponde a quistes con claro componente sólido y aquí es donde se piensa que la categoría 4 corresponde a tumores. En otra clasificación se podría decir que corresponde a la categoría 1 de los tumores.

En una imagen de TC, si se ve una lesión claramente expansiva, de bordes muy netos, con un valor densitométrico de 8,6, lo que corresponde a líquido, se puede concluir que es un quiste y nos quedamos tranquilos.

En otro caso, había una lesión básicamente hipodensa, pero el riñón se fue impregnando heterogéneamente con el uso de medio de contraste endovenoso y se observó una acumulación de contraste, especialmente en torno a la lesión. Era una lesión de aspecto quístico, pero con un comportamiento distinto frente al contraste, y resultó ser un absceso renal.

En otra lesión, claramente redondeada, de paredes bastante lisas, había una pared engrosada; no era lo mismo que un quiste simple. Se trataba de un quiste de paredes gruesas, un Bosniak 3 y por tanto necesita exploración. La lesión correspondió a un cáncer quístico.

Después tenemos otra situación: una lesión claramente quística, homogéneamente hipodensa en su contenido, de tamaño grande, pero con una gran calcificación en la periferia. Tampoco se puede hablar de un quiste simple y era necesario investigar su naturaleza. La imagen correspondió a un quiste hidatídico.

En una revisión bastante buena del año 2001 se estudió, con los métodos de imagen, 116 lesiones quísticas, de las cuales 82 fueron quirúrgicas, de acuerdo con la clasificación de Bosniak. Este fue un buen ejercicio para la clasificación de Bosniak: 82 lesiones se operaron y 34 se controlaron con métodos de imágenes. Es interesante lo que se produce en los hallazgos: todos los casos que los radiólogos clasificaron como Bosniak 1 y 2, de 15 casos que estaban en esa categoría, los 15 resultaron benignos, en 100%. Luego, viene la transición, donde se le indica al urólogo que intervenga, porque es una lesión que necesita más estudio. De los casos que cayeron en Bosniak 3, 60% (29 entre 40 casos), resultaron malignos, entonces es un buen dato. De los que cayeron en la clasificación 3, 60% resultaron malignos. De los casos con clasificación 4, 18 de los 18 casos fueron malignos. Entonces, los casos con clasificación 1, 2 y 4 se comportaron igual. Los métodos de imagen, en 100% de los casos, pudieron decir benignos, o malignos. Pero, el grupo de interés está en el grupo con clasificación 3. Si se suma los casos con clasificación 3 y 4, 70% de ellos correspondían a lesiones malignas.

Lo interesante del grupo no quirúrgico, que fueron los que siguieron controlándose con métodos de imágenes, por periodos de tres meses hasta diez años de control, todos han sido negativos en sus controles, fueron todas lesiones de 3 cm, por lo que el tamaño también es un factor importante. Hemos tenido tumores pequeños; en nuestro grupo el más pequeño era de 1 cm, pero, en todo caso, como método general de análisis, es bueno saber que, bajo 3 cm, las lesiones fueron todas lesiones que no necesitaron cirugía. Está claro que el corte se produce entre 2 y 3, pues en esta última categoría, de 3 hacia arriba, todos son casos quirúrgicos.

Lo que permite hacer el corte es una TC muy bien hecha. Creo que con eso es suficiente para poder orientarnos. Lo siguiente es un aspecto técnico, pero la tomografía axial computarizada necesita una colimación adecuada que reduzca al mínimo el volumen parcial. Es decir, que no se produzcan interferencias donde se está midiendo la densidad, que no se produzcan interferencias respecto al parénquima vecino, por contraste, presencia de calcificaciones, u otra cosa. Una TC bien hecha debe dar la respuesta.

En una ecografía, una lesión de tamaño grande en el riñón, multiloculada, y de tabiques gruesos, cumplía todos los requisitos para saltar la barrera a Bosniak 3. Era un quiste hidatídico.

La siguiente era una lesión muy interesante. La imagen de una TC sin contraste mostró la aorta con calcificaciones, se veía el riñón, y desde el riñón se observó una lesión exofítica muy pareja, pero claramente brillante, sin contraste. Se midió la densidad del parénquima y el valor fue de 34,4 unidades de Haunsfield, que corresponde a líquido hacia arriba, es decir, parénquima sólido. Pero, al cambiar la medición del área a otra zona, se obtuvo un valor de 80, sin contraste, lo que indicaba que era una lesión con mucho contenido cálcico, pero después vino el contraste. Se volvió a medir el parénquima, con contraste, y de 34 se fue a 103 unidades de Haunsfield. La lesión de 80 unidades, luego del contraste, varió sólo a 85, no varió. Ese 85 es prestado del volumen parcial, no captó el contraste. Entonces se trataba de una lesión quística, sumamente densa, con calcio, pero que no se modificó con el contraste. Es un quiste hiperdenso, que se ve con relativa frecuencia, y se puede afirmar que no es un tumor.

Si se ve que en un quíste el círculo se rompe en algún momento, es preciso intervenirlo, no se puede aceptar una lesión así.

Se puede concluir que la clasificación de Bosniak es útil, pero más importante es el compromiso del radiólogo. Habiendo buenos instrumentos, no hay excusa para decir que no se sabe. Sin embargo, si las dudas son razonables, porque siempre puede quedar alguna duda, se opera.

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