Resumen

Hace varios años, nuestro grupo comenzó a soñar con hacer nefrectomía parcial en tumores renales periféricos, en una época en que no teníamos las maravillas tecnológicas de que disponemos hoy para hacer el diagnóstico precoz de lesiones tumorales. En 1969, Robson va perfeccionando la técnica quirúrgica y la cirugía parcial del riñón se hace más simple, más fácil, con control del pedículo. Cuando yo comencé con la urología, unos años atrás, esto de disecar el pedículo, lo que hacemos todos hoy en día, era fantasía, una utopía. Se ligaba todo el pedículo en bloque, con esa tremenda pinza de pedículo que aún en algunos de nuestros servicios se encuentra.

Los avances en imagenología nos han puesto sobre la mesa de operaciones a pacientes que, a pesar de ser absolutamente asintomáticos, presentan lesiones más pequeñas que las que diagnosticábamos años atrás. Se debe recordar que para los años 70, 25% de los tumores renales se diagnosticaban por sus metástasis. Hoy eso es de rara ocurrencia. Han mejorado las técnicas quirúrgicas, influidas por el desarrollo que ha significado, en técnica operatoria y en preservación renal, el trasplante renal, y eso ha tenido una tremenda importancia y repercusión en otros ámbitos de la especialidad. Por eso, soy un gran defensor de mantener el trasplante renal en el ámbito de la urología. Los métodos de desarrollo de isquemia, el mejor manejo anestésico y el apoyo de la función renal, en el caso de los riñones únicos, han sido muy trascendentes, para atrevernos a desarrollar estas técnicas y lograr que funcionen con resultados positivos.

Hoy día podemos decir con absoluta propiedad, porque hay bibliografía y hay experiencia, que el resultado de la cirugía parcial, en determinadas circunstancias y con determinadas características que ya están delimitadas, ofrece la misma expectativa de sobrevida y mejoría que la nefrectomía radical.

Entonces surge la pregunta ¿para qué seguir sacando o desechando una cantidad de parénquima renal que en el futuro puede ser útil, cuando con una cirugía parcial vamos a obtener la misma expectativa de vida?

Hoy se considera que la cirugía conservadora renal se puede realizar con baja morbilidad, preservando función renal, con baja tasa de recurrencia tumoral e importante satisfacción para el paciente.

Hay indicaciones que fueron absolutas y que fueron el primer paso para llegar a esto; el problema del tumor en riñón único. Un elemento, que para nosotros fue muy útil, lo aprendimos en Nashville años atrás, y es que con el enfriamiento in situ del riñón, con una bolsa de hielo que lo rodea, y con el clampeo sólo de la arteria y no de la vena, se consiguen perfectamente bien 45 minutos de trabajo posible, sin que haya una lesión importante de la función renal. Así hicimos los primeros casos, que nos permitieron introducirnos a esta cirugía hace algunos años.

Otra indicación absoluta es el tumor renal bilateral sincrónico. Debe realizarse la cirugía conservadora primero en el riñón menos afectado, porque hay que preservar función, para la eventual nefrectomía radical del otro lado.

Hoy se habla de indicaciones electivas, o se hablaba de indicaciones electivas, porque yo tengo la más profunda convicción de que estas indicaciones también deben hacerse, ya no electivas sino obligatorias: los pacientes con tumores pequeños, localizados, incidentales, con un riñón contralateral normal, deben someterse a una cirugía conservadora.

El gran avance que hemos tenido se debe en buena parte a la ecografía, ya que en este país, donde hay tanta patología biliar, se hace mucha ecografía de la mitad superior del abdomen, y estamos encontrando con frecuencia tumores renales asintomáticos y de pequeño tamaño.

Existe la posibilidad de insuficiencia en el riñón remanente y existe el riesgo de tumor renal contralateral metacrónico. El riesgo de tumor renal contralateral es inferior a1%; por lo tanto, no es algo muy trascendente. La probabilidad de insuficiencia renal en el otro riñón tal vez sea algo mayor, pero, aunque no haya una insuficiencia tal que obligue a diálisis, sí hay experiencia suficiente que aparece en la literatura. También la hemos demostrado nosotros en un estudio de 50 pacientes, donantes vivos de riñón, que quedaron monorrenos y a quienes seguimos por diez años. En ese estudio apareció que había una significativa diferencia entre pacientes con sus dos riñones y estos pacientes a quienes habíamos dejado monorrenos, en términos de insuficiencia renal medida con niveles de creatinina sobre 2 mg. Ninguno de ellos llegó a niveles de creatinina de ocho, de diez miligramos, que exigieran diálisis, pero, evidentemente, sí hubo una vulnerabilidad de la función renal, que los hizo vivir con niveles de creatinina superiores a dos. Además, en esos pacientes también se produjo una incidencia de hipertensión significativamente mayor que en pacientes de edad equivalente, con sus dos riñones, que no habían sufrido nefrectomía. El otro elemento que también está publicado en la literatura, es que en estos pacientes monorrenos empieza a aparecer proteinuria, como producto de la hiperfiltración que se produce en el riñón remanente.

En consecuencia, si bien es cierto que las compañías de seguros no han aumentado la prima a los monorrenos, no hay duda que sí hay cierto grado de menoscabo de la función renal, o de menoscabo de estos índices que hemos analizado: presión arterial, proteinuria e índice de creatinina. Por eso nos parece que conservar cierta cantidad de parénquima renal es beneficioso para estos enfermos, salvo que fuera muy riesgoso. El riesgo está en la multicentricidad y en la recurrencia local, pero hoy ya tenemos evidencia de cuáles son los pacientes en quienes este riesgo es mucho menor. Por tanto, nos parece legítimo plantear, ya no como indicación electiva, sino como indicación obligatoria, hacer nefrectomía parcial en determinado número de casos. Basados en estos raciocinios, hace tres años adoptamos esta actitud y empezamos a realizar nefrectomías parciales en pacientes de este tipo.

En un trabajo de la Cleveland Clinic se demuestra con claridad que hoy no es una aventura hacer nefrectomías parciales dentro de ciertos márgenes. Este trabajo corresponde al análisis de 485 pacientes, estratificados según tamaño y estado del tumor, que no demostró tener importancia en términos de expectativas futuras de recurrencia o de metástasis. Tenemos cuatro grupos: tumores que miden menos de 2,5 cm, entre 2,5 y 4 cm, entre 4 y 7 cm, y mayores de 7 cm. Hay una clara diferencia en los dos primeros grupos, vale decir, tumores de menos de 4 cm, en que las recurrencias son muy bajas, las metástasis a distancia son relativamente bajas, pero no hay nada que haga dudar de la buena indicación de la nefrectomía parcial, puesto que son pacientes que tienen metástasis a distancia, pero sin recurrencia local. En consecuencia, tenemos que concluir que el tumor ya estaba sembrado en el momento que hicimos la nefrectomía parcial. De acuerdo a esta experiencia, que es similar a la que ha presentado el grupo de Zincke en la Clínica Mayo y otros centros, nos parece que hoy día es absolutamente legítimo que, en pacientes que tengan tumores renales por debajo de 4 cm, lo lógico, lo razonable, lo adecuado, es hacer una nefrectomía parcial.

Los principios quirúrgicos son el control vascular precoz, evitar en lo posible la isquemia renal. Evidentemente que, en tumores pequeños, de menos de 4 cm, habitualmente no hay isquemia renal, porque habitualmente no es necesario clampear la arteria, mucho menos la vena. Esto es válido cuando se trata de tumores grandes, de más de 7 cm, en que estamos obligados a hacerlo porque son pacientes monorrenos: cáncer renal en monorrenos es otra situación, otra cirugía, otro riesgo. La resección tumoral completa, con bordes negativos, que es lo habitual en toda cirugía, cierre del sistema colector, hemostasia cuidadosa y cierre del defecto renal, en lo posible. En nuestra experiencia, no es estrictamente necesario, en muchas oportunidades hemos puesto sólo un poco de grasa y eso es suficiente. No es imprescindible cerrar el defecto.

Respecto a las técnicas, está la enucleación tumoral, la tumorectomía. Yo concuerdo absolutamente con lo que se ha dicho: anteriormente, las estadísticas no demuestran que la tumorectomía tuviera una incidencia mucho mayor en términos de recurrencia si uno tiene la precaución de tomar algunas biopsias del lecho y se demuestra negatividad. La resección en cuña, la nefrectomía polar, si la lesión es de algún polo, sobre todo si es exofítica; la heminefrectomía, en determinados casos; y la nefrectomía parcial extracorpórea, con autotrasplante, que más bien se hace en tumores grandes, en monorrenos. A nosotros, con los 45 minutos de tiempo que nos da el enfriamiento in situ, con clampeo de arteria y sin clampeo de la vena, nos ha bastado para resolver el problema, sin tener que hacer la cirugía de banco, que es muy apasionante, muy entretenida, pero cuyos resultados son inferiores a cuando se trabaja in situ.

Por último, hace poco se ha introducido la cirugía conservadora laparoscópica.

Otra experiencia de la Clínica Mayo plantea básicamente lo mismo que nosotros descubrimos en el trabajo que se citaba. Compararon pacientes con nefrectomía parcial y con nefrectomía radical, en un estudio electivo, sin diferencias de edad, grado, etapificación, tamaño tumoral, y años de cirugía, con seguimiento a diez años. No se encontró diferencias en cuanto a sobrevida, pero sí hay diferencia significativa en cuanto al avance a la insuficiencia renal, con creatinina superior a dos miligramos. Hubo una mayor frecuencia de aumento de creatinina en la población con nefrectomía total, que es concordante con lo que nosotros habíamos visto.

Yo les traigo una experiencia personal modesta: tuvimos siete casos con indicación absoluta en pacientes monorrenos: dos con recurrencia local, pero eran tumores grandes, de 8 cm a 12 cm, y el caso de un paciente que se murió por metástasis a distancia, que era el único caso que teníamos de tumor sincrónico; hicimos nefrectomía radical de un lado y nefrectomía parcial del otro. Las indicaciones llamadas relativas, pero que hoy para nosotros son obligatorias: tenemos ocho adenocarcinomas, seis angiomiolipomas, y no hay recurrencias ni metástasis, en un seguimiento de tres años y medio, que es el tiempo que llevamos practicando esto. Respecto a las complicaciones, en la nefrectomía parcial hecha en tumores pequeños, no hemos tenido complicaciones, en los tumores más grandes tuvimos una fístula calicilar, que fue necesario reparar, pero la nefrectomía parcial en tumores de más de 4 cm es una cirugía de poca complicación, no es una cirugía compleja.

A continuación, algunos casos. Por ejemplo, un paciente con un tumor pequeño, con una resección en cuña, que no es una cirugía difícil. Otro caso nos trajo una tremenda enseñanza y por eso lo comento: era un tumor pequeño, un riñón multiquístico, no se le consideró una enfermedad de von Hippen Lindau, porque no tenía el componente neurológico de esta patología, pero era un riñón multiquístico bilateral, con una imagen pequeña, de dos centímetro y medio, exofítica, superficial, en el polo inferior. La resecamos y no hubo problemas. Yo uso la intuición y liberé el riñón completamente; miramos y tenía doce lesiones más pequeñitas, era un tumor multicéntrico. Esto es para demostrar que es fundamental que, aunque se esté tentado a realizar una cirugía mínima, a exponer nada más que el polo donde se encuentra la lesión, se debe exponer el riñón completo. En esta cirugía, eso es fundamental.

Tengo otro caso, en que entré a realizar una nefrectomía parcial, en un tumor un poco más grande; fue una resección más amplia y tuve problemas para hacer la hemostasia, porque había descubierto nada más que el polo, podía comprimirlo con la mano y entonces hacer hemostasia. No obstante, como tuve dificultad, decidí disecar la arteria para poderla clampear, y en la disección de la arteria, en el otro polo, me encontré con una lesión también tumoral e hice la nefrectomía radical.

Quiero mostrar, sobre la base de la experiencia, los errores que pudimos haber cometido. Me gustó mucho la frase de Mark Twain que se ha citado otras veces: “los buenos juicios se hacen con la experiencia, pero la experiencia se hace con los malos juicios”, y aquí nosotros corrimos el riesgo de haber generado malos juicios, pero la suerte, el azar, nos hizo explorar estos riñones, y hoy creo que hemos llegado a un buen juicio, y podemos decir y recomendar que, frente a una cirugía parcial, por fácil que parezca, se debe explorar el riñón completo.

Creemos que con esta cirugía se puede mejorar enfermos, conservar parénquima y no es difícil de hacer. La cirugía del siglo XXI nos obliga, no sólo a salvar la vida y el órgano, sino, además, a preservar la función y la tranquilidad del paciente.

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