Resumen

La cistectomía radical es el tratamiento de elección, o gold standard, en la enfermedad superficial irresecable o incontrolable, y en la literatura mundial actual hay una tendencia cada vez mayor a realizar cistectomía precoz en cánceres superficiales, recidivantes de alto grado, como se puede ver en la publicación de Soloway, en Journal of Urology de 2002. La enfermedad localmente avanzada, sintomática, es sin duda una buena alternativa a la cistectomía radical, porque permite la resección total del tejido tumoral y tiene una buena sobrevida con quimioterapia o radioterapia adyuvantes. También está la cistectomía de rescate o de aseo, en pacientes con cáncer vesical avanzado, con dolor o hematuria intratable.

Cabe hacer algunas consideraciones: alrededor de 25% de los cánceres vesicales son infiltrantes y, de éstos, 50% se encuentran en estadíoT3. La cistectomía radical, más la linfadenectomía pelviana es el tratamiento de elección en cánceres músculoinvasivos, localizados, de infiltración PT2 o menor.

Revisando series contemporáneas, se observa que se tiene una sobrevida global a cinco años, considerando estadíos T2, entre 60% y 80%. En estadíos mayores, la sobrevida puede variar de 10% o 17% a 48%, 50%, según las series.

Si se agrega quimioterapia neoadyuvante, podemos observar que las series mejoran. Hay una discusión al respecto: en general, se dice que la quimioterapia neoadyuvante subetapifica los tumores de vejiga, pero en varias series tiene una incidencia comparable y un aumento de la sobrevida, frente a no realizar quimioterapia neoadyuvante.

¿Por qué la cistectomía radical es el tratamiento de elección en todos los cánceres vesicales infiltrantes? Porque es la que asegura menos recurrencia, 10% a 20% global de recurrencia posterior a la cistectomía radical. Cabe destacar que, en general, las series de cistectomía radical son series de todos los pacientes, no son series de pacientes seleccionados, a la inversa de los tratamientos conservadores. La cistectomía parcial, igual que la RTU de vejiga, da resultados semejantes a la cistectomía radical en cuanto a la sobrevida, pero esto es en pacientes muy seleccionados; y la recidiva es de 40% a 60%. En la radioterapia o la quimioterapia, la recurrencia es de 50% a 70%. La mortalidad operatoria ha disminuido, consideración importante en la cistectomía radical, lo mismo que la morbilidad, de 20% a menos de 2%.

En la última bibliografía urológica, los artículos sobre cistectomía radical tienden a evaluar el grado de hemorragia, la posibilidad de que se presente en pacientes ancianos, la autotransfusión, porque la tendencia es a mejorar el aspecto cruento de esta técnica quirúrgica.

Otra preocupación es la potencia sexual. Schroesberg publicó una serie de 101 pacientes del Hospital Johns Hopkins, en Baltimore, donde demostró que la preservación de una o ambas bandeletas, en pacientes de cistectomía radical, tuvo resultados moderados pero buenos; alrededor de 42% de sus pacientes mantuvieron la capacidad de erección y penetración; en los pacientes que tuvieron márgenes positivos, éstos no tuvieron relación con el área de preservación de las bandeletas. Se obtuvo una recurrencia local previsible y, en consecuencia, la conservación de bandeletas, según la técnica descrita por Walsh, es una técnica que se pueda realizar en pacientes con cáncer de vejiga infiltrante, al momento de la cistectomía radical. Es algo que va a mejorar la calidad de vida posterior.

Otros adelantos importantes en la técnica quirúrgica son los reservorios ortotópicos; el uso de suturas mecánicas, que disminuyen el tiempo operatorio y hacen anastomosis intestinales más seguras; el uso de endoguía, que también da más seguridad a los controles; el uso de bisturí bipolar, etc. Y como se trata de una cirugía en que hay sangrado importante, que puede llegar a un litro, la autotransfusión es una buena alternativa en los pacientes que se someterán a una cistectomía radical.

¿Por qué cistectomía radical? Es un punto muy importante. Sea cual fuere el tratamiento conservador, ya sea quirúrgico, endoscópico, abierto, radio o quimioterapia, los pacientes tienen que ser seleccionados. En la selección importa el tamaño del tumor, en lo posible menor de cuatro centímetros; se debe considerar que, en cistectomía parcial, se debe dejar por lo menos dos centímetros de margen quirúrgico en la vejiga, obviamente sin presencia de carcinoma in situ. El paciente no puede tener hidronefrosis, que es un indicio de recidiva en todas las series de cistectomía parcial, y cuando el tumor se asienta en el trígono, es una mala indicación de cistectomía parcial. Otra consideración importante, en cirugía conservadora, es que el tumor debe ser de grado bajo a moderado en la escala de Ash. Deben ser tumores limitados a la vejiga. Sólo 10% a 20% de los pacientes cumplen estas condiciones y, aun así, en este grupo la tasa de recidiva es de 40% a 70%.

En la cistectomía parcial hay series espectaculares, con 100% de sobrevida, y hay series más modestas, con 44% de sobrevida.

En el cáncer vesical avanzado, la cistectomía radical tiene su lugar y es importante. Hay un artículo publicado en el Journal of Urology, de Herr y cols. Es una revisión de diez años, de pacientes sometidos a cistectomía radical, en que se encontró, en el intraoperatorio, nódulos macroscópicos positivos. Sólo con cistectomía radical y linfadenectomía, sin ningún otro tratamiento, en una serie de 84 pacientes seguidos durante diez años, la sobrevida a diez años fue de 23%. La cistectomía radical es el tratamiento de elección, de rescate, en las terapias que fracasan, ya sea radio, quimioterapia, cistectomía parcial, o RTU vesical.

En cuanto a la radioterapia, se debe considerar que si el paciente ha recibido radioterapia previa, no sólo se dificulta el proceso de la cistectomía radical, sino que se complica la elección de una derivación urinaria; es conocido el efecto que tiene la radiación en el intestino.

Mi defensa, en realidad, no es defensa; estimo que la cistectomía radical, como lo dice la literatura, es el tratamiento de elección para el cáncer vesical infiltrante, aunque hay una tendencia actual a tratar los cánceres infiltrantes con tratamiento conservador, y a los cánceres superficiales tratarlos con cistectomía radical.

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