Resumen

En los últimos 25 años, la oncología, con el concepto de conservación, ha procurado agregar a la cirugía radical, desarrollada en los años 50, con objetivo fundamentalmente curativo, la mejoría en la calidad de la sobrevida. Así tenemos que en el área de mama, el tratamiento conservador es un estándar y lo mismo ocurre en laringe, ano, esófago y sarcomas. La pregunta es: ¿por qué no en vejiga? La respuesta es que desde hace 15 años, aproximadamente, se está realizando una serie de ensayos que demuestran que, en algunos casos específicos, el tratamiento conservador de este cáncer tiene un resultado de sobrevida comparable al de la cirugía radical, con la ventaja de la conservación de la vejiga, lo que indudablemente mejora la calidad de vida de estos pacientes.

Se sabe que la cistectomía radical es el tratamiento estándar tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo, con una mortalidad menor de 1%, en manos de grupos especializados, y una sobrevida global mayor de 50%. Es evidente que si se realiza una muy buena selección, esta cifra puede aumentar hasta a 65%. Tal como lo encontramos en una revisión de Stein, donde se muestran las complicaciones, mortalidad operatoria y una sobrevida global de 66% a cinco años.

El resultado de la sobrevida dependerá de la penetración del proceso tumoral. Esto es bastante lógico y es aquí donde se ha comenzado a utilizar otras alternativas, cuando el tumor ya no está confinado al órgano sino que hay compromiso profundo de la pared y tumor extravesical.

La radioterapia exclusiva, por la experiencia tanto europea como estadounidense, obtiene una respuesta completa en 50%, con control local superior a 60%. Hay estudios aleatorios que no han mostrado diferencias entre hacer radioterapia y cistectomía, o radioterapia exclusiva, más cistectomía de rescate. No obstante, con esto no se obtiene una sobrevida de más de 39%, que no se compara con 50% o 60% de la cistectomía radical, lo que quiere decir que la radioterapia no es una opción equivalente.

En algunos ensayos se ha observado que la experiencia con tratamiento combinado, radioterapia más quimioterapia, arroja resultados similares.

Cuando planificamos un tratamiento con intención conservadora, la resección transuretral debe ser máxima.

En una experiencia canadiense, aleatoria, se comparó radioterapia, con radioterapia más quimioterapia, en 99 pacientes. En 47 pacientes se efectuó una cistectomía inicial y se obtuvo un mejor control pelviano cuando la asociación era de radioterapia más quimioterapia: 60% contra 40%, es decir, la radio-quimioterapia es mejor que la radioterapia exclusiva.

Otro grupo fue de 52 pacientes, tratados con la intención de conservar la vejiga; 70% de estos pacientes conservaron su vejiga funcional, por lo que se va subiendo de 50%, recién informado en el grupo de Kauffman, a 70%. De los pacientes con radioterapia exclusiva, 36% conservaron la vejiga. Es evidente que la radio-quimioterapia obtiene una mayor conservación de la vejiga.

En el primer protocolo del grupo de radioterapia estadounidense, el tratamiento era resección transuretral, radioterapia, 40 Gy, más cisplatino, 100 mg por m2, por la primera semana y la quinta; 66% tuvieron una respuesta completa a la cistoscopia. Si había respuesta completa se aumentaba la dosis de radioterapia, más platino, y si la respuesta era parcial, se iba a la cistectomía. Con esto se pudo preservar en 40% la vejiga y la sobrevida global a tres años fue de 64%, con proyección a 5 años hasta 55%, lo que equivale a la de la cistectomía radical.

En dos estudios comparativos de pacientes a quienes se realizó cirugía transuretral más quimioterapia, a un grupo, y al otro grupo con radioterapia, la sobrevida es equivalente, pero la conservación de la vejiga es muy superior en el primer grupo.

En un estudio se compara la experiencia del grupo francés, del hospital de París; de Sauer, grupo alemán; del grupo de Artiogie, Contester y, por último, del grupo de Siedman, que es de Boston, y se observa que la sobrevida global obtenida al asociar radio-quimioterapia más cirugía es superior a 50%, y la conservación de la vejiga entre 40% y 78% cuando se realiza la última experiencia, en muy pocos pacientes, muy seleccionados; se hizo una radioterapia fraccionada, dos veces al día, para aumentar la eficacia.

El grupo alemán de Sauer, en resumen, con 45 pacientes en T1 de alto riesgo o de invasión vascular, es decir T2, con preservación de vejiga, resección endoscópica: 39 a 45 respuestas completas, y se les ofreció cistectomía de rescate para recurrencias. Se tiene una sobrevida global de 67%, y sobre 50% de conservación de la vejiga.

En cuanto al grupo estadounidense, se trata de otro tipo de pacientes, inoperables o irresecables, de mayor volumen residual por tumor perivesical. En 53% de los casos eran T3-T4 y a ellos se les ofreció como una alternativa, porque eran inoperables, radioterapia con 50 Gy, más 10 más, 60 Gy, asociado con quimioterapia, 5-fluorouracilo, más platino. La respuesta completa fue bastante alta, 75%, dependiendo de la fecha de evaluación. Se obtuvo una respuesta de 30% de sobrevida.

Lo interesante es que, en pacientes inoperables, cuando se les pudo realizar una muy buena resección endoscópica, la sobrevida aumentó en forma automática a 50%. Cuando la resección era mínima, como una biopsia, la sobrevida fue de 25%.

Importancia de la resección transuretral

El grupo de Boston comenzó a usar esta alternativa, que ya se mostró, pero en hiperfraccionamiento. Se ha demostrado que en tumores epiteliales, en diferentes lugares como cabeza y cuello, por ejemplo, el hiperfraccionamiento significa realizar dos sesiones diarias, para poder dar mayor dosis, con una diferencia de más cinco horas, con lo que se mejora el control local. Luego se realizó un ensayo con radioterapia hiperfraccionada y quimioterapia. Son 18 pacientes, en un tiempo corto de tres semanas, 42 Gy, cistoscopía a las tres semanas; si había respuesta completa, se aumentaba la dosis y si había respuesta parcial, se iba a cistectomía, con los resultados siguientes: remisión completa en 14 pacientes, respuesta posterior al cisplatino en 100%. Se hizo cistectomía radical en dos pacientes que dieron respuesta parcial; a otros se les dio consolidación con platino; a un paciente se le hizo cistectomía parcial y en algunos casos se dio quimioterapia adyuvante posterior. Los resultados se midieron al poco tiempo, dos a tres años, con 83% de sobrevida, conservación de la vejiga en más de 70%. Con el hiperfraccionamiento ganamos 10%. Ahora, se debe esperar, a ver si en el seguimiento a cinco años se obtienen los mismos resultados; es posible que éstos muestren alguna deficiencia, pero es algo que se debe investigar.

Con respecto a la quimioterapia neoadyuvante, que fue una experiencia de principios de los 90, los estudios aleatorios no han demostrado beneficios, no hay mayor control de metástasis a distancia ni aumenta el control local. Nosotros no la recomendamos de rutina sino por excepción, como en un paciente de alto riesgo, pero es una recomendación sin evidencia suficiente.

Nuestros campos de tratamiento son el anterior y laterales. Con medios de contraste colocados en vejiga, se planifica a todos los pacientes con TAC; la dosis inicial en estos campos es de 40 a 45 Gy, una sobreimpresión en cantidad suficiente para completar 60 o 64 Gy al lecho tumoral. Al paciente se le hace un escáner, el médico delinea la vejiga y la zona tumoral si resulta visible (no siempre se visualiza), y se toma un contorno de 2 a 2,5 centímetros, como máximo.

Criterios de selección para el tratamiento conservador

Lesiones T2-B a superiores, con función renal adecuada. Se inició este criterio a partir de los 80, con un grupo del Hospital San Borja Arriarán, el grupo de Vargas, cuyos miembros aceptaron nuestras sugerencias y revisaron a 24 pacientes inoperables, irresecables; es decir, no había alternativa, desde el punto de vista médico, de realizar cirugía conservadora. En esta revisión, con estos pacientes de mal pronóstico, edad promedio 65 años y estado hospitalario en estadíos T3, T4, hubo cifras de conservación de vejiga y de sobrevida equivalentes a 50%, aproximadamente.

Los criterios de selección en nuestros pacientes son T2B o superior, sin obstrucción ureteral, ya que la experiencia internacional ha demostrado que es un factor significativo de mal pronóstico, y función renal adecuada, con la finalidad de poder indicar el cisplatino. Además, cuando se nos envía el paciente, solicitamos que sea con una resección transuretral máxima.

Se indica cisplatino, con 5-fluorouracilo, primera y quinta semanas. En algunos casos se utiliza cisplatino semanal, pero esto sólo recientemente, la radiación de toda la vejiga a 45 Gy, en 25 fracciones. Luego, en algunos casos, que permiten la alternativa de una cistectomía radical de rescate, se realiza una cistectomía eventual, de común acuerdo con el urólogo. Si hay respuesta completa, reducción de campo a 10, 20 Gy, con su quimioterapia correspondiente, y se termina con dosis totales de 54 a 64 Gy, en seis a seis y media semanas. Las diferencias de dosis se deben al volumen, es decir, la cantidad de vejiga que se englobará en la dosis total. El resultado funcional va a depender de este factor.

Recomendamos un examen clínico cada tres meses, cistoscopía a los 30 días y cada tres meses durante dos años, luego cada seis meses, TAC de pelvis y radiografía de tórax como seguimiento.

La experiencia del Hospital San Borja Arriarán, junto con el IRAM, de pacientes tratados entre 1988 y 1998, fue de 24 pacientes T2, T3, inoperables o irresecables, con sobrevida de 46,4% a cinco años y un 70,1% de conservación de la vejiga. Lo anterior se ha realizado en regulares condiciones, en pacientes regulares, más bien en malas condiciones, lo que es un buen logro y demuestra que se trata de una técnica que es preciso considerar.

La literatura plantea que la sobrevida global no sería inferior si se obtiene con cistectomía radical: alrededor de 50% de los pacientes, como mínimo, conservan la función vesical, luego es una muy buena calidad de sobrevida.

Estudios aleatorios de cistectomía frente a radioterapia y quimioterapia son indispensables para avanzar en el conocimiento. Por tanto, el tratamiento conservador en el cáncer de vejiga infiltrante debe ser una opción estándar.

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