Resumen

Este es un tema muy interesante, que los radiólogos enfrentamos en una doble condición. Por una parte, nos sentimos culpables de haber creado una situación al respecto, pero, por otra, creemos que tenemos los instrumentos necesarios para dar la solución al problema que se ha creado.

Hay cinco órganos de la economía que los métodos de imagen han sacado de su tranquilidad. Es una realidad del momento, creada justamente por la gran capacidad que tienen los equipos de hoy para detectar lesiones o situaciones que no son lesiones y que no necesitan forzosamente intervención.

Tenemos, por ejemplo, en la hipófisis, los adenomas; en la tiroides, nódulo coloídeo hiperplásico; en el hígado, los quistes simples y los angiomas; en el riñón, los quistes y los angiomiolipomas; y en la glándula suprarrenal, los adenomas. Esto es de rutina para nosotros, todos los días, especialmente en ultrasonido y en tomografía computarizada (TC). Una enorme mayoría de las lesiones son benignas.

Tal vez el mejor instrumento con que contamos hoy día es la tomografía computarizada, en su forma helicoidal o de multicorte. Con ella podemos perfectamente reconocer las glándulas suprarrenales; al observar la glándula suprarrenal derecha, nuestros repeles son el hígado, la vena cava, el pilar del diafragma y la aorta.

En el lado izquierdo se puede ver la glándula suprarrenal, el pilar del diafragma, los vasos esplénicos, la aorta y la cola del páncreas. Prácticamente, en toda tomografía computarizada bien hecha, hoy es posible ver bien la glándula suprarrenal.

Si se revisa la literatura, aparecen ya algunas revisiones bastante interesantes, que permiten actuar con mucha seguridad en este aspecto. Lo más reciente, publicado en Radiology de 2002, habla, en la Universidad de Michigan, de hallazgos, en 5% de las tomografías computarizadas, de algo en las glándulas suprarrenales. Pero, aun en pacientes portadores de otro tumor, la mayoría de esos hallazgos son adenomas. En un paciente, con un tumor renal perfectamente claro, que se reconocía sin dificultad, en el lado contralateral nos encontramos con una lesión perfectamente redonda, bien delimitada, en la suprarrenal izquierda. El paciente se intervino, se extrajo también esta lesión, que resultó ser un adenoma. Pero, la alarma que se creó, por la posibilidad de una metástasis en el lado contrario, fue bastante grande.

En una revisión de 166 masas suprarrenales efectuada en la Universidad de Michigan, se estudiaron, en primer lugar, con tomografía computarizada sin contraste. Hay conclusiones bien claras, con relación al valor en unidades Haunsfield (UH), que es una estandarización, en que el cero es agua, todo lo que está hacia arriba del cero es líquido y después sólido, y lo que va hacia negativo es grasa y termina en aire. Si una masa es más de diez UH es absolutamente necesario estudiar qué comportamiento tiene esa lesión.

Un adenoma, que es lo más frecuente, se define por un valor de atenuación de diez UH, o menos. De ahí hacia abajo, no tocar. Si se inyecta contraste, el adenoma produce un wash-out, se lava del contraste en 60% o más, y uno queda seguro que se trata de un adenoma y, por lo tanto, lo deja tranquilo, salvo que sea funcionante, lo que ya es otro tema.

Por ejemplo si se observa una masa redondita, perfectamente clara, pegada a la vena cava, y con las mediciones de área, una da un poco alta, eso preocupa; pero la medición dos, que se ve en otra zona, revela negativo. La negatividad, en densitometría tomográfica, significa, como mínimo, grasa y, por último, aire, si está en el pulmón. Este grado de negatividad da la certeza de que es grasa y, por lo tanto, es un adenoma o un mielolipoma, pero de naturaleza completamente benigna, y uno puede quedarse tranquilo.

Si la masa tiene menos de diez UH, se presume benigna y lo más probable es que se trate de un adenoma rico en lípidos, y no hacen falta más estudios. Ese es el compromiso que hay que obtener de parte del radiólogo. Si es de más de diez UH, entonces se realiza estudio con contraste precoz y tardío para evaluar el wash-out.

Los resultados de este estudio fueron los siguientes: de 166 masas, 127 resultaron adenomas y 39 no adenomas. Es decir, del total, 39 eran los casos problemas. De los 127 adenomas, 105 eran ricos en lípidos, es decir, una altísima mayoría de adenomas ricos en lípidos que, por tanto, van a dar valores de UH negativos. Todos ellos fueron confirmados por anatomía patológica o por la estabilidad en los estudios de TC.

Los 39 casos que no eran adenomas se estudiaron mediante anatomía patológica o por aumento o disminución de tamaño en controles de TC.

Con respecto al comportamiento densitométrico de las masas. Se vio, sin contraste, que los adenomas tienen bastante contenido lipídico, todos fueron negativos. El resto de los adenomas, sin contraste, se parecen mucho a los no adenomas. Aquí tenemos un problema, pero, si se inyecta contraste, el adenoma capta y eleva la densidad mucho más que el no adenoma, y ¿qué pasa en el wash-out? Aquí se invierte la situación, y el no adenoma permanece elevado; eso indica que hay una captación, que se trata de otro tejido; entonces, no es un adenoma y, por lo tanto, es un caso en el que se debe intervenir.

De los adenomas, 70 fueron en mujeres, 46 en hombres, con una edad promedio de 52 años.
De los no adenomas, que ya sabemos que es un grupo pequeño, la mayoría de ellos eran metástasis. Hay también otras lesiones, de las que hemos tenido casos, pero esto es claramente lo dominante.

Dentro de las metástasis, el pulmón es la causa más frecuente de metástasis en la suprarrenal y, por eso, cuando se hace una etapificación de cáncer pulmonar y se hace el escáner de tórax, siempre debe incluir cortes a nivel suprarrenal.

Ejemplos de casos clínicos
En el caso de un paciente a quien, en septiembre del 2001, se le hace la etapificación por un melanoma, se pudo ver bien la suprarrenal izquierda, detrás del páncreas; se veía muy sana. Pero en abril de 2002, se observó una lesión metastásica. En siete meses apareció esta lesión.

En otro caso, observamos que en el lado derecho, por detrás de la vena cava y pegada al hígado, aparecía una lesión que estaba como ocupando una de las patas de la suprarrenal, los dos tercios más proximales. Era una metástasis de cáncer de pulmón. Si la lesión es grande pueden apreciarse zonas de necrosis.

También tenemos un caso con lesión en el lado izquierdo, metástasis de un cáncer gástrico; es raro, pero existe.

También tenemos un cáncer renal del lado derecho, con invasión de la vena renal; un cáncer muy extenso, con una lesión metastásica en la suprarrenal contraria.

Para aquellos pocos casos en los cuales puede quedar alguna duda, se debe realizar, obviamente, cirugía, pero debo señalar que se puede hacer una biopsia percutánea, como en un paciente con un tumor de pulmón, en quien apareció una lesión, cuyo comportamiento no era del todo claro. Hubo que realizar una biopsia percutánea, que reveló un adenoma.

Conclusiones

En la mayoría de los adenomas hay muchos lípidos intracelulares, los que van a dar valores densitométricos bajos y van a permitir que digamos con certeza que se trata de eso; la mayoría de los adenomas tienen un wash-out rápido, a diferencia de los no adenomas. En la serie de la Universidad de Michigan, 105 casos tenían menos de 10 UH; 19, un wash-out de 60%; y sólo 3, en toda la serie, fueron casos problemas, lo que es poco. Se diagnosticó correctamente en 96% de los casos, haciendo la distinción entre adenomas y no adenomas, y en 98%,cuando se debió diferenciar entre adenomas y metástasis.

Para terminar, tenemos hoy excelentes instrumentos que, bien usados, deben dar las respuestas en prácticamente todos los casos.

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