Resumen

En esta presentación se analizará el por qué de las neovejigas conectadas a uréter.
Existen razones técnicas para los cirujanos.

Los urólogos, desde que comenzamos a realizar la prostatectomías radicales, empezamos a tener un dominio importante de la zona retropúbica, de modo que es muy fácil trabajar en ella, es muy fácil efectuar la linfadenectomía pelviana, es muy fácil llegar a uretra, y es relativamente fácil, en los casos que corresponda, preservar la potencia sexual en los pacientes y mantener un buen esfínter externo para lograr una adecuada continencia. Creo que haciendo la cistectomía radical partiendo por vía extraperitoneal, retropúbica, cortando la uretra, liberando los alerones prostáticos y liberando las vesículas seminales, es mucho más fácil después ir por vía transperitoneal para realizar la cistectomía radical; ésta se facilita enormemente, se acortan los tiempos operatorios, hay una disminución de los sangrados y otros riesgos que pueden ser importantes al liberar la fascia de Denonvilliers, y dejar el recto libre, lo que a su vez disminuye la probabilidad de injuria rectal. De modo que estas son las razones técnicas para llegar a usar la uretra.

Los beneficios que tiene para el paciente son lógicos. La conducta ideal para el tratamiento de los cánceres infiltrantes es la cirugía radical y es mucho más fácil que el paciente tenga una mejor disposición a aceptar que no va a tener vejiga, si se le dice que se le va a sacar la vejiga, pero que podría seguir orinando por la uretra; esto, psicológicamente, es mucho menos traumático para el paciente. Es menos invalidante, en el sentido de que no tiene que usar ostomías, autocateterismo ni bolsas de recolector; así se les facilita la calidad de vida y, socialmente, es mucho más aceptable para la pareja y también para su entorno familiar.

La uretra se usa tanto en hombres como mujeres desde 1995, pero esto comenzó a fines de los años 80, cuando Camey hizo su primera publicación, con uso de intestino delgado no tubularizado, y posteriormente empezaron todas la neovejigas a uretra. En mujeres se empezó a mediados de los años 90, con las publicaciones de Stein. Está claro que el cuello vesical debe estar indemne. En las mujeres con el cuello vesical sin compromiso tumoral, la probabilidad que haya compromiso de uretra o de vagina es muy baja, de modo que en ellas la condición sine qua non es que el cuello vesical esté indemne. En el hombre, lo que se decía era que el trígono, la uretra prostática y el cuello vesical debían estar indemnes; hoy esa opinión ha cambiado, hay consenso en que si se toma biopsia de la uretra prostática y está indemne, aunque sean casos de cáncer con compromiso de cuello o de trígono, o incluso de cáncer in situ que sea difuso, si la uretra prostática está indemne la tendencia es mantenerla. Es lógico que, a la biopsia rápida, los bordes de la excisión quirúrgica deben estar negativos y es lógico que el aparato esfinteriano externo y la uretra distal estén indemnes para poder hacer la conexión de la neovejiga a la uretra.

En nuestro servicio, desde 1995, estamos usando el Studer, tenemos alrededor de 25 casos. A mi modo de ver, creo que el Studer es la neovejiga más fácil y rápida de hacer; se usa intestino delgado, que es muy fácil de manipular y de suturar, y tiene un meso que es más largo que el intestino grueso; sobre todo en pacientes obesos con meso corto, es mucho más fácil usar intestino delgado. En el Studer, el uso de los 20 cm proximales, de asa isoperistáltica, donde se conectan los uréteres, mantiene una muy buena protección renal. Estos son reservorios que aseguran muy buena capacidad y baja presión. Las complicaciones quirúrgicas de los Studer son pocas y las complicaciones metabólicas, sobre todo a largo plazo, serían menores, por la atrofia de la mucosa intestinal que se produce con el tiempo y que disminuye la reabsorción de orina y sus componentes. Además, el intestino delgado se contrae menos, y con la técnica de Studer es más fácil llegar a vejigas de presión más baja. Como tiene un meso más largo, la facilidad de llevar la anastomosis a la uretra es mayor en vejigas con intestino delgado, como en el Studer, que con vejigas con intestino grueso. Por último, cuando hay recurrencias en la uretra, que no nos ha ocurrido, pero que están descritas, la conducta que se debe seguir es sacar la neovejiga y hacer una uretrectomía.

Figura 1. Neovejiga de Studer.

Cuando el Studer está hecho, mantiene los 20 cm de asa isoperistáltica donde están anastomosados los uréteres y se saca todo el resto de la vejiga, dejándolo conectado como Bricker, lo que facilita enormemente la operación.

Por último, quiero referirme a nuestros resultados, por qué la neovejiga a uretra: se obtiene continencia diurna, la que se alcanza alrededor del tercer mes, que es bastante buena, comparable a otro tipo de neovejigas no ortotópicas, y la continencia nocturna, que se adquiere alrededor del año, es de aproximadamente 80%. Cuando está la vejiga, hay un arco reflejo espinal debido al cual se mantiene el esfínter externo contraído, en tal forma que se mantenga la continencia. Cuando se hace la cistectomía, este reflejo ya no existe; sin embargo, debido a su gran capacidad cerebral de adaptarse a esta situación, los pacientes a los que se les hace este tipo de neovejiga, adquieren un reflejo de despertar y despiertan una o dos veces en la noche para orinar, por lo que la continencia nocturna es bastante satisfactoria. A los pacientes que no mantienen la continencia nocturna los dejamos con recolector externo y se manejan bastante bien. A los pacientes mayores, que se acercan a los 80 años, se les hace más difícil evacuar la orina, y tenemos dos pacientes que tienen que hacerse autocateterismo en la mañana y en la noche, además de orinar durante el día, para mantener una buena función renal. No tenemos casos de estenosis de cuello.

Por todas estas condiciones ya mencionadas, yo defiendo el uso de las neovejigas ortotópicas.

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