Resumen

Es muy importante que se haya incluido el tema de los trasplantes en un curso de urología, pues fuimos nosotros quienes lo iniciamos.

Venía preparado para presentar un marco de antecedentes legales en Chile y, obviamente, los aspectos éticos de la donación de órganos de donante vivo. Es muy importante, cuando se analiza la donación, tener presente nuestra labor en ayudar a nuestros pacientes, sobre todo en algo tan generoso como la donación de un órgano en vida. Es muy importante tener presente estos antecedentes para el análisis y la toma de decisiones que nos corresponda realizar.

Tenemos que analizar aspectos legales de la nefrectomía en el paciente vivo, aspectos éticos que bordean este procedimiento y, por último, lo medular de la conversación.

El Reglamento de Trasplante y Donación de Órganos, del que tomó razón la Contraloría General de la República en octubre de 1997, rige el quehacer médico y legal en el país en cuanto a la donación de donante vivo. Especial mención merecen los artículos primero y tercero, que están en el capítulo de generalidades, en el sentido de que la donación se debe realizar en forma absolutamente libre y de que no corresponde ninguna compensación económica por este acto. Los artículos cuarto y sexto se refieren más al modus operandi y en el inciso sexto, tanto en el reglamento como en la ley, este último artículo dispone que se debe informar al enfermo de todas las posibles complicaciones que pueda causar el procedimiento, todo lo cual debe constar en un acta, firmada por los médicos evaluadores y por el médico que le explicó las posibles complicaciones.

Con respecto a los aspectos éticos, cuando hablamos de ética médica, podemos hablar de las consecuencias de muchas cosas, pero, en el caso de una donación de un donante vivo, estos aspectos se centran exclusivamente en el donante. Si revisamos lo publicado en la literatura internacional, hay numerosos artículos referentes al tema. En la literatura nacional, hay una línea que comenzó en 1988 con Martínez, con publicaciones referentes al perfil psicológico, a lo que sienten los pacientes después de la donación y los problemas que se pueden presentar después de una donación. Es interesante leer estos artículos, porque surgen algunas sorpresas.

Siempre que tomamos los aspectos éticos, está el primum non nocere, vale decir “primero no dañar”. Es obvio que, si se trata de una persona sana que va a donar un órgano, es imposible cumplir con este principio; por lo tanto, se debe definir cuál es el nivel de riesgo aceptable para el donante, vale decir, no podremos cumplir con el principio básico, pero sí podremos reducir, en buena medida, el nivel de riesgo. A este respecto, es muy importante tener en consideración las variaciones arteriales y venosas, sobre todo al analizar la técnica quirúrgica que se va a defender y las supuestas variaciones a la técnica. En uno de los primeros trabajos que hablan de las variaciones arteriales, publicado en la Revista Chilena de Urología en 1994, por el grupo de Corti, de Valdivia, se hacía referencia a la gran variación que se observa en los elementos vasculares que irrigan el riñón. Refuerzan esta visión diversos artículos internacionales, que llegan hasta 24% en las series de alteraciones de más de una arteria renal, e incluso alteraciones en la vena, que son menos frecuentes.

Hidalgo también, en sus publicaciones, en la Revista Chilena de Urología, menciona alteraciones vasculares importantes y nuestro grupo, a su vez, también hizo un trabajo de comparación de las alteraciones vasculares de los donantes.

La irrigación ureteral es muy importante al realizar el trasplante, porque la irrigación ureteral proviene de las arterias piélicas posteriores; si se dañan, en el momento de la tracción, van a incidir fuertemente en las complicaciones que va a tener el receptor. Dicha irrigación tiene mucha importancia, porque la mayor parte de complicaciones se relacionan con el uréter.

Otro aspecto de importancia técnica es el de los antecedentes de los pacientes, en cuanto a cirugías anteriores, porque pueden limitar el uso de otras técnicas.

Si se analiza la frecuencia de donantes vivos en Chile, mediante datos centralizados del Instituto de Salud Pública, se ve que en un principio era más frecuente la donación de donante vivo y que hay una tendencia clara al aumento de donante cadáver y a la disminución de los donantes vivos. Como se sabe, la donación de donante cadáver es limitada, fundamentalmente debido a dificultades en la donación propiamente tal y obstáculos técnicos en procurar los órganos; pero al año 2000 la donación de donante vivo seguía vigente, con alrededor de 43 donantes vivos al año.

La relación entre el donante vivo con su receptor, entre 1998 y 2000 (página web del Instituto de Salud Pública), se da fundamentalmente entre padres y hermanos. Las publicaciones sobre nefrectomía abierta, en la literatura mundial, entregan más de 40 años de experiencia con esta técnica en todo el mundo. Nuestro hospital fue el primero que trasplantó un riñón de donante vivo, en 1967; a partir de 1968, Vargas comenzó con la serie que, en un momento, fue la más grande. Debemos reconocer que en la actualidad, por dificultades económicas, fundamentalmente, de financiamiento de los trasplantes, hemos disminuido en buena medida nuestro quehacer en el tema.

Gracias a esta experiencia, la técnica abierta se ha estandarizado bastante bien y, obviamente, cualquiera de los urólogos puede realizarla. La cifra internacional de letalidad es de 0,06; en un estudio de 1600 donantes se observó que había fallecido una proporción de 1: 1600 pacientes, es decir, una letalidad muy baja. Las complicaciones periopertatorias también son bajísimas, del orden de 2%. La morbilidad posterior a la donación no es significativa. Lo anterior ha quedado demostrado en múltiples publicaciones; la proteinuria no es significativa para el donante.

En la literatura nacional, una de las primeras publicaciones se realizó en 1994 y fue del grupo del Hospital Militar. Stein se refirió al total de pacientes nacionales trasplantados hasta esa fecha; lo anterior se publicó en 1994, pero las cifras eran de 1992. Había 1587 pacientes trasplantados, 63% de los cuales correspondían a donantes vivos. El Hospital Militar se adelantó a la tendencia, porque allá tenían un porcentaje de donante cadáver mucho mayor ya en esa época. Otra publicación en la Revista Chilena de Urología, es de 1996, del grupo de la Fusat, en la que se comunica un total de 80 trasplantes, con 70% de donantes vivos. El grupo de Temuco, con Gorena, frente a un total de 60 pacientes, tiene el mayor porcentaje de donantes vivos, por lo que acudí a él para obtener información.

El Hospital del Salvador presentó, en la última Revista Chilena de Urología, un total de 352 pacientes, con una base de 420 y con 57% de donantes vivos, y nuestra serie, en la actualidad, tiene 37% de donantes vivos. De esta serie se hizo una revisión, en conjunto con la serie de Temuco, para presentar algunas de las conclusiones que vienen a continuación.

Primero, la técnica abierta de la extracción de donante vivo es una técnica universal. Yo presento y defiendo esta técnica, porque soy urólogo y cualquier urólogo, en forma dedicada, puede realizarla sin peligro. El tiempo quirúrgico promedio de esta serie fue de 90 minutos; el tiempo de isquemia caliente fluctuó entre los 30 y 65 segundos; este tiempo se puede mejorar si el cirujano que va a realizar el trasplante está al lado del equipo que hace la extracción y cuenta con un banco y todos los elementos para iniciar la perfusión lo más pronto posible, vale decir, al lado del donante.

El volumen de transfusión en este grupo fue entre 0 y 500 cc; Gorena no tuvo necesidad de transfundir, nosotros tuvimos un paciente.

Respecto al manejo del dolor, hay distintas formas. En un principio, mediante la infiltración local, hoy en día nuestros anestesistas tienen un protocolo de seguimiento con catéter peridural y con bomba de pulsera, de manera que el paciente, cuando necesite analgesia, se autoinduce la analgesia.

La estadía intrahospitalaria fluctúa entre tres y siete días. El periodo más largo se debió a un paciente con neumotórax, debido a la extracción.

Una de las mejores series publicadas el año pasado es del grupo de la Universidad de Maryland, con 320 pacientes. Los resultados son espectaculares, y demuestran que no hay una diferencia en la evolución del órgano en el trasplante entre la técnica abierta y la técnica laparoscópica. Llama la atención que las complicaciones intraoperatorias, que no es el caso analizar aquí, llevan a una conversión en cinco casos, y las complicaciones postoperatorias son de 10%. Pero, revisando los resúmenes de los trabajos que se van a presentar en el Congreso Americano de Urología, el grupo de Chicago presenta una modificación o una actualización de la técnica de nefrectomía de donante vivo abierta, que ellos llaman microinvasive donor nephrectomy y que se va a presentar en ese congreso. El grupo compara su serie de 40 casos con la serie anterior, de 320 pacientes, de la Universidad de Maryland. Si se centra la discusión en el tiempo operatorio, en el dolor postoperatorio y los días de estadía, la técnica abierta modificada, con este tipo de cirugía, cumple mejores estándares en la actualidad que la cirugía laparoscópica.

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