Resumen

Hace un tiempo, pensé que la cirugía laparoscópica era una utopía y creo haber manifestado la opinión de que era una locura realizar extracciones de riñón para trasplantes, de un donante vivo. Hablo de unos ocho a nueve años atrás, cuando esto comenzó.

Hoy tengo la experiencia del Hospital Salvador, que es la experiencia de los cambios. Hasta el último trasplante que realizamos, nuestra experiencia son 536 trasplantes hasta el día de hoy. Aquí hay un largo camino, es una historia de cambios y en el Hospital Salvador no hemos temido los cambios y los hemos enfrentado.

En nuestra experiencia tenemos cifras de donante cadáver, de 62%, ya no 57% como en una revisión anterior. En los últimos años hemos tenido la oportunidad de hacer mucho más donante cadáver que donante vivo. Nuestra experiencia es de 198 pacientes en que hicimos cirugía abierta, donante vivo, y tenemos una experiencia hasta hoy de seis extracciones realizadas por cirugía laparoscópica, pues comenzó en el Hospital Salvador, en forma rutinaria, desde mediados del año pasado, dentro de la actividad urológica habitual, no sólo en lo referente a donante de riñón.

En la historia de estos 198 casos ha habido cambios. Comenzamos con la obtención del riñón vía transperitoneal, que después de algún tiempo abandonamos, porque cuando tuvimos una peritonitis, con el paciente al borde de la muerte, pensamos que era mejor que las complicaciones infecciosas las tuviéramos extraperitoneales, y no transperitoneales. Lo más dramático y terrible para un cirujano de trasplante es que se muera un donante vivo. Afortunadamente, en nuestra experiencia, no se nos ha muerto ninguno, pero sí hemos sufrido muchísimo, en más de una oportunidad, porque la cirugía abierta, sea por lumbotomía, sea por vía transperitoneal, evidentemente tiene complicaciones con algún riesgo de vida.

Hay pacientes que tienen un transplante, otros dos, unos pocos hasta tres transplantes. Nuestra historia comienza en junio del año 1968, cuando hicimos el tercer transplante en el país, el primero en niños: Jorge Martínez, de 14 años, pocos meses después de que se hiciera el primero, en el Hospital José Joaquín Aguirre.

La experiencia en nuestro servicio tiene una curva de sobrevida, de acuerdo a compatibilidad, que da una media del orden de 80% a 82%, a los diez y a los quince años.

Los problemas que tenemos que analizar, para comparar una técnica con otra, son varios: por ejemplo el manejo médico intraoperatorio. El otro elemento que se debe analizar es la calidad de los vasos que uno obtiene. No hay duda de que la técnica transperitoneal puede eventualmente ofrecer vasos de mayor longitud, pero creo que no hay una gran diferencia si uno lo hace por lumbotomía. Sin embargo, por la vía laparoscópica, esto pudiera constituir un problema.

La historia de la cirugía laparoscópica comienza con Kleiman, en 1991, la primera nefrectomía laparoscópica con donante vivo. En 1996, Winfield ya hace una modificación que empieza a cambiar, aparentemente, la situación, e inventa introducir el dedo por uno de los orificios de los tubos y ayudarse con ese dedo. Posteriormente, Tashada mete la mano. Por último, Bannenberg crea un saquito para proteger los órganos, para que no se salga el neumoperitoneo, etc.

Hay un trabajo muy interesante en Urologycal Clinic of North America, en que se analiza y compara resultados de cirugía abierta, lumbotomía o laparotomía, frente a la nefrectomía laparoscópica, de cinco centros. En un curso de postgrado que se hizo en el último congreso del AUA se presentó la casuística del Johns Hopkins, con 300 casos de nefrectomía, y obtuvieron cifras muy parecidas.

En la nefrectomía abierta llama la atención, en esta estadística, el tiempo operatorio. En el Hospital del Salvador no nos demoramos más de una hora y media en realizar una nefrectomía para trasplante, vía lumbotomía. Aquí los tiempos son de no menos de tres horas hasta cinco y seis horas, de promedio, no de caso individual. No hay duda de que la cirugía laparoscópica ocupa un tiempo operatorio mucho mayor. Los porcentajes de transfusión son parecidos en una y otra, en estas series que me ha tocado revisar.

Indudablemente, en la cirugía laparoscópica, los días de estadía intrahospitalaria son menos. A mí no me parece relevante, por lo menos en nuestro medio. Además, nos ha ocurrido que muchas veces el paciente, por sus condiciones sociales, está mucho mejor un tercer o cuarto día, en el hospital, que en su casa.

Las complicaciones: 6% en la nefrectomía abierta, que es la misma cifra que nosotros publicamos en Transplantation Proceeding, en 1998. Pusimos 6% de complicaciones porque consideramos las complicaciones que realmente tienen alguna trascendencia. En la nefrectomía laparoscópica la cifra está abultada, porque se consideró las transfusiones como complicaciones importantes. No menos de 6% de pacientes necesitan transfusión, por lo que hay una sobreposición de cifras.

Nosotros estamos abiertos a los cambios, siempre y cuando nos parezca que estos cambios tengan una concordancia importante. Hoy en día estamos haciendo las nefrectomías laparoscópicas manoasistidas y creo que eso sí significa un gran cambio. Nuestros tiempos operatorios han sido de una hora y media; si bien es cierto que son sólo seis casos, pero el tiempo operatorio es corto, no hemos necesitado transfusiones, y la estadía intrahospitalaria ha sido en promedio de 3,5 días, pero la verdad es que pudiera haber sido hasta dos.

Lo que a mí me parece absolutamente relevante es el confort del paciente. El confort del paciente es realmente distinto entre una nefrectomía laparoscópica, sobre todo si es manoasistida, frente a una nefrectomía abierta.

El hecho que a mí me parece importante para comparar las técnicas es el tiempo operatorio. Creo que no es trivial tener un paciente anestesiado entre cuatro y seis horas, frente a la misma cirugía que se puede hacer en una hora y media. A mí personalmente no me sedujo esto, por el tiempo operatorio. No por el sangrado, la posibilidad de hemorragia, el uso o no de opiáceos. A mí me pesaba tener entre cinco y seis horas anestesiado al paciente, frente a una operación que se puede realizar en una hora y media.

Pero, ahora la situación cambia; desde el año pasado, en la cirugía laparoscópica, hemos visto las ventajas de este procedimiento, en que uno gana tiempo.

¿Cuál es la técnica laparoscópica manoasistida?
El paciente va en decúbito lateral con un cojinete o rodillo; usamos un trócar subcostal de diez milímetros por donde va ir la cámara; un trócar de 12 mm lumbar a la altura de la línea axilar anterior que es por donde va a entrar la endoguía, que nos va a permitir ocluir los vasos; y una incisión transversal en la fosa ilíaca izquierda. Fijamos uno de los tubos y la mano se introduce por la incisión oblicua, que es como la incisión de Mc Burney, en el lado por el que vayamos a extraer el riñón. Hemos realizado nefrectomías laparoscópicas tanto en el lado derecho como en el izquierdo. Hemos hecho más en el lado izquierdo: cinco en el lado izquierdo y una en el lado derecho.

Esta cirugía laparoscópica manoasistida es otro tipo de cirugía. Tiene la ventaja de que la curva de aprendizaje es mucho más corta para el cirujano. La concepción estereoscópica de la situación está ayudada fundamentalmente por la mano. Nosotros habíamos realizado cirugía laparoscópica sin la introducción de la mano y cuesta ubicarse; se pierde la pieza, no llega adecuadamente la tijera o la pinza, pero, con la mano adentro, se tiene una información más para manejar el instrumental que, por lo menos en mi caso particular, yo soy un cirujano promedio, ha sido de extraordinaria utilidad.

Se observa la vena ovárica ya ligada o la vena espermática, en el caso del hombre, y uno puede exponer las lumbares que causan problemas cuando se rompen. Si se rompen, está la posibilidad de hacer compresión con la mano que ya está adentro, controlar el sangrado y hacer hemostasia más rápido. Sin la mano adentro, probablemente, habría que convertir la operación en una nefrectomía abierta.

Tengo un profundo convencimiento de que el uso de la mano en la nefrectomía laparoscópica va a reducir notablemente el número de conversiones que están obligados a realizar los que hacen la cirugía laparoscópica convencional.

Uno de los problemas que se tiene en la cirugía de transplante es la longitud de los vasos. Evidentemente, por la seguridad de los pacientes, la oclusión de los vasos se hace por medio de una endoguía, que no es más que dos corridas de corchetes dobles, y hay que cortar al medio; como es evidente, se obtienen vasos más cortos. Pero, precisamente, la posibilidad de presentar el vaso con un dedo permite que realmente se coloque la endoguía contigua a su nacimiento, por lo que el acortamiento del vaso es el mínimo posible. Aun así, el vaso queda más corto, sin duda alguna. Lo importante es la probabilidad de que, en ese trasplante, el médico que va a poner el riñón no tenga problemas. En nuestros seis casos, el cirujano ha podido ponerlo. Hay una dificultad técnica, pero es absolutamente solucionable por los cirujanos que ya tienen una experiencia larga en estos planos. La vena, sobre todo si es la izquierda, siempre va a tener una longitud suficiente, pero nosotros también lo hicimos en un riñón derecho y el cirujano pudo poner el riñón sin problemas. Nosotros hacemos el injerto en la vena ilíaca; antes lo poníamos en la vena cava, pero la vena ilíaca es más maniobrable, y tampoco hemos tenido problemas al usar la vena derecha.

En síntesis, lo que quiero plantear acá es que si bien es cierto que la técnica significa usar vasos más cortos, lo corto de los vasos, hasta este momento, en nuestras manos, no ha sido un inconveniente para hacer un trasplante con buenos resultados.

Nosotros conservamos el uréter, y lo cortamos cuando está el riñón afuera, lo cual nos permite obtener una longitud de uréter suficiente.

Al finalizar la operación, los pacientes se levantan al mismo día, al día siguiente ya están deambulando. La diferencia en lo traumatizado que queda el paciente es muy clara entre una técnica y la otra.

Lo que nosotros hemos podido concluir es lo siguiente: La cirugía laparoscópica es una técnica ineludible para el urólogo de hoy. Creo que la cirugía laparoscópica es una realidad hoy, como lo fueron las derivaciones urinarias algunos años atrás. Probablemente, sufrirá cambios, como toda técnica, y creo que es algo que los urólogos, en la medida que tengamos la posibilidad, debemos hacerla y empujar para comenzar a hacerla. Si no, el espacio lo ocuparán otros, y yo siempre he defendido las cosas que son de la especialidad, como lo es el transplante renal.

Ya se han mostrado resultados iguales, entre la nefrectomía abierta y la nefrectomía laparoscópica, en términos de resultados del injerto y de complicaciones, pero con claras ventajas en confort postoperatorio, reintegración laboral y resultados estéticos, a favor de la nefrectomía laparoscópica. A mí lo que me refuerza hoy día es el confort del paciente frente a una cirugía, cuyo tiempo operatorio es igual al otro. Me parece que la duplicación o triplicación del tiempo operatorio es un riesgo que yo tomo con mucho respeto. Hoy en día vemos que el tiempo operatorio se puede igualar.

Desde nuestra experiencia, después de haber vivido una larga etapa de nefrectomía con abordaje lumbar y abdominal, nos parece que la mejor nefrectomía es la laparoscópica, pero manoasistida, que acorta notablemente el tiempo operatorio, permite mejor control de eventos vasculares, y disminuye el tiempo de isquemia caliente. Acorta, además, la curva de aprendizaje del urólogo, que yo creo que es importante, porque tengo el más profundo convencimiento de que los urólogos debemos introducirnos en la cirugía laparoscópica.

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