Resumen

El síndrome coronario agudo (SCA) es un problema muy importante en la sala de emergencias de todo hospital. Todos los hospitales del mundo tienen que enfrentar el problema de los pacientes con dolor torácico, su manejo y las decisiones dirigidas a descubrir la naturaleza del problema y su tratamiento posterior.

Los principales objetivos frente a un paciente con dolor torácico son, primero, establecer rápidamente si se trata o no de un SCA y luego determinar si el riesgo es bajo, moderado o alto, porque de eso dependerá el manejo del paciente. Es importante recordar que se deben solicitar inmediatamente enzimas cardíacas y un electrocardiograma, apenas llegue el paciente. La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología, junto con la Sociedad Europea de Cardiología, han formulado recomendaciones al respecto.

Determinación del riesgo
Un paciente de alto riesgo se define por la presencia de dolor de reposo prolongado, angina en las últimas 48 horas, evidencias de falla ventricular izquierda, como edema pulmonar o galope con tercer ruido, o evidencia de insuficiencia mitral de naturaleza isquémica, hipotensión, y por la presencia de cambios dinámicos en el segmento ST con depresión de más de 1 mm, o elevación marcada de niveles de troponina T (más de 0,1 mg/ml).

El paciente de riesgo intermedio no tiene ninguno de los factores de alto riesgo, pero tiene al menos uno de los siguientes: evidencia de enfermedad coronaria previa manifestada como IAM antiguo, cirugía de by-pass coronario o dolor torácico prolongado, pero resuelto en el momento de la presentación del paciente, edad avanzada, presencia en el ECG de ondas Q patológicas u ondas T invertidas, o niveles de troponina anormales, pero no marcadamente elevados.

Un paciente de bajo riesgo es el que ha tenido un episodio de dolor presumiblemente anginoso, según la clasificación canadiense de angina III o IV, pero que tiene un ECG normal o sin cambios durante el episodio doloroso, y los marcadores cardíacos como la troponina o, en ausencia de ésta, la CK-MB son normales.

Estas diferenciaciones son importantes, porque si el paciente es de bajo riesgo se puede manejar en forma ambulatoria y evitar su ingreso al hospital. Uno de los problemas que se presentan con frecuencia es que si ha pasado muy poco tiempo desde el inicio del dolor, los marcadores cardíacos pueden estar todavía normales, ya que generalmente deben pasar 6 a 8 horas para que su alteración sea perceptible. Por eso, en las recomendaciones se insiste en que, independientemente del resultado de los marcadores y del ECG de ingreso, ambos deben repetirse 6 a 12 horas más tarde (aunque personalmente creo que 4 a 6 horas es suficiente tiempo).

Si los exámenes repetidos siguen negativos, se debe efectuar los exámenes no invasivos, los que se pueden realizar tanto en el Servicio de Urgencia como en un departamento de evaluación de dolor torácico, que en muchos hospitales está al lado de Urgencia, o en el servicio de cardiología regular, con el paciente aún ambulatorio. En mi país, esto es muy importante por el aspecto del costo/beneficio.

Se debe realizar una prueba de esfuerzo física o farmacológica, que se puede dirigir mediante ECG o ecocardiograma, o una prueba con isótopos radiactivos. En un antiguo estudio, de una serie de más de 200 pacientes calificados como de bajo riesgo y que fueron sometidos a pruebas de esfuerzo mediante ejercicio, en 125 la prueba fue negativa, lo que corresponde a la gran mayoría de los pacientes. A todos se les dio de alta del Servicio de Urgencia y se les siguió durante 30 días; no hubo mortalidad ni morbilidad en 94% de los pacientes en que se pudo realizar el seguimiento; 59 pacientes tuvieron resultados intermedios o indeterminados; 55 de ellos fueron dados de alta y, nuevamente, hubo 0% de morbimortalidad en ese grupo. En los pacientes con examen positivo, en quienes se puede decir que se perdió un tiempo precioso al calificarlos como de bajo riesgo en vez de hospitalizarlos de inmediato, ya que, según los criterios mencionados, eran pacientes de alto riesgo, la mortalidad fue de 57% a un año, lo que hoy sería inaceptable. Además, 35% presentó un IAM dentro de tres meses, dos tercios de los cuales fueron fatales. En otras palabras, hace 30-35 años, los pacientes de alto riesgo con angina inestable tenían un pésimo pronóstico.

Analizando nuestro propio trabajo del San Francisco General Hospital, en el período 1967-1972, correspondiente a los cinco primeros años de funcionamiento de la unidad coronaria, los pacientes hospitalizados con angina inestable en esta unidad tenían 14% de mortalidad el primer día y 18% al egreso, después de una a dos semanas de hospitalización. Hoy la situación es distinta y, según datos de estudios clínicos aleatorios recientes, en los egresos clínicos en 30 días de las unidades de cuidados estándar, el riesgo, no sólo de muerte sino también de infarto agudo de miocardio (IAM), es mucho menor que lo que se veía hace 35 años.

Manejo del SCA
Una de las cosas más importantes que se hace actualmente es administrar Aspirina u otros agentes más potentes como la ticoplidina o el clopidrogel. En los primeros estudios ya se observaron beneficios dramáticos; en ellos, los pacientes con angina inestable se distribuyeron al azar a un grupo que recibió una tableta de Aspirina al día o a otro que recibió placebo, durante 30 días, y a los tres meses se obtuvo una disminución de 51% en el IAM y de 5% en la mortalidad.

Tratamiento anticoagulante
Otro elemento de uso frecuente hoy en día es la heparina y actualmente hay una tendencia a usar heparina de bajo peso molecular en vez de heparina no fraccionada. En una revisión de los dos estudios más grandes con enoxaparina se puede ver que la muerte y el IAM se redujeron de manera significativa, cerca de 18%.

Por lo tanto, hay que recalcar que todas las discusiones actuales acerca de cómo intervenir, sea con la infusión inmediata de inhibidores IIb/IIIa o con el ingreso inmediato al laboratorio de hemodinamia, etc., tienen un beneficio posterior muy pequeño, que se agrega al enorme beneficio obtenido con medidas generales como las que se han mencionado.

Algunos investigadores insisten en la administración inmediata de inhibidores IIb/IIIa, basándose en algunos estudios que demuestran que la infusión de estos agentes en las primeras 48 horas disminuye las muertes por IAM. Como resultado de estos datos, la Sociedad Europea de Cardiología concluyó que después de determinar que el paciente es de alto riesgo y de administrarle aspirina, heparina, nitratos y beta-bloqueadores, se debe iniciar la infusión de inhibidores IIb/IIIa y luego llevar al paciente a la angiografía coronaria.

Los estudios señalaron que la incidencia de IAM fatales fue de 2,9% en pacientes con inhibidores IIb/IIIa y de 4,3% en el grupo placebo, lo que quiere decir que hay un beneficio neto de 1,4%. Esto no significa que los beneficios no sean tan significativos como para tratar de lograrlos, pero sigue habiendo 40 eventos por mil pacientes tratados, al costo de algunas hemorragias y del alto precio de los inhibidores IIb/IIIa.

Las pautas de las instituciones americanas establecen que se debe hospitalizar al paciente y administrar nitroglicerina, oxígeno si hay cianosis o dificultad respiratoria, morfina o derivados si la nitroglicerina no alivia el dolor y partir con beta-bloqueadores intravenosos, los que se pueden continuar si no hay contraindicaciones. Hay que asegurarse de que el paciente reciba un inhibidor de la enzima de conversión (ECA), que se inicie rápidamente la aspirina o, en caso de intolerancia a ésta, clopidrogel o ticoplidina, además de heparina fraccionada o no fraccionada. Como recomendación final, los inhibidores IIb/IIIa se deben administrar si la isquemia persiste, si hay otros factores de alto riesgo o si se va a someter al paciente a una angioplastía percutánea.

El último estudio al respecto utilizó los mismos criterios de exclusión mencionados, es decir, ausencia de elevación del segmento ST, bloqueo completo de rama izquierda, cirugía de by-pass o angioplastía percutánea en los cuatro días previos al evento o prevista para cuatro días después, y abarcó 458 centros en 24 países. Los pacientes se distribuyeron al azar a tres brazos: placebo, abciximab (anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor IIb/IIIa) en infusión durante 24 horas y abciximab durante 48 horas. A 30 días, el grupo con abciximab durante 48 horas tuvo 9,5% de muertes por IAM, en contraste con el placebo, que tuvo 8%; lo anterior no es significativo estadísticamente, pero los resultados son algo más malos con el inhibidor IIb/IIIa. Una segunda hipótesis de este estudio fue que los pacientes sospechosos de mayor riesgo, por tener depresiones de segmento ST o troponinas elevadas, serían los más beneficiados, pero de hecho no obtuvieron ningún beneficio.

En tres estudios se encontró una diferencia positiva de 4,3% a 2,9% al usar inhibidores IIb/IIIa; en cambio, en el estudio recién mencionado, que abarcaba a 7.800 pacientes, la tendencia estuvo en la dirección opuesta, de modo que, si se analizan todos juntos, el último eclipsa todos los beneficios obtenidos en los tres primeros. Esto es para puntualizar que la evidencia que apoya la recomendación de las instituciones americanas y europeas, que insisten en que se debe iniciar estos agentes, es errónea. A la luz de estos datos, anunciaron que revisarían nuevamente las recomendaciones y esperemos que se haga pronto, porque no se trata de que no haya que usarlos, sólo de que no hay que usarlos de rutina, sino cuando falla el tratamiento convencional y el paciente sigue con dolor en el pecho y evidencias de isquemia; sólo entonces tiene sentido usarlos o llevar al paciente al laboratorio de hemodinamia.

Manejo invasivo versus conservador
Actualmente, hay cada vez más evidencia de que en un paciente de alto riesgo es mejor un manejo invasivo que un manejo conservador. Los primeros datos de dos estudios no mostraron beneficios con un tratamiento invasivo frente a estos eventos, pero, en un estudio de gran envergadura, todos los pacientes recibieron tratamiento médico en forma habitual, recibieron una heparina de bajo peso molecular durante cerca de cinco días para estabilizarlos y entonces se distribuyeron al azar a un manejo invasivo o a uno conservador. Los resultados a seis meses demostraron que hubo beneficio con las estrategias invasivas. En otro estudio, presentado hace un mes en la Sociedad Americana del Corazón, 2.220 pacientes se distribuyeron al azar a cateterismo cardíaco temprana, entre 4 a 48 horas, o a una estrategia conservadora. Los datos demostraron una reducción en la muerte por IAM a favor del manejo invasivo. Esto significa que el umbral para llevar a los pacientes tempranamente al laboratorio de hemodinamia se refuerza, por lo que actualmente llevamos pacientes con más frecuencia a cateterismo, al inicio del problema o después de unas pocas horas, en vez de esperar más tiempo.

Hubo una cohorte retrospectiva sueca, también presentada ante la Sociedad Europea de Cardiología en agosto, constituida por 22.000 pacientes registrados en unidades coronarias que tenían que haber sobrevivido los primeros 14 días. Al analizar la diferencia entre los pacientes tratados de manera conservadora o invasiva, y también, comparando los que recibieron stent con los que no lo recibieron, se observó que la probabilidad acumulada de muerte en un año se redujo cerca de 36% en los pacientes que fueron sometidos a revascularización. Sin embargo, hay que tener cuidado al interpretar estos datos y recordar que no es un estudio aleatorio.

Tratamiento hipolipemiante
En otro estudio realizado hace algún tiempo se comparó a los pacientes que tomaban estatinas cuando dejaron el estudio con los que no las tomaban y se encontró que el resultado fue ampliamente favorable para los pacientes en tratamiento hipolipemiante. En otro trabajo publicado hace un mes en la Sociedad Americana del Corazón, 3.000 pacientes con angina inestable o IAM sin ondas Q se distribuyeron al azar a recibir 80 mg diarios de atorvastatina o placebo, durante cuatro meses. La hipótesis fue que durante ese lapso de cuatro meses se podía mejorar la disfunción endotelial y disminuir la trombogenicidad de la sangre, para disminuir de manera significativa los eventos coronarios cardíacos. Los resultados señalaron que el LDL al final del estudio tuvo una marcada disminución, bajo 72, y que en el grupo con atorvastatina hubo una reducción de los eventos de aproximadamente 18 a 20%, en comparación con el placebo, lo que tuvo importancia estadística. La mayor parte de esa reducción se debió a que se rehospitalizó a muchas personas menos por angina inestable documentada.

La importancia de lo dicho es que nos lleva a introducir una nueva modalidad terapéutica, bajo el concepto de que si un paciente no está en una terapia hipolipemiante, conviene que la inicie después de su recuperación. La cohorte sueca mostró los mismos beneficios con las estatinas que los que mostraba con revascularización.

Palabras finales
En resumen, entre los puntos importantes, en cuanto a avances en el manejo del paciente hospitalizado con SCA, hay que mencionar una creciente tendencia a un manejo invasivo precoz de este síndrome, el uso de rutina de las heparinas de bajo peso molecular, el uso temprano de tratamiento con estatinas y el uso de inhibidores de la enzima de conversión durante y después de SCA, que además mejoran la función endotelial.

Creo que estamos muy cerca de esa punta del iceberg en lo que podemos hacer para ayudar a nuestros pacientes.

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