Resumen

En la exposición de los doctores Rappaport y Maranhao se observa que ambos son partidarios de una actitud agresiva en los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Con todo, los objetivos que hay que conseguir en estos enfermos son varios y el primero es controlar la angina, o sea, las molestias por las cuales acuden a los hospitales o a los servicios de urgencia. En último término, pretendemos controlar la mortalidad, porque sabemos que la cardiopatía isquémica es una enfermedad traidora que se acompaña de una mortalidad muy alta. Por lo tanto, el planteamiento terapéutico debe equilibrarse entre estos dos extremos de reducción de la angina y control de la mortalidad.

Acerca de si conviene hacer solamente tratamiento médico o si es mejor someter al enfermo a un cateterismo cardíaco y revascularizar las lesiones coronarias que se encuentren, probablemente no habrá acuerdo todavía en un futuro próximo, porque la controversia viene desde antiguo y porque no se compara el tratamiento médico con el tratamiento de revascularización, sino que se comparan dos estrategias para este último: una que consiste en hacerle un cateterismo a todos los enfermos y revascularizar las lesiones que se encuentren, y otra que propone hacer el cateterismo sólo a los enfermos que presentan isquemia miocárdica.

Antes de revisar los estudios que comparan estas dos estrategias, es interesante comentar lo que sucedió en los estudios conocidos como GUSTO1 Y GUSTO2 (Global Use of Strategies for Total Occlusion) realizados en pacientes con IAM y con SCA, en general, respectivamente. En ambos se puede observar que para los enfermos de Canadá se utilizó una estrategia poco agresiva, en comparación con los de los Estados Unidos, ya que el número de cateterismos fue dos o tres veces inferior en los primeros, y el de angioplastías o de cirugías fue varias veces menor. Eran los mismos enfermos, porque se utilizaron los mismos criterios de inclusión, pero la aproximación que se usó fue distinta; a pesar de eso, el resultado fue parecido en los dos países, en cuanto a la mortalidad. Se puede concluir que, en estudios no aleatorios, no parece que haya una diferencia importante en el porvenir de los enfermos que ingresan a los hospitales, a quienes se recibe con una actitud muy agresiva, frente a los que se ven sometidos a una conducta más conservadora (Circulation 2000 Sep 19;102(12):1375-81).

Otra consideración importante es que los resultados de la estrategia de revascularización dependen de la experiencia personal y del equipo que realiza estas intervenciones. La probabilidad de tener complicaciones graves durante una angioplastía varía, incluso dentro de los Estados Unidos, en distintas zonas. Si se toma como referencia la zona del noroeste y se asume que en ella la probabilidad de tener complicaciones graves es de 1, en otras zonas la probabilidad puede ser hasta tres veces superior. Es decir, la experiencia del equipo y, sobre todo, de la persona que está haciendo el procedimiento marca necesariamente una diferencia en los resultados.

Lo mismo sucede con la cirugía, como se demostró en un estudio clásico de los hospitales quirúrgicos de Nueva York, en el que se encontró que, en los hospitales con pocos casos quirúrgicos al año y con menos de 60 intervenciones quirúrgicas de revascularización coronaria al año efectuadas por el cirujano, la mortalidad operatoria era de 13%; en cambio, la mortalidad observada en hospitales con grandes cifras de cirugía, y con cirujanos que realizan muchas intervenciones quirúrgicas al año, era sólo de 2,7%. Las diferencias son notables y esto otra vez demuestra que, en las técnicas de revascularización, la experiencia del cirujano, del hemodinamista y del equipo de trabajo en general marcan claras diferencias que hay que tener en cuenta a la hora de tomar decisiones.

La interpretación de los datos siempre puede ser subjetiva y ya que los dos ponentes anteriores centraron su atención en recomendar que la estrategia en los SCA debe estar orientada hacia los cateterismos y la revascularización miocárdica, yo voy a defender la otra postura con los mismos estudios. En uno de los primeros trabajos en enfermos con angina inestable o infarto sin Q, asignados en forma aleatoria a la estrategia conservadora consistente sólo en cateterismo y revascularización si existe isquemia miocárdica, o a la estrategia invasiva que somete a todos los enfermos a cateterismo y revascularización si hay lesiones apropiadas, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a muerte o reinfarto entre los dos grupos.

En otro estudio realizado también en enfermos con IAM sin onda Q, los pacientes se estratificaron para seguir una de las dos estrategias y en este caso tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas, si bien la supervivencia mostró una tendencia a ser mejor en los enfermos que entraron en la rama de la estrategia conservadora. Lo mismo se observó al comparar el evento combinado de supervivencia o IAM, que no mostró diferencias entre los dos grupos, aunque la tendencia fue mejor en los tratamientos conservadores, es decir, en el grupo en que se realizaba cateterismo y revascularización sólo a los enfermos que presentaban isquemia miocárdica, a pesar del tratamiento médico.

Otro dato curioso es el del estudio DANAMI (Danish Trial in Acute Myocardial Infarction), en el que los enfermos que tenían un IAM se sometieron a trombolisis y después se estratificaron para seguir una estrategia conservadora o no; pero en este caso se estratificaron enfermos que después de un infarto tenían isquemia miocárdica, lo que introdujo un sesgo a favor de los resultados de la estrategia invasiva, ya que eran enfermos con una ergometría positiva, por lo que ya eran candidatos a someterse a una cateterismo cardíaco para ver si era necesaria la revascularización. Sin embargo, incluso en estas condiciones adversas en cuanto al diseño del estudio, no se observaron diferencias en la mortalidad en los dos grupos; solamente hubo diferencias en parámetros secundarios, algunos de ellos importantes, como el infarto, y se observó un aumento de los infartos a largo plazo en los pacientes que, aunque tenían isquemia, no se revascularizaron y siguieron el tratamiento conservador, a pesar de que solamente se ahorraban dos infartos no fatales por cada 100 pacientes tratados en un año. Es decir, con un diseño sesgado para favorecer el tratamiento invasivo, tampoco se encontraron diferencias relevantes desde el punto de vista clínico (Am J Cardiol 1999 Feb 15;83(4):488-92).

Hay dos estudios recientes, en los cuales se centra la mayor parte de la controversia: el FRIC (Fragmin in unstable coronary artery disease study) y el TIMI 18 (Thrombolysis In Myocardial Infarction), que también se han presentado recientemente, el TIMI18 en el congreso de la American Heart Association y el FRIC en algunos congresos europeos. En este último estudio, mediante un diseño relativamente complejo, los enfermos con angina inestable o infarto sin Q, fueron asignados para una estrategia conservadora con revascularización solamente en caso de que hubiese datos de isquemia miocárdica, o para una estrategia invasiva, en que a todos los enfermos se les hacía un cateterismo y si había lesiones coronarias se revascularizaban con angioplastía o bien con cirugía.

A lo largo de un año de seguimiento, hubo menos mortalidad en el grupo de enfermos con tratamiento invasivo y, a los seis meses de seguimiento, que era el objetivo principal del estudio, la mortalidad en el grupo de tratamiento conservador fue de 2,9% y en el grupo de tratamiento invasivo fue de 1,9%. La diferencia aumentó al cabo de un año, con 3,9% y 2,2% respectivamente, es decir, en el grupo de tratamiento conservador murieron casi dos enfermos más, por cada cien que se trataron en un año. Lo mismo sucedió con el IAM, que fue más frecuente en los enfermos sometidos a tratamiento conservador, 10,1% a los seis meses, frente a 7,8% en el grupo de tratamiento invasivo, y nuevamente hubo una mayor diferencia al final del año de seguimiento, con 11% de infartos contra 8,6%, respectivamente.

Este estudio demuestra, aparentemente, que la estrategia conservadora es peor que la estrategia invasiva, pero hay un pequeño detalle y es que el diseño está descaradamente sesgado para favorecer los resultados del tratamiento invasivo, ya que en el grupo con estrategia conservadora sólo se hizo un cateterismo si el enfermo tenía una angina grave a pesar del tratamiento máximo, no varias crisis de angina, sino angina grave, y más aún, cuando se hacía ergometría para hacer un cateterismo a un enfermo del grupo de estrategia conservadora, tenía que tener más de 3 milímetros de descenso del segmento ST, o ascenso del ST, o hipotensión. Es decir, en el grupo de estrategia conservadora solamente se ofreció la posibilidad de revascularización a un grupo de enfermos con isquemia muy grave, a pesar de que seguramente todos los presentes hubiesen hecho más cateterismos en enfermos con isquemia, aunque no tuvieran tanta gravedad. Por lo tanto, los resultados de este estudio hay que interpretarlos con precaución.

El último estudio, el TIMI18, es el más difícil de analizar, porque ha pasado muy poco tiempo desde que se presentaron los resultados y además no está publicado, de modo que no se pueden analizar todavía los detalles del diseño. En este estudio se incluyeron enfermos con angina inestable o IAM sin Q que se distribuyeron al azar para manejo con tratamiento invasivo, es decir, cateterismo a todos los enfermos, o tratamiento conservador, con cateterismo solamente en aquellos en los que había una evidencia de isquemia. Sin embargo, todos los pacientes habían recibido previamente un inhibidor IIb/IIIa (tirofibán), lo cual probablemente no está indicado en todos los enfermos que ingresan a hospitales con SCA, de modo que se constituyó un grupo en el cual se aplicó un tratamiento especial que sólo debería hacerse en los enfermos de más riesgo.

La gráfica de los resultados principales muestra que la combinación de muerte, IAM y necesidad de rehospitalización por otro SCA a los seis meses de evolución fue más frecuente en los enfermos sometidos a tratamiento conservador que en los enfermos sometidos de entrada a un cateterismo cardíaco y revascularización de las lesiones que se encontrasen. La recomendación de los autores, que son los investigadores que participaron en el estudio, es que es necesario cambiar las guías terapéuticas, de modo que los enfermos con síndromes coronarios agudos pasen siempre por la sala de hemodinamia para ver si tienen lesiones que sean revascularizables y, en caso de tenerlas, proceder a revascularizar.

Esta es la opinión de algunos expertos, pero si se analizan con más detalle los resultados del estudio, en cuanto a los componentes objetivos de valoración, se puede ver que la mortalidad fue idéntica en los enfermos del tratamiento conservador, 3,5%, y los enfermos que entraron en el grupo invasivo, 3,3%, y que hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de IAM a los seis meses, con 6,9% en el grupo conservador y 4,8% en el grupo invasivo, pero que esta diferencia apenas alcanza importancia estadística. También la necesidad de rehospitalización por SCA se redujo de 13,7% en el tratamiento conservador a 11% en el tratamiento invasivo, pero la importancia estadística de p depende del estadístico de ese momento, pues el valor de p es de 0,05%. No es que el valor de p tenga mucha importancia, pero las diferencias que hay tampoco son extraordinariamente importantes.

En todo caso, la crítica mayor que se le puede hacer a este estudio, y que no se ha comentado en los otros estudios, es que el tratamiento invasivo siempre tiene complicaciones, principalmente hemorrágicas, evidentemente mayores, de modo que si se analiza el endpoint combinado de muerte, IAM, rehospitalización y hemorragias graves, probablemente las diferencias en la evolución de ambos grupos sean poco relevantes desde el punto de vista médico, ya que las cifras de pacientes que sufren eventos no mortales son de apenas 1 ó 2 enfermos menos en el grupo de estrategia invasiva, cifras mínimas si se considera que los equipos que realizan procedimientos de revascularización pueden tener diferencias importantes en los resultados, según su experiencia.

Lo que hay que hacer cuando llega un enfermo con SCA a un servicio de urgencia es, primero, diagnosticarlo y después determinar su riesgo de mala evolución. En un estudio realizado en varios hospitales españoles con una diversidad de pacientes con SCA, se identificaron los factores de riesgo clásicos en los pacientes con SCA, que son la edad, la presencia de insuficiencia cardíaca (IC) o antecedentes de IC, alguna enzima elevada, descenso del ST, diabetes o enfermedad periférica. Es importante señalar que se puede hacer una estratificación del riesgo muy sencilla, en todos los enfermos que llegan de urgencia a un hospital, mediante estos datos; los enfermos que no tienen ninguno de estos criterios de riesgo tienen un mortalidad a los 90 días de 0,5%; en cambio, los enfermos que acumulan más de cuatro tienen una mortalidad de casi 25%, cincuenta veces mayor que en los enfermos de bajo riesgo.

Considerando que el riesgo de los enfermos que acuden a los hospitales con angina inestable o infarto sin Q es tan dispar, la actitud para enfrentarlos también debe ser distinta. Si se aplica una estrategia invasiva a los enfermos de muy bajo riesgo, lo único que se va a conseguir es aumentar las complicaciones por la estrategia; en cambio, si se utiliza en los enfermos de muy alto riesgo, probablemente se obtendrán mayores beneficios.

Revisando de nuevo el estudio TACTICS (Treat Angina With Aggrastat (tirofibán)), se puede apreciar que, agrupando a los enfermos mediante la escala de riesgo del grupo TIMI, que utiliza parámetros semejantes a los mencionados en los enfermos de bajo riesgo, que corresponden a 25% de los enfermos incluidos en el estudio, el endpoint compuesto fue peor en los enfermos del grupo invasivo y sólo se observó una diferencia estadísticamente significativa y apreciable desde el punto de vista clínico, a favor de la estrategia invasiva, en el grupo de alto riesgo, que contenía apenas 15% de los enfermos.

Por lo tanto, mi recomendación para los enfermos que ingresan a los hospitales con SCA es hacer un cateterismo en los que no se controla la angina con el tratamiento médico y además, en todos los pacientes con alguna evidencia de isquemia, sobre todo de isquemia grave a pesar del tratamiento médico, la que puede detectarse mediante una prueba de esfuerzo, o simplemente en el ECG diario que se le hace al enfermo. De este modo, el saldo va a ser a favor de la revascularización, al igual que en aquellos enfermos que reúnen varios de los criterios de riesgo señalados.

También es importante tener en cuenta la experiencia en cada lugar, antes de tomar una determinación, lo que significa que las guías son solamente una orientación y que a cada paciente hay que tratarlo según sus características particulares y no solamente según datos epidemiológicos.

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