Resumen

Introducción

El tema de la osteoporosis en el niño es muy heterogéneo. En esta presentación se tratarán los siguientes aspectos: definición de osteoporosis en el niño, con el fin de evitar el sobrediagnóstico y, lo que es más importante aún, el sobretratamiento; tratamiento, que incluye prevención, manejo de la enfermedad de base, nutrición, actividad física y fármacos, en especial bifosfonatos y hormona de crecimiento. Al final se entregará un algoritmo para el manejo de la osteoporosis inducida por corticoides, que también es aplicable en la mayoría de las osteoporosis infantiles.

Definición

Osteoporosis se define en el adulto como la disminución de la masa ósea asociada a deterioro de la microarquitectura, con el aumento consecuente del riesgo de fractura. En el niño, la definición es más precisa y se refiere a la disminución de la resistencia del hueso, que se ve sobrepasada por la carga, lo que hace que el hueso sea más susceptible a sufrir fracturas. En el niño ya no se utiliza el concepto de osteopenia, porque no es apropiado. El hueso del niño es mucho más dinámico que el del adulto, ya que tiene una alta tasa de recambio y remodelamiento, de manera que, en su geometría y función, este hueso se adapta fisiológicamente a la función motora y al grado de carga. Otro concepto muy importante es el de masa magra, por su relación directa con el contenido mineral óseo.

Cabe recordar que la probabilidad de fractura depende no sólo de la densitometría ósea, sino también de la constitución de la matriz proteica, de las características del material cortical trabecular y de la geometría. El z score en el niño no es importante y las decisiones terapéuticas no se toman sólo a partir de este parámetro, sino que se consideran otros aspectos clínicos. En cada niño con bajo z score en la densitometría mineral ósea hay que descartar que se deba a talla baja, a que el niño sea muy delgado o tenga poca masa magra, o a que el densitómetro, el software y el modo de escaneo que se utilizaron no hayan sido adecuados para la edad del niño. También se debe determinar cuál es la función motora del niño; si la pubertad está retrasada por otra causa, como ocurre en el retraso constitucional del crecimiento; y lo más importante, porque va a definir si ese niño requiere o no un tratamiento farmacológico: si presenta o no fracturas.

Etiología de la osteoporosis en el niño

Hasta finales de 2005, en nuestro centro se habían evaluado cerca de 285 niños, de los cuales aproximadamente 46% tenían osteopenia. En cuanto a las causas:

• Las enfermedades reumatológicas son las que aportan más pacientes con osteoporosis, que se presenta en un tercio de estos pacientes.
• Alrededor de 20% de los pacientes en terapia crónica con corticoides por distintas causas (rechazo crónico a trasplante, asma grave, etc.) presentan osteoporosis.
• La osteogénesis imperfecta es un cuadro importante en nuestra casuística y por definición, todos los casos tienen osteoporosis.
• La mitad de las neutropenias congénitas graves tratadas con Neupogen, que aumenta el número y actividad de los osteoclastos, se complican con osteoporosis.
• El raquitismo es una causa menos frecuente y la mayoría de los casos son hipocalcémicos.
• El número de niñas con anorexia nerviosa aumenta cada vez más, pero no es frecuente encontrar osteoporosis entre ellas, aunque la mayoría tienen densitometría baja debido a su bajo peso.
• Las miopatías, parálisis cerebral y polineuropatías también van en aumento y la incidencia de osteoporosis es cercana a 60%.
• Hay muchas enfermedades metabólicas, como la glucogenólisis tipo I y tipo III, fenilcetonuria y enfermedad de Gaucher, que causan osteoporosis.
• Las leucemias linfáticas han aumentado, pero la osteoporosis no es tan frecuente en estos pacientes.
• De nuestra casuística, sólo cinco casos corresponden a osteoporosis juveniles idiopáticas; muchos niños llegan con este diagnóstico, pero se debe hacer el esfuerzo por clasificarlos de manera adecuada.

Frente a un niño con osteoporosis y sin factores de riesgo, los diagnósticos que se deben considerar son: en primer lugar, enfermedades genéticas; en segundo lugar, uso y abuso de corticoides, que generalmente ocurre por automedicación, debido a que el niño se siente muy bien, por lo que la madre le sigue administrando prednisona. Se ha demostrado que con más de cinco pulsos de prednisona en un niño ya se pueden encontrar efectos sobre la masa ósea y el crecimiento. Otras causas que es posible encontrar en un niño sin diagnóstico etiológico son neuropatías o miopatías que están recién empezando.

Tratamiento

El tratamiento general de la osteoporosis, independiente de la etiología, comprende cuatro pilares: manejo de la enfermedad de base, manejo nutricional, actividad física o rehabilitación y manejo farmacológico. Nunca se debe olvidar que desde el día en que se diagnostica una enfermedad crónica a un niño, sea lupus o fibrosis quística, se debe iniciar la prevención de la osteoporosis.

Respecto al control de la enfermedad de base, el niño, a diferencia del adulto, tiene la capacidad de hacer una compensación o catch-up growth. La remisión de la enfermedad de base es el principal factor que ayuda a mejorar la masa ósea; si se logra la remisión, bastará que el equipo médico controle al niño por uno a dos años y su masa ósea mejorará de manera espontánea. Es importante mantener el buen control metabólico en diabetes mellitus, enfermedades metabólicas, acidosis tubulares renales y muchas otras patologías, ya que esto permite prevenir la aparición de osteoporosis. En cuanto al uso de corticoides, se aconseja usarlos lo menos posible y reemplazarlos con otros fármacos, como micofenolato, infliximab y etarnecept cuando se pueda. También se debe evitar las hospitalizaciones prolongadas y la inmovilización; el niño siempre debe salir a caminar y no se debe descuidar la nutrición.

Cada vez se ven más pacientes con enfermedades muy graves que viven muchos años, debido al avance de la medicina. Por ejemplo, cada vez se ven más niños con ventilación mecánica crónica, secciones medulares, miopatías congénitas, etc.; el problema es que la familia sólo se preocupa de la parte básica de la enfermedad, pero no de lo que viene después y generalmente consultan porque se fractura el fémur o cualquier diáfisis ósea al tomarlo. Es muy importante también hacer un manejo ortopédico adecuado en niños con mielomeningocele, parálisis cerebral y osteogénesis imperfecta, porque la ortopedia cumple un papel fundamental en la rehabilitación. En algunos casos se deben realizar tenotomías que permiten rehabilitar la marcha, etc.

En cuanto a nutrición, un tercio de los niños chilenos que sufren enfermedades crónicas tienen hipovitaminosis D, con nivel menor de 15 ng/ml y, lo que es peor, 44% de ellos tienen hiperparatiroidismo. Los niños con mayor riesgo de bajos niveles de vitamina D son los que tienen dermatomiositis y lupus, porque se les prohíbe tomar sol, al igual que a los niños con epidermolisis bulosa o cualquier otra dermatopatía significativa y a los pacientes que usan metotrexato en dosis altas. Los niños que están en tratamiento con anticonvulsivantes, en especial los que estimulan el sistema microsomal hepático, también están en riesgo de hipovitaminosis, porque aumenta el catabolismo de la 25 hidroxivitamina D. En el sur de Chile existe mayor prevalencia de hipovitaminosis D, ya que los requerimientos de vitamina D aumentan cuando un niño no se expone al sol y en el sur pueden llegar a 1000 ó 1200 UI. En un paciente que no se expone habitualmente al sol, ya sea porque está muy enfermo o porque está hospitalizado, se debe medir la 25 hidroxivitamina D y si el valor es menor de 25 ng/ml, se debe suplementar. En Chile no hay un preparado que contenga sólo vitamina D en dosis fisiológicas; existen muchos preparados que contienen vitamina A y C, pero en algunos centros se han descrito casos de intoxicación por vitamina A, como hidrocefalia, de modo que no conviene administrar vitaminas A, D y C a niños con déficit de vitamina D, porque a corto o largo plazo desarrollarán hipervitaminosis A. Lo ideal es que los valores oscilen entre 25 y 40 ng/ml y esto se debe monitorizar en forma continua, porque el exceso de vitamina D produce hipercalcemia, hipercalciuria y nefrocalcinosis.

Es importante recordar que durante la pubertad aumentan los requerimientos de calcio, que una porción de lácteos aporta alrededor de 300 mg de calcio y que el niño debería consumir tres porciones al día (una tajada de quesillo, queso, 1 yogur, 1 taza de leche); tampoco hay que olvidar que un adecuado aporte de proteínas es fundamental para mantener los niveles de IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1) y la formación ósea; la ingesta elevada de sal también causa mayor pérdida renal de calcio; se debe entregar un adecuado aporte de citrato, folato, vitamina B12, así como de cobre y zinc, elementos muy importantes para que la producción de la matriz proteica y la salud ósea sean óptimas.

Sobre actividad física, prácticamente todos los estudios efectuados en pacientes con enfermedades neurológicas, reumatológicas o leucemias han demostrado que existe una relación directa entre el ejercicio y la densidad ósea. Se deben preferir ejercicios bajo la fuerza de gravedad y con impacto: si un niño no es capaz de llevar a cabo la marcha se deben utilizar paradores, conocidos como tablas supinas. También ha cobrado importancia el uso de estimuladores de alta frecuencia y baja intensidad; en Chile se va a disponer de estos estimuladores para los niños de la Universidad Católica y de la Teletón, gracias a un proyecto FONIS.

En un trabajo realizado en Canadá se demostró que los niños con parálisis cerebral sin actividad física tenían menor masa ósea, evaluada con densitometría volumétrica en cuello femoral, en comparación con los niños que sí realizaban actividad. Asimismo, en un estudio prospectivo que se realizó en nuestro centro en niños con patología neurológica que recibían corticoterapia crónica, se encontró una diferencia significativa entre los que eran capaces de caminar y los que no podían hacerlo. Había una diferencia muy importante en la densitometría de cuello femoral, según el grado de actividad física de los pacientes.

Para el manejo farmacológico se dispone de los bifosfonatos, moléculas que se incorporan al osteoclasto por fagocitosis y, una vez dentro de esta célula, bloquean su maquinaria enzimática y le causan la muerte, por lo que inhiben directamente la resorción ósea. Entre los efectos clínicos están: disminución del dolor óseo; aumento de la densidad mineral ósea; lo más importante, aumento del índice de resistencia del hueso; reducción de la tasa anual de fracturas; mejoría del desarrollo motor y del grado de movilidad, especialmente en niños con osteogénesis imperfecta y parálisis cerebral y supresión del recambio y remodelamiento óseo, cuyos efectos a largo plazo son desconocidos. Aún no hay acuerdo sobre las dosis óptimas.

El hueso del niño, a diferencia del adulto, crece y experimenta el proceso de remodelamiento óseo; por eso, la administración de bifosfonatos en los niños hace que la densidad mineral ósea aumente en 30% a 35% anual, mientras que en un adulto aumenta sólo 2,5%, lo que no se debe a que el niño tenga mayor número de unidades óseas activas con recambio óseo, sino a esta capacidad de remodelamiento. En el niño, los osteoclastos se ubican en la superficie endostal, donde se reabsorben hueso y los osteoblastos se ubican en la superficie periostal, donde se produce hueso; de esta manera el hueso va creciendo. Los bifosfonatos inactivan a los osteoclastos, lo que hace que los huesos sean más grandes y más resistentes a las fracturas.

El bifosfonato que más se utiliza en pediatría es el pamidronato, especialmente en la osteogénesis imperfecta, pero no se dispone de estudios aleatorios, controlados y doble ciego, porque no es ético utilizar medicamentos endovenosos en protocolos aleatorios en niños; por lo tanto, todos los trabajos se han hecho con controles históricos. Los ciclos son más frecuentes cuanto más pequeños son los niños, pero no se debe sobrepasar la dosis de 6 mg/kg/año, porque se producen efectos secundarios importantes, como reacción de fase aguda, con mialgias y fiebre, en 50% de los casos e hipocalcemia leve en 20% a 30% de ellos. Durante la reacción de fase aguda se liberan leucotrienos e histamina y se puede reagudizar un distrés respiratorio, lo que siempre se debe tener presente en los niños pequeños con osteogénesis imperfecta tipo 3, porque pueden incluso necesitar ventilación mecánica. En niños asmáticos se debe usar previamente montelukast y clorfenamina; si el paciente está con corticoides en forma permanente no es necesario, pero siempre hay que prevenir el distrés respiratorio en un paciente asmático o con hiperreactividad bronquial. Además, siempre que se vaya a utilizar bifosfonatos se debe descartar que el niño tenga hipovitaminosis D, porque en tales casos se puede desencadenar una hipocalcemia grave de difícil manejo.

Con respecto al alendronato, la farmacodinamia en el niño es similar a la del adulto. En un estudio aleatorio, doble ciego y multicéntrico realizado en niños con osteogénesis imperfecta, se observó mejoría en la densitometría, pero no se logró disminuir en forma significativa la tasa de fracturas, probablemente porque las dosis fueron insuficientes. Se consideró un medicamento bastante seguro y sólo causó efectos secundarios gastrointestinales. En otro estudio efectuado en pacientes con artritis reumatoide juvenil y corticoterapia, controlado, pero no aleatorio, puesto que los pacientes más graves recibieron alendronato y los pacientes más leves fueron los controles, el z score de densitometría volumétrica mejoró significativamente a los 12 meses en comparación con el grupo control. En 2005 se administró alendronato a pacientes que estaban con terapia corticoidal y se vio que la densitometría volumétrica de columna mejoró significativamente y, lo que es más importante, el momento de inercia, que es equivalente al índice de resistencia del hueso, también mejoró en forma significativa. En la actualidad, casi todos los estudios necesitan demostrar esta mejoría.

Va a comenzar un estudio fase tres con risedronato, cuyas dosis equivalentes son mayores que las usadas en el estudio de alendronato. Nuestro centro va a participar en este estudio multicéntrico, en el cual un tercio de los niños recibirá placebo y dos tercios recibirán risedronato durante un año; después, todos los niños van a recibir risedronato durante dos años, lo que es bastante ético.

En otro trabajo realizado en nuestro centro, en un grupo de 36 pacientes cuyo requisito de ingreso era que la densitometría no estuviera bajo dos desviaciones estándar, se utilizaron sólo medidas preventivas clásicas y se observó la evolución en el tiempo. Se observó que los pacientes que, por alguna razón, no hacen osteoporosis secundaria a los corticoides, tienden a permanecer estables, lo que significa que en el niño no es recomendable usar alendronato en forma preventiva, porque cerca de dos tercios no desarrollan osteoporosis. Por otro lado, en el mismo estudio se vio que la administración de alendronato bisemanal a pacientes que presentaron fracturas vertebrales mejoró la densitometría volumétrica de columna.

En otro estudio reciente de nuestro centro en niños con síndrome de Kostmann, se vio que el tratamiento con bifosfonatos mejora brusca y rápidamente la densitometría, lo que se relaciona con los parámetros de recambio, en este caso con el z score de hidroxiprolina. En pediatría, lo más importante es que, debido a la posibilidad de recambio que tiene el niño, a diferencia de los adultos, no sólo mejora la densitometría a nivel de columna, sino que lo pacientes son capaces de remodelar y recuperar la altura de sus vértebras, a tal punto que niños de 4 a 5 años pareciera que nunca hubiesen tenido una fractura vertebral.

Los efectos a largo plazo de los bifosfonatos son desconocidos. En teoría, habría riesgos en el desarrollo óseo de fetos de las niñas que han sido tratadas, porque los bifosfonatos permanecen por décadas en el organismo, de modo que está por verse lo que va a ocurrir con estas niñas cuando lleguen a la edad fértil. Por lo tanto, su uso se debe restringir a niños con fracturas atraumáticas, en quienes las demás medidas hayan sido ineficaces y la causa de la osteoporosis esté presente por un largo tiempo. Si el reumatólogo supone que un niño va a estar sin corticoides dentro de seis a ocho meses, probablemente no se hará nada.

Finalmente, los estudios de hormona de crecimiento y osteogénesis no son muy positivos. En un estudio no se logró demostrar mejoría de la talla y en otros aumentó la tasa de fracturas en niños con osteogénesis imperfecta; por lo tanto, no está indicada en este grupo de pacientes. En cuanto al uso de hormona del crecimiento en pacientes con corticoterapia crónica, si bien se ha visto que la administración de esta hormona puede mantener un z score en talla y densitometría, no es capaz de inducir un catch-up growth. Pero lo más importante es que los estudios que han evaluado el metabolismo glucídico han comprobado que este compuesto aumenta la hemoglobina glicosilada y un número significativo de pacientes se vuelven intolerantes a la glucosa, de manera que en este momento no hay consenso sobre su indicación.

Algoritmo de manejo

Este algoritmo se concentra en pacientes con osteoporosis inducida por corticoides, pero es aplicable a otras patologías:

• Los pacientes crónicos se deben evaluar en forma preventiva con densitometría y exámenes de laboratorio, especialmente con vitamina D.
• Si la densitometría volumétrica de columna es baja, entre -1,8 y -2 desviaciones estándar, se debe hacer radiografía de columna; si hay fracturas, se debe dar bifosfonatos.
• Si el paciente tiene un z score sobre dos desviaciones estándar se debe repetir la densitometría, según la edad del niño, cada 6 meses o una vez al año y durante todo ese tiempo se deben mantener las medidas preventivas.
• Si la radiografía de columna no muestra fracturas vertebrales, aun cuando la densitometría sea baja, se debe seguir controlando con densitometría y mantener las medidas preventivas.

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