Resumen

Introducción

La relación entre las vitaminas y los huesos es conocida por todos. Es clásica la petición de los pacientes de que se les prescriban vitaminas, a tal punto que hace algunos años fue tema editorial del New England Journal of Medicine. En Argentina, y probablemente también en Chile, es una pregunta habitual, en especial en Pediatría y Gerontología; pero antes de que el médico la responda debe tener claros varios aspectos relacionados: si la dieta es suficiente para aportar las vitaminas que necesitan las personas sana; si las vitaminas son siempre inofensivas; si los pacientes se pueden automedicar; si conviene que las vitaminas se vendan en los supermercados; y cuál es la relación entre los huesos y las vitaminas.

En 1911, Casimir Funk descubrió que estos compuestos, que por eso se denominaron aminas vitales, tenían un importante papel en el metabolismo, crecimiento, desarrollo y regulación normal de la función celular, junto con otros factores con los que interactuaban, además de una indiscutible influencia sobre el metabolismo óseo. Es muy importante estar al tanto de que la carencia o el exceso pueden traer consecuencias; que hay vitaminas que se consideran esenciales, que tienen acciones establecidas, directas, sobre la salud ósea y que están emergiendo otras que también tendrían relación con el hueso.

Vitamina D

La vitamina D cumple un importante papel en la homeostasis del calcio, pero también tiene otras actuaciones; por medio de sus numerosos metabolitos cumple diversas funciones, entre ellas un efecto importante como inmunoregulador. Hace poco se presentó un trabajo realizado en los Estados Unidos sobre insolación y su relación con la incidencia de cáncer de próstata, en el que se midió la exposición solar, mediante la pigmentación en zonas habitualmente no exploradas, incluso a nivel axilar; y se comprobó que, a mayor nivel de insolación y de vitamina D, menor era la incidencia de cáncer de próstata. Las funciones establecidas de la vitamina D son numerosas; clásicamente se conoce su importantísimo papel en incrementar la absorción del calcio a nivel del osteoblasto, mediante factores que intervienen en la activación de la cascada osteoclástica. En el momento del tratamiento se deben señalar los objetivos que se quiere lograr, por qué se va a tratar o a suplementar a un paciente, así como las características de éste: si es joven o adulto, si padece alguna otra patología, si está con alguna medicación. También se debe conocer las posibles interacciones con otros fármacos o con otros medicamentos, como las tiazidas; y se debe considerar otros factores, como la estación del año, la suplementación automedicada que puedan tener los pacientes y el consumo de algunos alimentos lácteos, jugos, etc., enriquecidos en calcio, que puedan llevar a inconvenientes por exceso de vitamina D.

Esta vitamina, en general, es bien tolerada en dosis terapéuticas, pero la experiencia y los trabajos demuestran que es necesario hacer un control y una vigilancia individual, ya que su uso no está exento de complicaciones, como la hipercalciuria. En algunos trabajos efectuados con vitamina D y calcitriol, los autores debieron elevar los niveles considerados normales de calciuria, porque con las dosis terapéuticas que proponían se provocaba un incremento hasta de 400 mg en la calciuria de 24 horas.

Vitamina A

Es una vitamina liposoluble que cumple un papel importante en la calcificación de tejidos que van a ser mineralizados y en la función de tejidos blandos, como mucosas, piel y retina. El precursor de la vitamina A es el beta-caroteno. La fuente directa de la vitamina A la constituyen los alimentos cárnicos, todos ellos enriquecidos, por su propia naturaleza, con colesterol: son alimentos altamente grasos; en cambio, la fuente del beta-caroteno no posee ese contenido de colesterol. La determinación de vitamina A se hace habitualmente mediante el retinol sérico y es importante saber que sus niveles pueden disminuir en la malnutrición y en procesos inflamatorios, y que se incrementan en la tercera edad, en el sexo masculino más que en el femenino, y con el uso de anticonceptivos orales. Estudios muy importantes demuestran, tanto in vivo como in vitro, que cuanto mayor sea la dosis de vitamina A, mayor es la resorción y menor es la formación ósea; otros trabajos asocian el uso de suplementos crónicos con osteopenia y fractura; y algunos han descrito una relación entre vitamina A, retinol, densidad mineral ósea y fractura. El ácido retinoico actúa como potente estimulador del osteoclasto, inhibidor del osteoblasto y antagonista de la vitamina A y el calcitriol, en sus acciones para mantener los niveles normales de calcemia.

En cuanto a la densitometría ósea, la dosis óptima sería 2000 a 2800 U.I.; dosis mayores empeoran la densidad mineral, como lo demostró el estudio de Rancho Bernardo, en el que se observó la relación entre ingesta de retinol, vitamina A y densidad mineral ósea en una población que mostraba un alto nivel de consumo de suplementos; y diversos trabajos señalan que la población general recibe altas dosis. En cuanto a la fractura, se ha demostrado que las personas que reciben dosis diarias de suplemento de vitamina A de 1,5 mg o más tienen menor densidad mineral ósea que las que reciben menos de 0,5 mg (10% menos en cadera y 14% menos en columna), lo que a su vez se asocia con mayor riesgo de fractura de cadera. Esto sería equivalente a 1500 microgramos, 1500 Eq de retinol y 5000 UI. En otro trabajo sobre el consumo de vitamina A y fractura de cadera de mujeres postmenopáusicas, una ingesta mayor de 2 mg al día aumentaba al doble el riesgo de fractura de cadera; en cambio, los beta-carotenos no tendrían ninguna influencia. En un importante seguimiento de más de treinta años, al comparar los niveles de retinol y fractura en hombres, cuya incidencia era de 11% aproximadamente, se observó que a mayor retinol sérico, mayor incidencia de fracturas, y que los niveles de beta-carotenos no tenían una asociación. En cambio Heinz, en un seguimiento efectuado entre 1988 y 1994, no encontró una relación con la densidad mineral ósea. La población estudiada tenía una alta proporción de ingesta de esta vitamina, lo que plantea una controversia y exige un análisis más profundo de estos resultados.

La dosis diaria que se recomienda es de 2300 a 3000 UI, pero con más de 2800 UI ya puede haber un impacto a nivel de densidad mineral y con 25.000 UI hay un marcado y medible incremento de la resorción ósea. Esto es visible en los productos que se expenden en nuestros países, que habitualmente tienen de 50.000 a 100.000 UI, dosis que, usadas por tiempos prolongados, se asocian con lesiones esqueléticas, dolor óseo y otras alteraciones; en síntesis, a menor masa, mayor riesgo de fracturas.

Vitamina K

Su fuente más importante se encuentra en las hojas verdes, aunque también está en otros alimentos; asimismo es destacable la producción endógena por acción de las bacterias que existen en el intestino grueso, lo que es muy significativo para la coagulación y para el hueso. La presencia de vitamina K es esencial para la funcionalidad de ciertas proteínas, como los factores K dependientes de la sangre y ciertas proteínas importantes del tejido óseo. La deficiencia de vitamina K provoca hemorragias, lo que se ve en las alteraciones de la coagulación por factores dependientes de esta vitamina; en las enfermedades hepáticas; en el uso de diversas medicaciones, especialmente aquellas que compiten con la vitamina K; en niños prematuros, en pacientes debilitados y en muchos pacientes hospitalizados, no sólo quirúrgicos; en personas que reciben antibióticos; en individuos mal alimentados, no sólo en forma crónica, sino también en los mal nutridos que se ven en las salas de los hospitales, en especial de los hospitales públicos.

La deficiencia de vitamina K se puede diagnosticar por las manifestaciones clínicas hemorragíparas que anteceden a las alteraciones óseas, ya que los factores de coagulación duran poco tiempo, algunos de ellos, sólo horas; el laboratorio puede ser útil para medir estos factores. También se observa un déficit en la gamma-carboxilación de las proteínas óseas K dependientes, como la proteína Gla del hueso, también llamada osteocalcina, que se encuentra en el plasma en forma carboxilada o no carboxilada, y se caracteriza por ser una proteína de bajo peso molecular, que tiene tres residuos de ácido gamma-carboxiglutámico (gla) y alta afinidad por la hidroxiapatita, hecho importante para la precipitación de ésta. La proteína Gla de la matriz tiene 5 residuos gla, es hidrofóbica, insoluble en plasma y está presente en la matriz del hueso y del cartílago. De ahí que la participación de la vitamina K se considere importante para el metabolismo normal del hueso; según algunos trabajos, incrementa la masa ósea y tendría cierto efecto preventivo de fracturas, particularmente en las mujeres postmenopáusicas, pero los datos son insuficientes. En Japón es donde más se ha estado trabajando en este aspecto.

Vitamina C

Es una de las que acompañan los preparados que eligen comprar los pacientes en un supermercado y debemos considerarla en nuestra valoración. Es importante para una serie de elementos constituyentes, entre ellos los relacionados con el esqueleto. Las dosis necesarias están alrededor de 90 mg en hombres de más de 18 años, 75 mg en mujeres de más de 18 años y un poco más en lactantes, pero los tabaquistas necesitan 35 mg adicionales y esto es importante en Chile, donde se fuma mucho.

Vitamina E

El papel antioxidante de la vitamina E está en boga, debido al interés que concita la medicina antienvejecimiento y el papel de los radicales libres en los procesos de reparación. Se ha demostrado que tiene un papel fundamental en los glóbulos rojos, en diversos metabolismos celulares y en las acciones de la vitamina K. Los requerimientos no superan los 10 a 15 mg, aunque pueden ser mayores en algunos casos, pero Albanes sorprendió con los resultados de un estudio auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer, efectuado en Finlandia y publicado en 1988, en el que se quería evaluar el efecto preventivo de la vitamina E sobre el cáncer de pulmón y se observó que los pacientes que recibían 400 mg diarios de esta vitamina morían más por accidentes cerebrovasculares, especialmente hemorragíparos, y tenían episodios catastróficos. El asunto de la dosis es importante: algunos productos contienen más de 1000 mg de vitamina E. En las enfermedades metabólicas congénitas y algunas óseas se recomiendan estas dosis, pero esto se potencia en diabéticos y en pacientes que reciben Aspirina y antiinflamatorios.

En un trabajo sobre la relación entre osteoporosis y tabaco se plantea un camino fisiopatogénico, en el que los procesos oxidantes cumplen un papel muy importante. Más de 4000 sustancias se activan en el momento de encender un cigarrillo y muchas de ellas ejercen acción oxidativa; por eso las vitaminas E y C figuran en numerosos trabajos relativos a la reducción del riesgo de fracturas secundario al elevado consumo de tabaco.

Vitamina B

El grupo de las vitaminas B también es motivo de controversia en cuanto a su relación con la homocisteína, cuyos niveles aumentan cuando hay niveles bajos de vitaminas B6, B12 y ácido fólico; con la enfermedad arterioesclerótica; y no sólo se relacionaría con patología ósea congénita sino también con la adquirida, según datos indirectos. Se sabe que las mujeres con déficit de ácido fólico tienen mayor probabilidad de tener hijos con espina bífida y que el suplemento materno con ácido fólico disminuye la incidencia de esta enfermedad.

La homocisteína es un intermediario importante en la conversión del aminoácido metionina a cisteína; los folatos y la vitamina B12 reducen sus concentraciones. Se asocia con arterioesclerosis y osteoporosis, y su posible mecanismo consistiría en dañar las pequeñas arterias y las arteriolas de las paredes de las arterias grandes, además de un efecto directo. Los niveles elevados provocarían un defecto en la matriz ósea, por interferencia en la formación de la matriz de colágeno, que sería una de las bases fisiopatogénicas de la relación entre la homocisteína y el menor aporte de fólico, B6 y B12, con el consiguiente impacto a nivel óseo. En un trabajo en el que se estudió la relación entre el ácido fólico y la densidad mineral ósea se observó que menores dosis de folato se relacionaban con mayores niveles de homocisteína, pero lo interesante es que los menores niveles de folato se correlacionaban con menor densidad ósea.

Respecto a la vitamina B12, su principal fuente son los alimentos de origen animal, fundamentalmente hígado, carnes y huevos. Se habla de déficit con niveles menores de 150 pg/ml, aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) fijó un valor menor de 250 pg/ml, y el déficit de vitamina B12 baja los índices hematimétricos, como hemoglobina, hematocrito y número de glóbulos rojos y aumenta el volumen corpuscular medio (VCM), lo que refleja que los glóbulos rojos aumentan de tamaño, es decir, se presenta una anemia megaloblástica. Este índice es un medio de detección relativamente práctico en el consultorio, donde se puede hacer, en la práctica, en forma más fácil y rápida que la determinación de niveles de ácido fólico. Además, el aumento del VCM se correlaciona con el consumo de alcohol, lo que se puede determinar midiendo la GGT (gamma glutamil transpeptidasa), cuyo aumento confirmará que hubo ingesta de alcohol. El déficit de vitamina B12 también aumenta los niveles de homocisteína y, en cuanto a la relación entre la vitamina B12 y las proteínas osteoblásticas, un trabajo muy interesante demostró que los sujetos con bajos niveles de B12 presentaban menores niveles de fosfatasas alcalinas, los que aumentaban al aportar dicha vitamina. En sujetos con menores niveles de B12 se encontró menos osteocalcina y ésta aumentó al suplementar aquélla. Trabajando in vitro sobre células óseas de embrión de pollo se observó que eran dependientes de vitamina B12, de lo cual se deduce que la vitamina B12 sería necesaria para la formación ósea.

Por último, los valores más bajos de vitamina B12 se asociaron con menores niveles de densidad mineral ósea, en cadera en hombres y en cadera y columna en mujeres. En un estudio sobre B12 y densitometría ósea (DMO) se comprobó que, cuanto menor era el nivel de B12, menor era la masa ósea y, en cuanto a fracturas, el déficit de B12 se asoció con incremento del riesgo de fracturas, especialmente en vértebras y muñeca, con aumento no significativo en otras regiones. En otro estudio, doble ciego, se analizó el efecto de aportar ácido fólico o B12, en dosis de 5 mg o 1500 ug, respectivamente, sobre la incidencia de fracturas de cadera en pacientes con accidentes cerebrovasculares, que suelen tener grandes carencias no sólo de esto sino también de vitamina D; y se observó que la suplementación reducía las fracturas en forma signficativa.

Lo expuesto pone en evidencia que hay importantes relaciones entre las vitaminas, los ciclos metabólicos celulares óseos, la densidad mineral ósea y la incidencia de fracturas; por ende, la determinación del estado vitamínico de un paciente es muy importante en el momento de considerar su inclusión en un proyecto de investigación o de planificar una terapia individual.

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