Resumen

Casos reales
En enero de este año, un niño de 10 años cayó por un ventanal y quedó con una lesión cortante femoral. Fue trasladado en shock a un servicio de urgencia, ingresando directamente a pabellón. Se intentaron numerosas maniobras de control local, pero la hipovolemia progresó hasta que el paciente cayó en paro cardio-respiratorio (PCR), del que fue recuperado. Se llamó a un cirujano vascular que logró el control local y la reparación. Lamentablemente, evolucionó en UCI con daño neurológico severo, hasta la fecha.

En este caso hubo una clara falla en el método de control vascular que impidió el control de la hipovolemia. Para evitar esto hay que tener muy claro el sitio de la hemorragia, imaginarse por dónde viene la cañería e ir a buscarla; una lesión femoral de esta magnitud obliga, por lo menos, a un abordaje extraperitoneal e incluso transabdominal para clampear la ilíaca. Es cierto que es una laparotomía de más, pero si se hace en los primeros minutos evita el paro; al niño no le va a importar una cicatriz en el abdomen, pero sí el daño cerebral.

En septiembre de 1999, un paciente de 22 años de edad estaba entrenando karate y recibió un impacto en la región precordial que le produjo un colapso inmediato. Fue llevado a un servicio de urgencia de nivel primario, donde llegó hipotenso y con un neumotórax que fue drenado adecuadamente, pero luego cayó en PCR. Se intentaron maniobras de reanimación con aportes masivos de cristaloides, por 30 minutos, antes de decidir la derivación. Ingresó al servicio de urgencia del Hospital del Salvador en PCR irreversible, con un evidente edema y cianosis en esclavina, es decir, de las mamilas hacia arriba. La punción pericárdica postmortem fue positiva: tenía una rotura ventricular secundaria al golpe.

En este caso hubo un error diagnóstico, puesto que el primer grupo planteó una rotura esplénica con hemorragia masiva. De todos modos, esto requiere de una laparotomía de urgencia, que no se puede realizar en un servicio de urgencia primario.

En otra oportunidad, llegaron dos heridos con lesiones múltiples por proyectil, uno con una lesión abdominal con lesiones hepáticas y el otro con una lesión lateral en el tórax. El servicio de urgencia optó por operar al paciente con la lesión abdominal. El otro paciente estaba estable, pero con ingurgitación yugular progresiva sin evidente compromiso hemodinámico, por lo que se le hizo una punción (aparte de drenar el neumotórax), y como pareció muy sospechoso el cuadro clínico, se trasladó a pabellón 2. Tenía dos lesiones miocárdicas transfixiantes, es decir, tenía cuatro agujeros en el corazón, aparte de múltiples lesiones pulmonares y viscerales. Estuvo cuatro meses en UCI, pero está vivo y en este caso el éxito se debió al alto grado de sospecha: en una lesión torácica por balas, claramente debe haber algo roto adentro.

Un paciente con una penetrante abdominal por proyectil, fue explorado en un hospital tipo 2 de Santiago. El equipo de cirujanos se encontró con un hematoma central infrarrenal expansivo y sangrante. Fue rechazado en su hospital de derivación y llegó al Hospital del Salvador después de 45 minutos de andarse paseando con una laparotomía abierta y sangrando. Llegó con una temperatura central de menos de 32°. Se hizo rápidamente una reparación de la lesión, pero fue imposible manejar la coagulopatía en el postoperatorio en la UCI. El criterio de derivación fue adecuado, aunque tal vez debió haber sido recibido por otro hospital más cercano, pero faltó el criterio para hacer al menos una compresión con compresas y un cierre transitorio de alguna manera. Es muy importante comprimir, porque mientras más comprimido esté, aunque siga sangrando, lo va a hacer en menor medida que con una laparotomía abierta.

Una motocicleta sufrió un choque frontal, falleciendo el chofer; el pasajero ingresó al servicio de urgencia con un shock hipovolémico refractario, fracturas costales y amplia erosión del flanco izquierdo. Se drenó un neumotórax, pero tenía un hematoma retroperitoneal izquierdo masivo por sección del colon izquierdo; se intentó una sutura del colon sin explorar el hematoma. El paciente falleció. En este caso faltó claridad en las prioridades, ya que lo más urgente aquí no era el colon; tres días después se habría desarrollado la sepsis por no ligar ese colon, pero podría haber sobrevivido.

Enseñanza de estos casos
Lo importante es reanimar y estabilizar al paciente muy rápidamente, mientras se llega al diagnóstico de la magnitud de la hemorragia y de todas las otras posibles lesiones. Para controlar la hemorragia, es decir, para cerrar la llave, es fundamental tener un diagnóstico preciso del sitio de sangrado. En las extremidades es relativamente fácil, pero en el tronco hay que recordar cuáles son las lesiones habituales para el tipo de trauma que tenemos por delante, y tener una imagen anatómica de lo que sucedió. El paciente que está hipovolémico no requiere de estudio, sino que requiere de pensamiento y acción rápidos.

Trauma vascular: generalidades
El trauma vascular es claramente más frecuente en las lesiones penetrantes. Los conflictos bélicos entre las décadas del 50 y 70 demostraron que la antigua conducta de ligar tenía malos resultados. Actualmente, se sabe que las reparaciones son claramente superiores, lo que no quiere decir que necesariamente haya que hacerlas en la primera cirugía. El trauma vascular era considerado tradicionalmente como una lesión de tipo militar, sin embargo, la violencia con que se vive hoy en día, ya sea por la energía con que nos movemos o por la agresividad propia de las grandes ciudades, ha ocasionado un aumento progresivo de este tipo de lesión en el ámbito civil.

Con respecto al trauma contuso, en nuestro medio, la principal causa es el accidente vehicular en forma de atropello o choque. El origen laboral también es importante, sobre todo en extremidades, con arrancamiento o aplastamiento de extremidades. En el caso del trauma penetrante, que es lejos el de mayor incidencia, en nuestro medio la causa más frecuente es el arma blanca, pero en la medida en que nos vayamos “desarrollando” va a empezar a ganar importancia el trauma por armas de fuego. Por otra parte, la medicina se está haciendo más invasora, lo que lleva consigo la aparición de traumas iatrogénicos.

La frecuencia global estadounidense es de 15 casos por 100.000 habitantes por año.

Si se comparan las lesiones militares versus las civiles se ve que en las extremidades los militares se llevan la mejor parte, porque no usan calibre 22, de modo que el que recibe un balazo en el cuello o en el tronco normalmente fallece. En el ámbito civil, los proyectiles son de menor energía y, por lo tanto, sí se rescatan pacientes con heridas en estos segmentos, por lo que la distribución entre abdomen y extremidades es mucho más homogénea; incluso ocurren casos con lesiones cervicales.

Clínica
La presentación clínica es un paciente que sangra, sea externamente o hacia una cavidad interna. La magnitud de la hemorragia va a depender de la zona afectada; cuando la lesión se produce en tronco y en las femorales, las hemorragias son catastróficas, porque son arterias que no tienen la capacidad de retraerse y de controlar en forma espontánea la pérdida de sangre.

También están los signos clínicos del shock: acidosis metabólica e hipotermia, esta es muchas veces secundaria a que los líquidos administrados están fríos, lo que desencadena una coagulopatía que hace particularmente difícil el manejo de las lesiones.

Manejo de las lesiones vasculares según la zona
En cualquier lesión de tórax y abdomen que se comporta como una lesión vascular, es decir, que no responde a los bolos de volumen con rápida caída en shock, hay que pensar que el paciente tiene una gran llave abierta, un aneurisma roto. Se ha demostrado que en este caso es mejor ser un poco más conservadores con el volumen y obtener rápidamente una línea arterial para mantener al paciente con una presión arterial media baja, ya que es probable que tenga un hematoma que contiene parcialmente la hemorragia, lo que resulta más útil para el paciente que tener a un médico aumentándole la presión. Al ir a la cirugía, hay que estar preparados para una posible cirugía aórtica, lo que significa saber dónde está la caja con instrumental vascular y qué contiene. Si estamos en un lugar que no tiene caja vascular, ése es motivo suficiente para contemplar el traslado.

Las lesiones vasculares centrales en tórax y abdomen, en general, son exsanguinantes y requieren cirugía inmediata, sin ningún examen. Si hay una lesión que parece simple de reparar, como una sutura lateral de un vaso o una unión término-terminal de un vaso sin interposición de prótesis, se puede intentar, sobre todo si se cuenta con el instrumental y con experiencia. De lo contrario hay que hacer control de daño, que en el aspecto vascular consiste en poner tubos de plástico ligados a los cabos vasculares; si el vaso es delgado se pueden usar shunts de carótida o segmentos de tubos de polietileno; para los vasos más grandes basta un tubo orotraqueal cortado.

Se ha demostrado la utilidad de la toracotomía de reanimación en el paciente con heridas penetrantes; en los pacientes que ingresan agónicos, con trauma cerrado, los resultados son más malos.

Con respecto al abordaje, generalmente preferimos la laparotomía media porque no se sabe a dónde deberemos llegar, y esta incisión permite extenderse hacia arriba sin problemas. Se hace un packing de cuatro cuadrantes, tratando de identificar la zona sangrante. Hay que pensar precozmente en clampear la aorta torácica si la hemorragia es masiva y nunca explorar los hematomas retroperitoneales del abdomen, ya que a nadie se le pierde la aorta en el tórax, pero sí se puede perder en medio de un hematoma retroperitoneal, que se puede extender desde el diafragma hasta la pelvis.

El concepto de control de daño nos ha cambiado la vida al permitirnos sacar adelante a los peores pacientes. Significa múltiples cirugías y tiene mortalidad, pero es menor que si no se hiciera.

Ante un hematoma central alto retrogástrico hay que pensar en lesión de la aorta suprarrenal, donde se originan las arterias viscerales. La disección para llegar a esta zona se hace con rotación visceral de izquierda a derecha; se va por el flanco desinsertando colon, soltando todas las adherencias del bazo al retroperitoneo y al diafragma y rotando todo; el plano posterior es relativamente simple ya que hay una buena caída al retroperitoneo, lo que va a permitir ver qué está pasando con esa aorta. Para hacer esto, hay que tener instrumental adecuado para manejo de la aorta; una Kelly no sirve para hacer un clampeo aórtico.

Ante un hematoma central infrarrenal hay que pensar en la aorta infrarrenal y la cava inferior. El abordaje es directo con un control proximal, que se puede intentar hacer infradiafragmático a través del epiplón menor, ya que si no hay hematoma a ese nivel la aorta es fácil de encontrar entre los pilares del diafragma.

Si el hematoma está en el flanco derecho, el abordaje será con una rotación visceral de derecha a izquierda que libera el colon y el duodeno y permite un excelente acceso al riñón, la cava y a la aorta visceral, con algunas dificultades.

Al encontrar un hematoma se debe obtener, lo antes posible, el control proximal, porque una vez dentro del hematoma éste va a sangrar y es muy difícil disecar debajo de un chorro de sangre, más aún sabiendo que si no logramos detenerlo va a desencadenar la cascada de hipotermia y coagulopatía, agravando aún más al paciente. Siempre hay que pensar en cómo controlar la llave en un nivel proximal al sitio de la laceración, de lo contrario, vamos a contribuir a desencadenar un desastre. Se pueden hacer suturas simples y prótesis, las que requieren de un servicio donde haya experiencia en cirugías de esta magnitud. La mayoría de los servicios de urgencia grandes de Santiago tienen contacto con algún cirujano vascular de llamada.

La aorta, las arterias renales, el origen de los vasos viscerales, las ilíacas y los ramos viscerales críticos deben, en lo posible, ser reparados. El riñón se puede sacar muy rápidamente y si es la única lesión, es mejor tener un paciente monorreno que un paciente con una preciosa reparación, pero en la UCI. El resto se puede ligar; si se liga la mesentérica superior puede que se pierda una parte del intestino, pero todo es reparable en el postoperatorio y en las siguientes cirugías. Sin embargo, antes de ligar, siempre hay que recordar la opción del control.

A nivel de pelvis, generalmente, los hematomas se asocian a fracturas de pelvis y la mayoría son de origen venoso. La estabilización de la pelvis anterior o posterior ayuda, pero no es la solución. En general, salvo que el hematoma se esté expandiendo, no hay que explorarlo porque las venas colapsan solas.

A nivel cervical, el manejo dependerá del tipo de área y de lesión. Es más simple una lesión penetrante por arma blanca que una por proyectil. Hay que recordar que en el cuello todas las estructuras están cercanas entre sí, de modo que si hay una lesión de carótida hay que ir a revisar el esófago.

Se ha preconizado la arteriografía para las lesiones de la zona I (bajo el nivel del cricoides) y de la zona III (sobre el ángulo mandibular), porque allí hay múltiples estructuras que pueden estar lesionadas; esto permite entrar preparado para los hallazgos. En la zona III los vasos no son muy importantes, pero la arteriografía es muy útil porque la disección es tan compleja que si no hay lesión vascular se puede plantear un manejo conservador.

Hay que tener cuidado con las lesiones contusas con volcamiento y elongación cervical, en las que es muy frecuente la disección de carótida. El paciente puede verse muy bien por un par de días y luego empezar con cefalea progresiva. Si la lesión está en la carótida común y es un paciente joven, se puede ligar, ya que la circulación retrógrada de la carótida externa va a ser suficiente para el cerebro en el contexto agudo. Ese paciente requiere anticoagulantes.

En las extremidades recae el 90% del trauma habitual, muchas veces asociado a problemas ortopédicos. Tiene claramente menos letalidad que el trauma central, ya que los sitios de sangrado son de menor cuantía, pero con cierta frecuencia ocurre que el paciente se ve bien, está tibio, con buen pulso y llene capilar y sin lesión vascular aparente, pero ésta realmente existe.

Existen signos y síntomas duros que no pasan inadvertidos: ausencia de pulso, palidez, parestesias o plejias, poiquilotermia y dolor isquémico, asociados a la presencia de soplos, frémitos, hematomas pulsátiles o sangrado activo pulsátil. Estos pacientes tampoco requieren estudio, sino que exploración inmediata; cuando el paciente tiene algún problema ortopédico hay que coordinarse con los cirujanos de la especialidad, porque ellos saben mover la extremidad sin riesgo de volver a lacerar el vaso.

Se describe el caso de un paciente con una herida por perdigones en la rodilla desde posterior hacia anterior, sin pérdida de pulsos, pero con una extensa destrucción de los ligamentos mediales y de la masa muscular de la región de la rodilla. El traumatólogo pidió ayuda durante el aseo quirúrgico; no había ninguna evidencia clínica de lesión vascular, pero ante una lesión por escopetazo, sobre un trayecto vascular, es mejor errar por exceso, lo que significa explorar al paciente. En este caso se encontró una lesión vascular que fue reparada, pero hubo un error en la apreciación inicial de una lesión de alto riesgo.

También existen signos blandos, que son los que llevan a error: historia de hemorragia importante que se detuvo, lesión sobre trayectos vasculares, hematomas estables, pulsos disminuidos pero presentes, lesión neurológica. Estos signos dan tiempo para estudiarlos y se pueden resolver en forma diferida, pero lo importante es consignarlos y no dejarlos pasar sin pedir la opinión del especialista.

Un ejemplo es el caso de un paciente con luxación anterior de rodilla por caída desde la moto, que se reduce en el servicio de urgencia y se deriva con una valva a su domicilio. No aparece consignada la situación de pulsos de la extremidad y el servicio de urgencia no tenía lugar para dejarlo en observación. Reingresa a las 36 horas por plejia y enfriamiento de la extremidad. A la angiografía se ve una disección de la arteria poplítea; no se pudo lograr la reparación quirúrgica y hubo que amputarlo. No se pensó bien el problema, un paciente con una lesión de este tipo no se puede ir para su casa, sino que debe ser reevaluado.

Frente al trauma masivo hay que aplicar los criterios de viabilidad de la extremidad, que adjudican una serie de puntos de acuerdo a la lesión esquelética, de partes blandas, vascular, la repercusión central y la edad. Con un resultado mayor a 7 ese paciente tiene una predicción de amputación de un 100%, por lo tanto, tiene indicación de amputación primaria.

Se describe el caso de un paciente de 24 años con luxofractura y avulsión de rodilla por accidente en moto. Evoluciona en provincia con una isquemia mayor a 12 horas, llegando a Santiago con plejia y criterio de viabilidad de 10 puntos; a la angiografía se ve sección de arteria y vena poplítea. Se intentó reparación de arteria y vena y fasciotomías. Se fue de alta a los 60 días y al año tenía una extremidad no funcional, con dolor crónico, sin reintegración a sus actividades estudiantiles. Éxito anatómico, fracaso funcional. En este caso hubo falla en los criterios de funcionalidad, demostrando que hay que pensar en el paciente y no en cómo se puede lucir el cirujano.

Técnicas de reparación
En el caso de las arterias hay que resecar, limpiar el tejido perivascular, limpiar la adventicia y buscar con cuidado las lesiones de la íntima, porque a menudo no se detectan. Después se decide si se hace una sutura por aproximación, término-terminal, reparación lateral o si requiere interposición de vena o prótesis. Hay que pasar un catéter de Fogherty a los vasos por proximal y distal aunque tengan hemorragia, ya que siempre se forman trombos en los cabos vasculares como forma de defensa. Hay que irrigar los cabos con suero heparinizado, mediante una jeringa y un teflón (500 cc de suero fisiológico + 1 cc de heparina).

Las arterias que se deben reparar son las que llegan hasta la bifurcación braquial, codo y poplítea; las distales se pueden ligar.

En venas, una reparación obligatoria es la de la femoral común y de la poplítea, ya que la ligadura provoca serios problemas que pueden llevar, incluso, a la amputación. La reparación no tiene que ser necesariamente en el período agudo; si no se tiene la destreza, se debe ligar y derivar, puesto que las reparaciones de estas venas son complejas.

Como medidas accesorias, todas estas reparaciones deben ser cubiertas con algún músculo o con algo viable, porque no toleran el aire libre y estallan.

Además, se deben hacer las fasciotomías necesarias para evitar los síndromes compartimentales. En pantorrilla, siempre se precisan dos incisiones, una medial y otra lateral.

A futuro, se espera el desarrollo de la reparación endovascular, ingresando por alguna parte proximal sana con guías de alambre y catéteres para efectuar la reparación. Con un balón se cubre el defecto y con un stent se realiza la operación por vía endovascular; si no se dispone de un stent, el balón detiene el sangrado mientras se llega a la cirugía.

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