Resumen

Frente a un TEC se puede hacer mucho más de lo que se piensa. En primer lugar, si el paciente está grave hay que regirse por el ABC; posteriormente, hay que hacer la mejor evaluación neurológica posible, que permita obtener un diagnóstico aproximado, comenzar el manejo inicial y establecer las líneas futuras a seguir. El especialista no está siempre en el box, de manera que hay que iniciar el manejo haciendo un examen muy cuidadoso.

Examen físico segmentario de la cabeza
Se deben buscar lesiones del cuero cabelludo, especialmente en las zonas de impacto de la cabeza, que a veces están bajo una cabellera abundante y se pueden pasar por alto. Luego de la inspección se debe palpar buscando fracturas bajo las heridas, lo que debe hacerse con sumo cuidado, porque un eventual hundimiento podría agravarse. Se debe detectar la presencia de equimosis, por ejemplo, equimosis retromastoídea (signo de Battle), que indica fractura del peñasco y de la equimosis en ojos de mapache, que indica fractura del piso de la fosa anterior.

Las hemorragias del oído o de la nariz son posibles signos de fractura y deben ser buscados activamente; es importante pesquisar el hemotímpano para poder establecer si existe o no fractura de la base de cráneo. Si hay salida de líquido cefalorraquídeo (LCR, a veces está mezclado con la sangre) se debe realizar la prueba de la gasa y del doble halo para confirmar la existencia de fractura, lo que tiene importancia pronóstica.

Las deformaciones faciales orientan con respecto de las características del impacto, pero hay que recordar que se pueden producir lesiones cerebrales por mecanismo indirecto, de modo que el golpe puede estar en un lado y la contusión cerebral en el lado opuesto. Por eso, un golpe en el mentón que produce una contusión cerebral indirecta, puede ocasionar pérdida de conciencia.

Evaluación del Glasgow
La escala de Glasgow es una medida del nivel de conciencia; no es un examen neurológico, pero es de gran utilidad porque es muy fácil de realizar, práctico, homologable entre examinadores y tiene un gran valor como factor pronóstico. No hay que olvidar que el puntaje de Glasgow que tiene valor en el TEC es el que se obtiene después de la reanimación, con el paciente estable y bien perfundido. Enseguida se deben evaluar los trastornos motores, examinar las pupilas y buscar algunos signos de hipertensión endocraneana.

Evaluación de los trastornos motores
Acerca de los movimientos del paciente, hay algunos que tienen valor patológico, pero no es fácil evaluarlos si el paciente tiene fracturas o está inmovilizado. Los movimientos normales son aquellos que tienen un propósito, es decir, el paciente retira el estímulo o se defiende, lo que indica que no tiene parálisis, pero también puede haber respuestas defensivas anómalas, que son estructuralmente más primitivas y que localizan vagamente el estímulo o se alejan de él. También hay que evaluar si las respuestas son simétricas; si no lo son y se ha descartado una fractura periférica, hay que plantear que ese lado está parético.

En las fases más profundas del coma aparecen los reflejos anormales, como las sinergias. Cuando aparecen las sinergias flexoras se está produciendo una desconexión entre la corteza y el diencéfalo, por eso se llaman sinergias de decorticación. Al progresar el daño descendente, producido por una masa que presiona el tronco cerebral, aparecen las sinergias de descerebración, que evidencian la desconexión del cerebro con el tronco a nivel del mesencéfalo, por lo cual tienen un carácter ominoso. Hay que recordar que la descerebración puede ser unilateral, lo que significa que se está dañando la vía piramidal del lado opuesto.

Evaluación de las pupilas
En este punto es muy fácil engañarse si no se presta suficiente atención. Pupilas mióticas bilaterales indican que el paciente tiene un daño en la protuberancia, lo que se ve muy ocasionalmente en el TEC; más frecuentemente puede ser indicación de que está bajo la acción de drogas sistémicas como el fentanilo, o locales, como ocurre en los pacientes con glaucoma. De todas maneras, cuando no hay un daño estructural, el reflejo fotomotor está presente, aunque sea en pupilas mióticas; para evaluar esto se requiere una habitación oscura y observar, ojalá con lupa, la respuesta a la luz.

La asimetría pupilar es lo más controvertido; a veces desorienta y puede producir una alarma injustificada. La causa más frecuente de asimetría es la parálisis del III par, al ser comprimido contra el tentorio, pero también puede producirse dilatación pupilar cuando se daña el nervio óptico. Para diferenciar estas dos causas simplemente hay que evaluar el reflejo consensual: si se estimula una pupila y la otra permanece dilatada, significa que está dañada la vía aferente; si se contrae y el ojo estimulado permanece dilatado, el problema es del III par, de modo que hay que descartar el trauma ocular y la cirugía ocular. Otro tipo de asimetría pupilar, que puede ser descartada rápidamente, es la pupila miótica por daño del simpático cervical, la que siempre tiene un poco de enoftalmo debido a un síndrome de Claude Bernard Horner; como siempre, es de gran ayuda la evaluación del reflejo, ya que la pupila patológica es la que tiene el reflejo menor.

El otro punto controvertido es la presencia de pupilas dilatadas bilaterales. Hay que tener mucho cuidado, porque muchas veces el paciente llega con midriasis bilateral paralítica, pero puede ser una situación transitoria que se presenta como manifestación de una hipoperfusión global del cerebro. Una vez bien perfundido, el paciente puede cambiar sus pupilas, de modo que el examen se debe repetir en ese momento. Nunca hay que dar por perdido a un paciente que llega en esas condiciones, a menos que esté normotérmico, normovolémico, con presión arterial normal y bien oxigenado. La otra causa de midriasis bilateral paralítica es la lesión bilateral del III par; en este caso es un signo bastante malo y debe plantearse esta causa cuando las pupilas permanecen dilatadas, aún después de recuperar los parámetros vitales del paciente. Por otro lado, las drogas también pueden provocar lo mismo, hay que tenerlo en cuenta.

Estado de conciencia y signos de hipertensión endocraneana
La situación más difícil, cuyo diagnóstico no se hace en el box de urgencia, es la muerte cerebral. Ese diagnóstico se hace en otras circunstancias y después de ser evaluado por el especialista. Hay elementos clínicos que nos deben alarmar, en primer lugar, el compromiso de conciencia; si un paciente se deteriora en su estado de conciencia o llega con compromiso de conciencia a pesar de estar con todos sus signos vitales en rangos normales, significa que hay una hipoperfusión cerebral.

Otro problema es la presencia de signos de hipertensión endocraneal, como la cefalea, los vómitos y la tríada de Cushing (con aumento de la presión arterial). Esto debe ser manejado con mucha cautela, sin preocuparse demasiado de ella ya que es una respuesta fisiológica. También puede manifestarse taquicardia o pulso rápido inicial que puede pasar a bradicardia cuando el compromiso avanza y se estimula el centro bulbar, y un patrón respiratorio característico de la respiración de Cheyne-Stokes, con períodos de apnea e hiperventilación creciente que hablan de que el sufrimiento se está produciendo a nivel del diencéfalo.

La hiperventilación neurogénica central, que ayuda al paciente a bajar la pCO2, se produce cuando hay un daño mesencefálico. Cuando las condiciones del paciente se deterioran aparece una ventilación sin un patrón definido llamada respiración atáxica, apnéutica o bulbar.

El fenómeno más temido es la hernia del uncus del hipocampo, donde aparecen todos los fenómenos de compromiso de conciencia y de irritación del haz piramidal, desde el Babinsky hasta la sinergia extensora, a lo que se sumarán las alteraciones pupilares por el compromiso del tercer nervio, que está siendo comprimido en el tronco en su paso hacia el globo ocular.

Exámenes de utilidad: la radiografía de cráneo
Se cataloga como TEC leve a los pacientes que tienen el puntaje de Glasgow más alto; ellos cooperan con el examinador, por lo que no necesariamente se les hace una TAC. En estos pacientes, siempre hay que solicitar una radiografía de cráneo, porque puede ser muy útil, como ocurrió en el caso de un señor de edad que, saliendo de su jardín, se cayó y se golpeó en la frente, llegando al servicio de urgencia con Glasgow 15, a pesar de que tenía una pérdida de LCR. La radiografía estaba informada como normal pero, al fijarse bien, había una alteración que incluso parecía un artefacto: la parte anterior tenía la misma baja densidad del seno maxilar, es decir, a medida que salía líquido entraba aire, y entró en forma tan masiva, que se dibujaron los surcos de la corteza.

En el TEC moderado, la radiografía de cráneo será útil sólo si no se dispone de TAC. En este caso tiene valor pronóstico, ya que la evidencia de fractura está muy asociada con la presencia de hemorragias intracraneales y, a la inversa, de los pacientes que se operan por una hemorragia intracraneal, casi la mitad tiene una fractura de cráneo. Por lo tanto, es útil, pero siempre que no perturbe la situación clínica del paciente.

En el TEC grave la radiografía no tiene indicación; la clínica ayuda más para saber si hay o no fractura.

En los niños es muy difícil resolver en el box qué grado de TEC tienen; los lactantes que se han golpeado suelen estar irritables, generalmente vomitan y es muy difícil llevarlos a una TAC, a menos que se aplique sedación o anestesia general; por esto, si el niño está en Glasgow 15 es mejor solicitar inicialmente una radiografía de cráneo. Es muy fácil que los niños se fracturen, porque no tienen defensas (caen con todo su peso) y a pesar de que su cráneo es mucho más flexible y se deforma mucho más que el del adulto, el cuero cabelludo es más delgado y no actúa como amortiguador.

Radiografía de la columna cervical
Esta radiografía no debe olvidarse nunca. Tenemos el caso de un paciente que fue rescatado de un derrumbe; llegó a la UCI en una pésima condición clínica, con midriasis bilateral y sin respiración. La TAC mostró una contusión cerebral hemorrágica anterior que no explicaba su cuadro clínico y, además, tenía una pérdida del tono del cuello mayor a lo habitual. La radiografía de columna cervical mostró una gran luxofractura entre C2 y C3, causa del problema del paciente; la lesión le había provocado un paro respiratorio, y cuando fue rescatado probablemente ya tenía un daño hipóxico cerebral.

TAC
De acuerdo a ciertas normas establecidas internacionalmente, es recomendable que todo paciente con Glasgow 13 o menor, tenga una TAC sin lugar a discusión. Si no se dispone, el paciente deberá ser observado rigurosamente, al menos por 24 horas, o ser trasladado a un centro donde se le pueda efectuar.

La discusión está en el paciente que se ve bien. Actualmente, es frecuente la situación en que la familia del paciente exige la TAC y no le basta con la evaluación y explicación del neurocirujano, ya que se sabe que hasta un 3% de los pacientes que están con un Glasgow 14 ó 15 tienen lesiones que requerirán tratamiento quirúrgico. Como no es un porcentaje despreciable, hay que considerar algunos elementos que orientan en la decisión de pedir la TAC. Está claro que ésta debe solicitarse en los siguientes casos:

• Paciente que ha tenido una pérdida de conciencia prolongada documentada o una amnesia significativa.
• Paciente que tiene algún daño neurológico, aunque tenga un Glasgow 15.
• Paciente con cefalea y vómitos, lo que es difícil de evaluar en los niños, ya que todos ellos vomitan con cualquier golpe, aunque sea banal. Los vómitos siempre asustan, pero hay que observarlos un poco sin solicitar la TAC de inmediato, porque implica anestesia general, que a su vez tiene otros riesgos. Por mientras, es bueno hacerles una radiografía de cráneo.
• Si hay signos clínicos o radiográficos de fractura.

Uso de antibióticos
Se prescriben antibióticos en toda fractura expuesta y en heridas en escalpe, pero no es necesario, y es muy controvertido, el uso de antibióticos en las fracturas de la base, que pueden expresarse, por ejemplo, solamente por un hemotímpano, o en los casos en que hay pérdida de LCR, porque está comprobado que esta medida no disminuye la frecuencia de meningitis. Estas fístulas se cierran, espontáneamente, antes de una semana; las que se prolongan por más de una semana tienen mayor incidencia de meningitis, pero ésta no se ve afectada por el uso de antibióticos.

Manejo del TEC grave
Hay que seguir el esquema de tratamiento del shock del ATLS. Si hay evidencias clínicas de hipertensión endocraneana se debe usar manitol, porque el paciente está sufriendo una disminución de la presión de perfusión cerebral, y el deber del médico es recuperarla, ya que el objetivo principal es impedir que se desarrolle daño secundario a problemas como la hipotensión y la hipoxemia.

La presión de perfusión cerebral se obtiene de la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC). Para tener una presión de perfusión de 70 hay que tener una PAM no menor a 90.

Lo que nunca hay que hacer es intubar a un paciente agitado, ya que en estas condiciones va a hacer maniobras de Valsalva que elevarán la PIC. Si el paciente está agitado, es imprescindible sedarlo.

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