Resumen

Generalidades
La mortalidad general en el trauma hepático va desde un 10 a 15% hasta un 65%, en los casos más extremos, de acuerdo al grado de la lesión. En 3 a 5% de los casos, las lesiones son por arma blanca y en 11% son por arma de fuego, siendo lo más frecuente el trauma cerrado. El trauma hepático se asocia en un alto porcentaje a traumas graves por accidentes automovilísticos, lesiones por desaceleración, caídas de altura, caídas desde vehículos en movimiento como motocicletas, etc.

Las lesiones hepáticas se clasifican en grados de I a V.

• Lesiones grado I: son lesiones pequeñas que no sangran en el momento de la
• exploración, pero que pueden haber teñido el líquido del lavado peritoneal diagnóstico.
• Lesiones grado II: son igualmente simples y se pueden manejar con suturas habituales.
• Lesiones grado III: son intraparenquimatosas, con hemorragia activa. Precisan de cirugía, pero no de control vascular del hilio.
• Lesiones grado IV: necesitan clampeo del hilio, ya que son lesiones intraparenquimatosas extensas con hemorragia importante.
• Las lesiones grado V: requieren clampear el hilio; son lesiones de la vena cava retrohepática o lesión de venas suprahepáticas. Son de difícil control.

Hay varias instancias que hacen sufrir al cirujano general en el trauma hepático. Primero, la reanimación, ya que a veces es difícil el manejo hemodinámico de un politraumatizado grave. En una primera instancia se debe comenzar rápidamente con infusiones de cristaloides o coloides y, en la medida que sea necesario, es decir, en hemorragias tipo III y IV (con pérdida de 30 a 40% y de más del 40% de la volemia, respectivamente), probablemente necesitará sangre en forma perentoria.

Si no se puede controlar la hemorragia pese a una adecuada y vigorosa reposición de volumen, la segunda decisión difícil de tomar es si se debe realizar una toracotomía de reanimación o no. Es una decisión compleja, especialmente porque a veces no se tiene la experiencia para realizarla. Está indicada en los pacientes extremadamente inestables, que tienen distensión del abdomen, cuya reanimación está fracasando y que no pueden mantener presiones sistólicas más allá de los 60 mmHg.

Otro factor que puede complicar el cuadro es la presencia de lesiones asociadas, como un gran traumatismo de pelvis, fracturas o amputaciones; deben ser manejadas en la forma más simple posible. Dentro de la reanimación, la forma más expedita de detener una hemorragia es la compresión. Si el manejo de lesiones asociadas incluye el trauma maxilofacial, hay que buscar una manera simple, ágil, expedita y precoz de asegurar la vía aérea.

Otra cosa que hace sufrir es la decisión de cirugía, sobre todo en aquel paciente que está límite, que con la administración de bolos de volumen sube 20 ó 30 mm de presión y no se sabe si será necesario operarlo. La decisión va a depender de las condiciones que se tengan para observar y seguir al paciente, y del acceso que se tenga a unidades de cuidados especiales.

Otro punto muy estresante se refiere a la insuficiencia de medios, poca disponibilidad de pabellón y falta de acceso a unidades de cuidados especiales. Muchas veces esto es lo más difícil de solucionar; en este caso hay que pensar en un traslado precoz, una vez que el paciente esté estabilizado. Esto también puede ser difícil, por lo que si se toma esta decisión, es fundamental establecer una comunicación adecuada con las personas y el equipo que va a recibir al paciente y cumplir fielmente con las indicaciones acerca de cómo quieren recibirlo.

Diagnóstico
Es otro punto crítico y sobreviene después de la fase de reanimación. Para el diagnóstico puede bastar el examen físico, en especial en aquellos pacientes que necesitan una laparotomía de urgencia, porque están hipotensos, refractarios a la reposición de volumen, con distensión abdominal, pálidos, sudorosos, con pulso filiforme y un abdomen sensible. Es posible tomar la decisión de la cirugía sólo con base a hallazgos clínicos y no es un error operar a estos pacientes.

Los estudios complementarios no son necesarios si el paciente tiene indicación quirúrgica clara. Hay que recordar que el sitio donde el paciente está más estable y con la mayoría de sus variables controladas es en el pabellón de operaciones, donde el anestesiólogo puede infundir adrenalina, dopamina, volumen, oxígeno, o puede detener el ventilador, hacer maniobras de Valsalva, etc., siempre que le parezca necesario y en forma mucho más controlada.

Con respecto a los métodos complementarios de diagnóstico, el paciente debe estar estable para que sea sometido a una TAC. En este momento, una TAC helicoidal de abdomen demora siete u ocho minutos, pero el traslado de un paciente con sus bombas de infusión, el Ambú, etc., puede demorar mucho más que eso.

El lavado peritoneal diagnóstico está siendo fuertemente desplazado por la ecografía como método diagnóstico, pero en la mayoría de los hospitales de urgencia, sobre todo en provincia, aún hoy no hay acceso a la ecotomografía. Si no se dispone de ésta, debe hacerse un lavado peritoneal diagnóstico en el box de reanimación. El procedimiento no dura los cuatro minutos que se piensa; para hacerlo bien debe durar de 10 a 15 minutos.

Si se tiene una ecotomografía es mucho más simple. También hay que realizarla en el box de reanimación y la presencia de líquido libre va a ser uno de los elementos que permitirá plantear una complicación.

La RNM prácticamente no tiene ninguna ventaja sobre la TAC en este tipo de lesiones.

Tratamiento: ¿Conservador o quirúrgico?
Para tomar la decisión de hacer un tratamiento conservador, se deben cumplir ciertas condiciones: hay que tener la posibilidad de hacer un seguimiento imagenológico, ya sea con eco o, idealmente, con escáner o mejor aún si se tiene la posibilidad de una angiografía terapéutica; hay que tener la posibilidad de hospitalización en una UCI. Si no se cumplen estos requisitos, no se puede pensar en un manejo conservador.

Se puede intentar manejo conservador en otras circunstancias, como en aquellos casos en que hay un hematoma contenido o pequeñas laceraciones sin gran compromiso de otras vísceras. También si hay un hemoperitoneo menor de 1.000 cc, lo que es discutible ya que depende del tiempo que haya transcurrido desde el accidente. (Es mejor recurrir a la laparotomía cuando ambos hipocondrios y la pelvis están ocupados por sangre). También se puede ser conservador en las siguientes condiciones:

• Si el paciente está estable;
• Si hay posibilidades de controlar el hematocrito, recordando que el hematocrito sin reposición de volumen comienza a caer a las ocho horas, pero si hay reposición de volumen esto sucede antes;
• Si está la posibilidad de una monitorización hemodinámica, idealmente disponiendo de una arteria para la medición de presión arterial media;
• Y si se cuenta con control imagenológico seriado, ya sea ecográfico o con TAC, idealmente helicoidal.

Se presentan los ejemplos de un paciente que tenía una laceración con hemoperitoneo y se manejó quirúrgicamente, versus otro paciente con una laceración y un hematoma, que se reabsorbió prácticamente por completo a los 15 días.

Preparación del paciente para cirugía
Si se contempla la cirugía para el paciente, hay que tomar algunas medidas importantes, como administrar antibióticos de amplio espectro, controlar la hipotermia con medidas simples (temperar la sala de reanimación, entibiar las soluciones y cubrir al paciente con frazadas) y efectuar una preparación completa, hasta de las extremidades inferiores por la posibilidad de requerir la vena safena para obtener un acceso vascular. Hay que prevenir la coagulopatía controlando la hemorragia y la hipotermia, efectuando una cirugía precoz y una reposición precoz y enérgica de los productos sanguíneos necesarios.

Tipo de abordaje quirúrgico
La decisión de laparotomía también hace sufrir a los cirujanos generales en el trauma hepático, pues a continuación debe elegir la vía de acceso, definiendo si va a preferir la más rápida o la que le permita una mejor exposición. Las opciones son una laparotomía media supra o infraumbilical, una toracofrenolaparotomía, una laparotomía subcostal bilateral con ampliación subxifoídea o ampliación esternal o una laparotomía media supra e infraumbilical más laparotomía transversa.

La más clásica es la laparotomía media supra e infraumbilical, que es de muy rápido acceso, fácil de cerrar y permite explorar todo el abdomen. Además, tiene la ventaja de que puede ser ampliada hacia el esternón.

Está la posibilidad de hacer una toracofrenolaparotomía en cualquiera de sus inclinaciones. También está la posibilidad de ampliarla como una laparotomía en cruz, que permite muy buen acceso hacia el hígado y las venas suprahepáticas.

Todas estas son incisiones muy rápidas comparadas con otras incisiones que son un poco más lentas, pero que dan mucho mejor acceso, como la laparotomía subcostal bilateral, que ofrece la posibilidad de ampliación hacia el xifoides.

La elección depende fundamentalmente del la condición hemodinámica del paciente. Si está inestable, es mejor abordarlo con una laparotomía media supra e infraumbilical; si es un paciente estable, al que se le ha realizado una TAC que muestra una lesión y que se ha ido comprometiendo lentamente, tal vez es mejor hacer una laparotomía subcostal bilateral ampliada al xifoides, con posibilidades de realizar una esternotomía.

La toracotomía de reanimación previa a la laparotomía, pero realizada en pabellón, se hace sólo en los pacientes extremos, que están moribundos, con el abdomen distendido y en quienes no se ha podido mejorar las condiciones hemodinámicas.

Técnica quirúrgica
Una vez abierto el abdomen, lo primero es aspirar; se deben preparar dos aspiradores porque muchas veces uno sólo es insuficiente. Hay que efectuar un packing de los cuatro cuadrantes, de manera de ir soltándolos de a uno para ver de dónde está sangrando. Si está sangrando desde el hígado, lo más simple y lo primero que hay que hacer, es comprimir el órgano contra la cava, para asegurarse de cerrar las lesiones abiertas y detener la hemorragia de la cava retrohepática, que es de muy difícil control; eventualmente se puede comprimir hacia arriba para detener la hemorragia de alguna vena suprahepática, mientras el anestesiólogo pone volumen y calienta al paciente.

El clamp del hilio se usa en la mayoría de los pacientes y siempre en los que tienen lesiones grado IV o V. Un clampeo hiliar de 30 ó 40 minutos no va a producir más problema que una alteración de las pruebas hepáticas en las 48 horas siguientes y, en cambio, va a ser de gran beneficio.

La exclusión vascular hepática se hace en las lesiones tipo IV o V, cuando la hemorragia es muy difícil de controlar o cuando hay sospecha de lesión de vena cava supra o retrohepática. La exclusión vascular hepática consiste en poner un clamp en la cava infrahepática y otro en la cava suprahepática. Puede que continúe sangrando porque están las venas lumbares, pero la hemorragia disminuye mucho y permite trabajar muy bien. En este momento se están haciendo estudios con clampeo intermitente, donde se clampea por cinco minutos y se retira el clampeo un minuto, reemplazándolo por compresión manual, para evitar el daño por isquemia y reperfusión.

No se ha demostrado que el asociar a la exclusión vascular hepática una toracotomía de reanimación (clampeo de la aorta torácica o infradiafragmática) tenga efectos beneficiosos.

Si se ha controlado el daño más importante y las compresas se llenan cada dos o tres minutos y se asume que la hemorragia se debe a coagulopatía, hay que hacer un taponamiento hepático. Para realizarlo, primero se debe hacer la compresión manual; la corrección hemodinámica y de la hipotermia le corresponde al anestesiólogo; hay que alertar al banco de sangre y utilizar instrumental quirúrgico adecuado.

El procedimiento consiste en efectuar una movilización y exposición de ambos lóbulos hepáticos. En las lesiones grado I o II hay que hacer sutura, electrocoagulación, compresión y aplicación de agentes hemostáticos. En las lesiones más complejas hay que debridar laceraciones, taponar con gasas y compresas y efectuar resecciones típicas o atípicas, pero estas lesiones ya empiezan a precisar clampeo del hilio, al igual que las lesiones grado IV y V, en las que hay que asociar la exclusión vascular hepática. Si las condiciones del paciente lo ameritan, como en casos en que no se pueda manejar la hipotermia o que ya exista coagulopatía, hay que hacer un control de daño e ir a la unidad de cuidados especiales. En las lesiones grado V, a lo anterior hay que agregar la posibilidad de realizar un shunt atriocavo y, eventualmente, un trasplante de hígado.

Para liberar el hígado se liberan el ligamento redondo, el ligamento falciforme y los ligamentos triangulares, lo que permite movilizar el órgano y prácticamente operarlo en la mesa o cargarlo contra la vena cava para controlar la hemorragia mientras que alguien viene a ayudar. Efectuar un clampeo del hilio es muy simple, se pasan los dedos por detrás, se toca la arteria hepática y la vena porta hasta la vía biliar principal y se pone el clamp. Si la laparotomía es adecuada, en algún momento debe ser posible pasar un dedo a través de la vena cava suprahepática y de las venas suprahepáticas para poner otro clamp. Luego se hace lo mismo con la vena cava infrahepática, teniendo cuidado con las venas lumbares; con esto ya se excluye el hígado.

Hay otras alternativas para controlar las hemorragias, como efectuar una hepatectomía con control vascular selectivo en aquellas lesiones sangrantes profundas, como las causadas por proyectil, pero hay que tener mucha experiencia. También se puede realizar un taponamiento intrahepático con balón, en las lesiones transfixiantes hepáticas, cualquiera sea su origen. En general, deben ser reoperadas a las 48 horas para efectuar un mejor control y una reevaluación.

El pedículo del epiplón elimina espacio muerto en defectos parenquimatosos extensos, tiene un efecto de taponamiento y elimina la hemorragia persistente. No ha demostrado tener ventajas inmunológicas, como se planteó en un inicio.

La ligadura de la arteria hepática debe ser selectiva, ya que la ligadura completa está asociada a una alta mortalidad y debe efectuarse una oclusión selectiva de prueba. Hay que tener cuidado en los pacientes que tienen alteración de la función hepática. Además, hay que realizar una colecistectomía, porque después se produce una necrosis de la vesícula y se puede producir eventualmente una necrosis lobar.

Resecciones hepáticas
La resección atípica consiste en extraer el tejido desvitalizado, teniendo especial cuidado de ligar todas las arterias, venas y conductos biliares, para lo cual sirve mucho el electrocoagulador (debe estar puesto al máximo, en 120). La resección anatómica tiene muy pocas indicaciones; puede ser segmentectomía o lobectomía y está indicada cuando hay destrucción masiva del segmento o lóbulo; no hay que hacerla si no se cumplen estas condiciones.

La hepatectomía anatómica requiere experiencia, la exposición debe ser ampliada hacia el xifoides, con un control vascular del hilio o con una exclusión vascular hepática. Hay que tratar de evitar la disección del hígado; se debe tener experiencia para realizarla.

La envoltura con malla absorbible no se ha usado mucho; tiene un efecto de taponamiento y requiere la misma movilización anterior. Algunos grupos han mostrado resultados adecuados con esta técnica.

Ante la hemorragia incoercible hay que tomar decisiones desesperadas, como ocurre en las lesiones de las venas suprahepáticas, donde hay que hacer el shunt atriocavo. Es una decisión muy difícil de tomar y hay que tener mucha experiencia; requiere de una esternotomía y debe realizarse por vía auricular o por vía cava infrahepática, que es más simple; se puede pasar un tubo endotraqueal 8 o un tubo pleural 36, que debe ser ligado sobre el diafragma y bajo el hígado. Tiene una altísima mortalidad.

La otra posibilidad es efectuar un control de daño y dejar al paciente contenido con una bolsa Bogotá.

Hasta llegar al trasplante hepático
Ante el fracaso total, el trasplante hepático es una alternativa. Para preparar al paciente hay que detener la hemorragia y efectuar una anastomosis de la vena porta a la cava para derivar todo el drenaje venoso hacia ésta y evitar el gran edema de asas. Hay que contactarse con los equipos de trasplante pertinentes. Las condiciones óptimas de derivación son: un paciente estable y las que requiera el centro que lo va a recibir.

Las complicaciones son múltiples y de todo tipo, desde el síndrome febril hasta la insuficiencia hepática, pero hay que recordar lo más importante: para que el paciente se complique, primero estaba vivo.

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