Resumen

El traumatismo facial inquieta mucho a los cirujanos generales en la práctica de urgencia. Al recibir un paciente de este tipo, el cirujano general siempre está disponible para resolver los problemas urgentes, graves y vitales, tales como la inmovilización de la columna cervical, la mantención de una vía aérea adecuada y el control de las hemorragias. El problema se produce cuando todos estos aspectos han sido solucionados y el cirujano general tiene que enfrentar el diagnóstico, establecer un pronóstico e indicar el método para establecer las lesiones del paciente, definiendo en qué orden y con qué urgencia se debe realizar el estudio.

Para explicar por qué los cirujanos generales tienen tanto problema con el trauma de cara, hay varios factores a considerar. En primer lugar, con respecto de la lesión propiamente tal, los traumatismos se producen cada vez con mayor energía, de modo que el trauma facial es cada vez más grave y más impactante desde el punto de vista visual. Para quien no está acostumbrado a ver estas imágenes, es algo muy chocante y produce una tendencia a alejarse.

El cirujano general está habituado al traumatismo abdominal, a tener que reintegrar vísceras al abdomen o al tórax, pero no está habituado a enfrentarse al trauma facial. Desde este punto de vista, es comprensible que ponga en marcha una especie de mecanismo de autodefensa y piense que está en la urgencia para resolver los problemas vitales del paciente. Cuando el riesgo vital no existe, cosa muy frecuente en el trauma facial, o cuando ya ha sido superado, el cirujano tiende a pensar que es algo netamente estético y que no merece mayor consideración, olvidándose que la cara en su conjunto es un sistema que contiene importantes órganos sensoriales y que, además, tiene funciones específicas, como reflejar nuestra identidad y expresar emotividad.

Después de un traumatismo facial no tratado debidamente, el individuo se convierte en otra persona, ya que se puede llegar a un grado de desfiguración extremadamente marcado, con todas las consecuencias que eso puede tener al momento de intentar retomar una vida laboral y familiar adecuada. Uno de los principales problemas que tienen estos pacientes es el reintegro a la vida familiar, ya que el rechazo de sus propios hijos y de su esposa les produce con frecuencia un cuadro depresivo severo.

El otro problema con respecto al trauma facial es que existe un grado muy alto de desconocimiento de materias básicas para comprender el traumatismo de cara. En este aspecto es importante destacar que en el currículum de pregrado, la información recibida acerca de este problema es escasa o nula. No existe una cátedra de estomatología o algunas materias anexas que permitan enfrentar esta situación con cierta seguridad.

Primera aproximación
Es importante tener en cuenta algunas consideraciones anatómicas. El esqueleto facial está integrado por vigas y pilares que le dan resistencia y forman su estructura básica. Entre estas vigas hay láminas delgadas de hueso cubiertas por epitelio, que limitan y forman cavidades. Al recibir a un paciente, lo primero que hay que tener presente es que algunas de estas estructuras óseas pueden estar comprometidas o alteradas.

Por ejemplo, un paciente que recibe un impacto frontal de gran intensidad, llega al Servicio de Urgencia con heridas en la cavidad oral, hemorragia nasal y oclusión palpebral bilateral por equimosis. Sin ningún examen, sólo mirando al paciente, se puede suponer que recibió un impacto de alta energía, con un objeto romo, en la parte baja de la cara, que provocó una deformación del arco mandibular, que se ve retraído, y que secundariamente produjo fracturas a nivel del tercio medio de la cara, probablemente mayores al lado derecho. También hay que observar la equimosis en la región frontal, que seguramente se debe a un impacto secundario.

Sin tocar al paciente se puede tener una primera aproximación que debe incluir cuándo, dónde y cómo ocurrió el accidente, porque estas circunstancias van a indicar el grado de energía involucrado y cuánto tiempo ha pasado, de modo de saber si la deformación es atribuible sólo al trauma, o también a su evolución natural. El saber dónde ocurrió es muy importante, ya que no da lo mismo una caída de altura que un tropiezo en la alfombra de la casa; con esto tendremos una idea de qué tipo de elementos o cuerpos extraños es posible encontrar dentro de las heridas, a qué profundidad van a estar y dónde buscarlos.

También hay que saber qué pasó a continuación con el paciente, dónde fue atendido, qué tipo de maniobras se le hicieron, qué inmunizaciones o antibióticos recibió, cuándo comió por última vez y si tiene o no alteraciones faciales previas, ya que el paciente puede tener alteraciones propias de su constitución anatómica o debidas a traumatismos previos o a malformaciones congénitas.

Evaluación de las partes blandas
Después de la aproximación inicial, hay que tener en mente la lesión de los tejidos blandos. La lesión del esqueleto facial puede esperar varios días por un tratamiento definitivo, pero los tejidos blandos tienen mayor urgencia. Sin embargo, hay que destacar que tampoco es imprescindible su resolución inmediata, y que si no se cuenta con los medios adecuados puede ser preferible posponer el tratamiento por algunas horas o incluso hasta el día siguiente, para darle a ese paciente las mejores condiciones de tratamiento, incluyendo un equipo completo y descansado. Las primeras seis horas de las que se habla para que una herida sea contaminada en el resto de la economía, no tienen la misma validez en la cara: su rica vascularización provee de un tiempo adicional para el tratamiento de estos pacientes.

En el examen físico es importante destacar la pérdida de dimensiones o de simetrías en la cara y evaluar la función de los pares craneanos, fundamentalmente el nervio óptico. Si el paciente está inconsciente, hay que evaluar el reflejo fotomotor para poder comprobar la continuidad de la vía óptica, hecho muy importante para establecer un tratamiento inicial adecuado. También es muy importante abrir la boca del paciente para ver qué tipo de deformaciones existen en la oclusión dentaria; puede haber deformaciones en cada una de las arcadas dentarias o puede haber disrrelaciones entre la arcada maxilar y la mandibular.

Estudio por imágenes
Las radiografías simples que dan mayor información son tres: la radiografía de Waters, que es una proyección que permite desrotar la base craneal y tener acceso a toda la cara, incluyendo los rebordes orbitarios, la pirámide nasal, el reborde basilar de la mandíbula y la rama mandibular con su proceso coronoídeo. Otra radiografía muy útil y que no se pide con frecuencia es la proyección de Hirsch, que permite obtener información sobre la base craneal, el arco mandibular, las paredes laterales de la órbita, los arcos cigomáticos y los rebordes orbitarios. La proyección de Towney, por otra parte, es una proyección occipital que da información sobre los cóndilos craneales.

En cambio, las radiografías más solicitadas en los servicios de urgencia son la AP y la lateral, que entregan una información muy restringida, ya que la base craneal se encuentra en el mismo plano que el tercio medio de la cara, por lo que se obtiene buena información sólo de la región craneana, algo de las órbitas, y aún menos de la mandíbula. Desde el punto de vista de las lesiones faciales, a la radiografía lateral se le puede sacar algún partido, ya que las fracturas extendidas del tercio medio de la cara tienen alguna representación como una discontinuidad de la cortical de la unión pterigomaxilar; otro elemento que se puede ver es la rama mandibular, especialmente el cuello condilar y el borde posterior de la rama.

Algunas radiografías especiales, que no siempre están disponibles en los servicios de urgencia, son la ortopantomografía, que se toma con un aparato que circunda al paciente por detrás con una placa dispuesta en forma circular, de manera que se forma una imagen panorámica de la región mandibular y dentaria, que entrega información muy importante. Se puede contar con la ayuda del radiólogo dental para obtener radiografías dentales periapicales y oclusales para tener una mayor información acerca de lo que ocurre con los rebordes alveolares y las piezas dentarias.

Otro elemento que se puede utilizar es la TAC, tanto en cortes transversales como coronales y en reconstrucciones tridimensionales. Se necesita ventana ósea sin contraste. Las reconstrucciones tridimensionales rara vez son de utilidad, pero los cortes transversales y coronales sí lo son; los transversales, porque muchas veces el paciente no puede adoptar posiciones especiales para radiografías simples, por lo que resulta mucho más sencillo instalarlo en un aparato de escáner e ir sumando imágenes para tener una visión general. Por su parte, los cortes coronales son indispensables cuando se trata de valorar lo que ocurre en los espacios orbitario e interorbitario; gracias a estos cortes se pueden detectar alteraciones a nivel frontoetmoidal compatibles con una brecha osteomeníngea, o alteraciones de las paredes orbitarias que deberán ser corregidas.

En una radiografía de Waters hay estructuras óseas a las que se debe prestar atención: los rebordes orbitarios, el arco cigomático y su unión con el maxilar, la pneumatización de las cavidades perinasales y la presencia de una continuidad en el arco mandibular.

Los elementos que hacen sospechar fractura del cigomático son la interrupción de la continuidad de la unión cigomatomaxilar, la depresión de la eminencia cigomática, alteraciones en el reborde infraorbitario y opacidades del seno maxilar; si esta situación es bilateral hay que pensar en fracturas extendidas del tipo LeFort.

En una reconstrucción tridimensional se puede ver una imagen global de lo que ocurre con el paciente, pero entrega una información muy limitada respecto de lo que ocurre con las cavidades.

La proyección de Hirsh es muy útil para establecer el diagnóstico, pero sobre todo, es de gran ayuda para definir el tratamiento.

En cortes coronales y transversales de escáner se pueden ver asimetría del cigoma y también imágenes que sugieren alteración del piso de la cavidad orbitaria. Si se observan las imágenes desde la región superior, se puede ver que hay continuidad de las líneas óseas en el espacio etmoidal y que hay buena permeación de sus dos masas laterales, pero que existe compromiso de éstas, con sangre en su interior. A medida que las masas laterales del etmoides se van ensanchando, sabemos que nos aproximamos al piso de la órbita.

En los cortes coronales del escáner hay que prestar especial atención a la lámina cribosa del etmoides; las fracturas que comprometen el techo de la órbita y se extienden hacia la lámina cribosa del etmoides deben hacer sospechar la posibilidad de una brecha osteomeníngea. Al respecto, el criterio del Hospital del Trabajador es que no se deben pesquisar fístulas de líquido cefalorraquídeo, sino que se deben pesquisar brechas osteomeníngeas; la fístula puede ser transitoria y terminar espontáneamente, en cambio la brecha osteomeníngea persiste y debe ser cerrada, porque la comunicación entre cavidades nasales y endocráneo se mantiene indefinidamente. Otro elemento a considerar en los cortes coronales es la simetría de las paredes orbitarias y la presencia de fragmentos óseos a nivel del tercio medio de la cara.

Heridas faciales
En la evaluación inicial de las heridas faciales interesa la localización de la herida, la extensión, el tipo de herida (si está contaminada y si se comunica a cavidades) y el tipo de compromiso de las estructuras anatómicas. Por ejemplo, un paciente que tiene heridas contusocortantes, eventualmente con pérdida de tejidos, con múltiples colgajos (algunos de ellos con riesgo vital) que comprometen la región frontal, bipalpebral y cigomaticotemporal. Hay que sospechar que bajo estas heridas debe haber fracturas del esqueleto, especialmente en la región frontal, en el reborde orbitario superior, que pueden estar desplazadas hacia la región orbitaria. Hay que hacer un análisis adecuado de la indemnidad del globo ocular y, sobre todo, de la indemnidad de la vía óptica. Si este paciente sufrió este traumatismo durante un accidente de tránsito, hay que sospechar que en el interior de estas heridas debe haber abundantes cuerpos extraños -especialmente vidrios- y hay que sospechar la posibilidad de que estas fracturas establezcan comunicación con el seno frontal y, a través de él, con el endocráneo.

La primera disyuntiva que se plantea es si se debe suturar al paciente en el box de urgencia (en una camilla con mala iluminación, con material e instrumental no óptimo, provistos sólo de mascarilla, guantes y gorro) o si se va a explorar adecuadamente, con un equipo de tratamiento que le dé, desde un comienzo, el enfoque que requiere. Esta es una decisión fundamental de los cirujanos generales con respecto a las heridas de la cara. Para el médico jefe de un turno de urgencia es corriente tener que tomar decisiones respecto de qué paciente debe pasar al pabellón en un momento determinado. Un paciente con estas heridas puede esperar varias horas, por lo tanto, aunque haya otras emergencias que resolver, no hay que olvidar que un tratamiento inicial debe ser adecuado.

En general, las heridas que deben pasar al pabellón de operaciones son aquellas extensas, numerosas, extremadamente contaminadas y que afectan a niños, ya que éstos no pueden ser atendidos en forma adecuada en el box.

Un punto importante en el tratamiento de las heridas es que hay que irrigarlas adecuadamente con solución fisiológica usando una jeringa de 20 cc adicionándole el casquete de una aguja de 21 g, y que hay que escobillarlas con una escobilla quirúrgica. Un aseo conveniente de las heridas puede ser el único y el mejor tratamiento posible; si el paciente va a ser derivado a otro lugar para su tratamiento definitivo, el aseo, la hemostasia y el afrontamiento pueden ser suficientes.

El cirujano que opere este tipo de heridas debe tener mucha paciencia, buena iluminación y buena instrumentación para poder identificar todos los elementos alterados, reestablecer los bordes palpebrales, identificar los músculos interrumpidos y reestablecer la ubicación adecuada de los elementos vasculares o nerviosos. El tratamiento de una herida de estas características probablemente tomará cuatro o cinco horas.

Fracturas de cara
La clasificación de las fracturas de cara de LeFort I, II y III es muy conocida, pero lo que se ve con mayor frecuencia son las fracturas conminutas de cara, en las que los rasgos de LeFort apenas se pueden asimilar. El tratamiento antiguo de estas fracturas consistía en el bloqueo intermaxilar y la suspensión intermaxilar, lo que producía una reducción inadecuada, con acortamiento del tercio medio de la cara y una retrusión. Sin desmerecer la importancia que tiene la oclusión dentaria, el foco de atención del tratamiento se ha dirigido cada vez más hacia la órbita y, en este momento, se tiende a abordar directamente los rasgos de fractura, intentando reducirlos anatómicamente y contenerlos adecuadamente, en lo posible con elementos rígidos.

Los principios reconstructivos son: abordaje suficiente, elementos de contención adecuados (lo que no implica necesariamente placas de titanio), reconstrucción de las estructuras destruidas y reposición de los tejidos blandos. En este momento se cuenta con elementos de gran utilidad como las placas de titanio (un material extremadamente biocompatible), pero que son muy caras y que requieren de un instrumental amplio y costoso. Además, el uso de este material requiere un entrenamiento adecuado, ya que si se usan en mala forma, lo más probable es que en vez de buenos resultados, se obtengan complicaciones.

Los elementos de contención deben ser suficientes y se colocan en los puntos de mayor resistencia del esqueleto, como la unión frontomalar, la unión frontonasal, la unión frontonasomaxilar, al lado de la apertura piriforme o en la unión cigomatomaxilar.

Tenemos el caso de un paciente derivado a nuestro hospital, en que el cirujano que lo envió no hizo mayor intento de tratarlo; llegó con algunos puntos de afrontamiento y una gasa en la región nasal para cohibir la hemorragia; donde existía pérdida de tejido, ni siquiera hubo un intento de afrontamiento. El paciente tenía una extensas lesiones esqueléticas de las regiones frontal, parietal, orbitaria, nasal y maxilar, y fracturas de órbita. Se trató en dos etapas; en la primera, se cubrió de tejidos blandos, pero como eran insuficientes, sólo se estabilizó el componente esquelético con elementos rígidos de titanio; en la segunda, se intervinieron los defectos por medio de una craneoplastía con injertos óseos y una rinoplastía con injerto condrocostal. De esta situación se llegó a una buena reconstrucción, con los ojos en posición adecuada y funcionando, y su cara con posibilidades reales de reintegración.

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