Resumen

En esta exposición se tratarán ampliamente los tópicos que más hacen sufrir al cirujano general inserto en un hospital general, al enfrentar a un politraumatizado pediátrico.

Traumatismo raquimedular en el niño
Es el primer aspecto importante. Debido a su gran laxitud, la forma de sus facetas articulares, su poca masa muscular y el gran tamaño relativo de su cabeza (es muy cabezón), el niño puede tener una lesión raquimedular sin que exista lesión ósea radiológica. Es muy importante recordar esto, porque en adultos estamos acostumbrados a que una radiografía normal sea sinónimo de que está bien, pero esto no siempre es válido en el niño, especialmente en el menor de ocho años. Por lo tanto, siempre hay que asumir que existe lesión de médula espinal en un politraumatizado, especialmente si el niño está en apnea.

Por muchos años se atribuyó al TEC la causa de muerte del politraumatizado, pero la verdad es que muchas muertes prehospitalarias son producto del SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormalities). Esta lesión no puede ser descartada con la radiografía lateral. Se requiere de un muy buen examen físico, ya que si el niño está consciente hay buenos elementos semiológicos que orientan a la presencia de la lesión, y hay que utilizar los elementos radiológicos disponibles. Los exámenes más útiles con este objetivo son la TAC y, sobre todo, la RNM. En la etapa prehospitalaria hay que usar tablas adecuadas; para los niños pequeños el ideal son las tablas espinales que desde los hombros hacia caudal tienen una mayor altura de dos centímetros.

Otra cosa que puede hacer sufrir al médico es que al niño le hayan puesto un pantalón neumático, cuyo uso afortunadamente no está muy difundido, ya que el niño depende mucho de la respiración diafragmática, y el pantalón le impide la ventilación obligándonos a intubarlo y a ventilarlo con presión positiva. En pediatría, sólo se autoriza el uso del segmento pelviano, nunca del segmento abdominal, porque la presión positiva en este segmento contribuye a la acidosis durante la reperfusión y complica la obtención de vías venosas, entre otros problemas.

Aspectos importantes a tomar en cuenta en el tratamiento de los niños son las dosis de medicamentos y el tamaño de los distintos implementos que se pueden requerir (sondas, tubos, cánulas, etc.). En general, el peso es un indicador más seguro que la edad cronológica, pero muchas veces este dato no está disponible, por lo que existen tablas que representan rangos dentro de los cuales cae la mayoría de los niños. Si esto no está en la mente, existe una muy buena ayuda, que es la cinta de resucitación de Braselow. Braselow era un neurocirujano que debía atender con cierta frecuencia niños con trauma y que inventó esta cinta, con la que se mide el largo del niño, desde la cabeza a los pies, y se obtiene una estimación del peso del niño e información sobre las dosis estimadas de medicamentos, la cánula y el tubo endotraqueal que corresponde, cuántos Joules hay que usar para desfibrilar, etc.

La vía aérea
Al manejar un niño puede haber problemas con la vía aérea. La ventilación asistida con Ambú y máscara provoca ingreso de aire al estómago, ascenso de los diafragmas y aumento del riesgo de aspiración y de dificultad respiratoria; hay que estar atentos para prevenir este problema mediante la instalación de una sonda nasogástrica.

Otro aspecto a considerar es que los niños tienen el cartílago de las vías aéreas poco desarrollado, de manera que éstas son muy colapsables, por lo que puede haber obstrucciones importantes por pequeños acúmulos de secreciones.

En la intubación, hay varias cosas que pueden provocar problemas. Una de ellas es retrasar la intubación por temor a la situación; el ideal es intubar precozmente para evitar las complicaciones de la máscara. Siempre hay que usar el tubo más grueso que se adecúe al niño; en caso de no tener la cinta para medir el tamaño, el meñique del niño es una alternativa simple y buena. Hay que aspirar el tubo si hay secreciones, ya que los lúmenes son pequeños y se obstruyen muy fácilmente, y no hay que dudar en cambiarlo ante cualquier hipoxia o dificultad respiratoria inexplicadas.

Pocas veces se usa la cricotiroidotomía en pediatría, ya que generalmente se prefiere la traqueostomía, pero en caso de ser necesaria, existe una relación directamente proporcional entre el tamaño del niño y el tiempo que se puede usar: a menor tamaño del tórax puede mantenerse por menos tiempo, porque se va a producir más rápidamente la hipercapnia.

Barotrauma iatrogénico
El barotrauma iatrogénico impide una ventilación adecuada. Los niños tienen un parénquima pulmonar en pleno desarrollo y en proceso de multiplicación, de manera que son mucho más lábiles a la presión. La observación de la motilidad torácica y la auscultación de la ventilación no siempre son seguras para detectar un pequeño neumotórax, por lo que se debe introducir rápidamente el monitoreo con oximetría y, en lo posible, con capnografía. Esto permitirá pesquisar mejor el barotrauma y solicitar una radiografía si es necesario.

En los neumotórax no hipertensivos la reserva cardiovascular enmascara la hipoxia, de manera que un neumotórax pequeño puede pasar inadvertido clínicamente. En el neumotórax hipertensivo el problema es mucho más serio, porque el mediastino del niño es muy móvil y se desplaza fácilmente por la acción del neumotórax, lo que impide el retorno venoso hacia la bomba disminuyendo el volumen expulsivo, con la consiguiente hipoperfusión tisular y el rápido agravamiento del paciente. Hay que tener cuidado con los neumotórax que aparentemente son pequeños y que a las pocas horas crecen enormemente, desplazando al corazón. Una manera de calcular el porcentaje de neumotórax es utilizando la relación de los diámetros al cubo entre el parénquima y el tórax.

Manejo de las vías venosas
Este es otro motivo de gran preocupación. No lograr puncionar a los niños con antebrazos gordos y colapsados es algo muy apremiante para el cirujano. Hay muchas opciones y dependen de las habilidades de cada uno. Entre los consejos prácticos a recordar tenemos que la punción venosa femoral es muy fácil y no implica manipulación del cuello; en los mayores de seis años (o a cualquier edad) se puede hacer fácilmente una denudación venosa femoral. Según las pautas del ATLS y el PALS, en menores de seis años se puede hacer una punción intraósea de tibia o fémur, pero hay que tener el equipo adecuado, ya que la improvisación no sirve. En menores de tres años el maléolo tibial y la cresta ilíaca son muy buenas alternativas. Las vías intraóseas deben colocarse en forma transitoria: una vez recuperada la volemia hay que recurrir a las vías clásicas, ya que la mantención de la intraósea en el tiempo tiene el riesgo de osteomielitis.

La prevención de la broncoaspiración es otro aspecto que requiere mucha atención en los niños, lo que se logra mediante la colocación rápida y oportuna de una sonda nasogástrica. En el caso de los lactantes, que son respiradores nasales, la sonda es un estorbo, por lo que es preferible poner la orogástrica.

Evaluación y manejo del TEC
Con respecto al trauma craneoencefálico, la responsabilidad del cirujano general es básicamente el manejo de la ventilación y de la hipovolemia para evitar un daño cerebral secundario. En la escala de Glasgow hay diferencia con los adultos, básicamente en la respuesta verbal, por razones obvias. Es muy importante recordar que es frecuente la asociación entre el TEC y el trauma abdominal, el que puede ser más difícil de pesquisar, sobre todo si el niño está inconsciente.

Otra cosa que hace sufrir al cirujano general cuando debe manejar niños es la hipotermia que se produce durante la exposición corporal, que es más acentuada en los niños debido a la gran superficie corporal respecto a la masa, a la escasa reserva energética y al insuficiente panículo adiposo que los caracteriza. Los niños son muy cabezones, de modo que siempre pierden calor, aunque estén vestidos. La hipotermia por debajo de 36° afecta la cascada de la coagulación, perpetúa y acentúa el shock, afecta adversamente al SNC y aumenta el consumo de oxígeno, de modo que hay que estar muy atentos a este punto, porque puede ser la causa de que el niño no se recupere.

El trauma torácico
Con respecto al trauma torácico, en la esfera pediátrica, la mayoría de las veces la transferencia de energía a las estructuras subyacentes no deja ninguna huella externa, de modo que, aunque se vea una pared indemne, puede haber una lesión subyacente. La ausencia de fracturas costales no debe dejar a nadie tranquilo, al contrario, la elasticidad propia de las costillas puede lesionar el parénquima pulmonar. Además, la gran reserva cardiovascular suele enmascarar inicialmente la hipovolemia y la hipoxemia. A veces la situación es obvia, como en el caso de un niño que sufrió el paso de una rueda por encima del tórax y le provocó una asfixia traumática violenta.

Para los que no están acostumbrados a ver radiografías pediátricas, otro aspecto que puede causar problemas es la interpretación de la radiografía de tórax, sobre todo porque la posición en decúbito muchas veces impide ver bien un hemo o un neumotórax. Si el caso lo permite, y no hay lesión raquimedular, se puede solicitar una placa en posición sentada o lateral para poder descubrir nuevos elementos. La ecografía muchas veces es útil para diagnosticar un hemotórax difícil de precisar. Si se dispone de una TAC, la situación es mucho más fácil.

Tenemos el caso de un niño que andando en bicicleta fue atropellado por un vehículo y que, inicialmente, no tenía otra cosa más que una taquicardia. En la radiografía inicial no se le dio importancia a que hubiese una clara diferencia entre ambos hemitórax; había algunas fracturas costales, que también se evidenciaban en la radiografía de abdomen. Bastó cambiarlo de posición para que la opacidad, difusa por el decúbito, se viera como un hemotórax; además, tenía un gran neumotórax que requirió drenaje. Si no se dispone de los números, un buen truco es el pulgar del niño para ver el tubo de drenaje que corresponde (en el caso de la intubación endotraqueal es el meñique).

Otro caso complicado correspondió a un niño de 10 años que fue atropellado por una carreta y que tenía una taquicardia persistente e inexplicable; la radiografía inicial no presentaba grandes alteraciones, salvo que un diafragma estaba un poco más plano que el otro; bastó colocarlo en decúbito lateral derecho para que se demostrara claramente un hemotórax, que también se demostró en la ecografía.

Evaluación del trauma abdominal pediátrico
En la evaluación del trauma abdominal pediátrico se da la misma situación anterior: la transferencia de energía hace que muchas veces no queden marcas en el abdomen y, por esto, no se piense en una lesión abdominal, además de que a veces la evaluación es difícil porque el niño no coopera o está con un TEC. Hasta un 30% de la volemia puede estar en el abdomen sin que se manifieste distensión abdominal.

Para no cometer errores, hay que basarse en la cinemática y calcular la energía absorbida, según el relato de los testigos y por las evidencias que se puedan encontrar. Algo que podría ocurrirle al cirujano es no tener en cuenta indicadores confiables para establecer un índice de sospecha, muy importantes en la esfera pediátrica, como el mecanismo lesional, los signos externos (si los hay), la presencia de shock sin causa torácica u ósea o cuya magnitud no sea explicable por otras lesiones y, desde luego, signos semiológicos como rigidez abdominal, resistencia o distensión.

En el paciente pediátrico se pueden usar los mismos métodos diagnósticos que en el adulto, pero hay que recordar que muchas veces la radiografía simple puede estar absolutamente normal, a pesar de existir una perforación intestinal. La ecografía inicial sólo va a mostrar líquido, ya que en los niños la lesión es isoecogénica, por la estructura y contenido colágeno del hígado y del bazo, lo que significa que el bazo puede estar roto y, aún así, verse normal; con el paso de los días, el hematoma se va licuando y va apareciendo la lesión. Por lo tanto, una ecografía inicial con órganos sólidos normales no significa necesariamente que éstos realmente lo estén. La TAC es de gran utilidad, pero tiene el inconveniente de que requiere el traslado del niño hasta el servicio de rayos, lo que no siempre es posible.

Decidir la laparotomía
Siempre debe primar la clínica para decidir la laparotomía. En las lesiones evidentes es muy fácil, pero en las lesiones menores de intestino delgado, muchas veces todos los elementos diagnósticos son negativos y es la clínica la que indica la necesidad de una laparotomía. Con respecto a la responsabilidad del cirujano en la decisión de no operar, en la esfera pediátrica se usa mucho el tratamiento conservador de la rotura de órganos sólidos, con muy buenos resultados (entre 85 y 90%), pero para tomar esta conducta hay que considerar los beneficios versus los riesgos. Por ejemplo, en un trauma esplénico, el evitar la esplenectomía tiene el beneficio de que el niño conserva su filtro ante las infecciones, pero si el niño sigue sangrando y requiere transfusiones, correrá el riesgo de contraer enfermedades transmisibles por esta vía.

Lo más importante es evitar que pase inadvertida una perforación de víscera hueca, para lo cual el paciente debe quedar en observación constante, sobre todo en las primeras 24 horas. El manejo conservador siempre debe realizarse en una UCI bajo la estricta vigilancia del cirujano y ojalá que sea él mismo quien lo siga viendo, teniendo, por supuesto, disponibilidad de pabellón las 24 horas.

Existe un excelente algoritmo para tomar la decisión: después de colocar dos bolos de Ringer, si el niño está estable, se hace una evaluación quirúrgica y se decide, de acuerdo a los hallazgos radiológicos y a la clínica, si se va a efectuar un tratamiento conservador o un procedimiento quirúrgico (el que puede ser necesario aunque el niño esté estable, como ocurre típicamente en los casos de perforación de víscera hueca). En el caso de que el niño esté inestable, hay que administrar un tercer bolo y, según la relación coloides/cristaloides, hay que transfundirlo con 10 ml/kg de glóbulos rojos. Si el niño se estabiliza, se reevalúa y se decide entre un tratamiento conservador o quirúrgico. Si el niño sigue inestable, no hay duda que debe ser sometido a cirugía.

Hallazgos incidentales
En la interpretación de imágenes de un trauma abdominal puede haber problemas porque muchas veces el trauma no es tan significativo como parece, o la historia a veces no está clara. Por ejemplo, puede que un niño con hematuria tenga una estenosis pieloureteral que sangró con el traumatismo. A veces se han encontrado como hallazgo tumores de Wilms, tumores pancreáticos, cistoadenomas, etc. Otras veces hay complicaciones de traumatismos, no consultados inicialmente, sino que se manifiestan posteriormente con dolor abdominal debido al desarrollo de pseudoquistes de páncreas o quistes esplénicos y el traumatismo aparece recién en la anamnesis remota.

Un ejemplo de lo descrito es el caso de un niño al que le cayó un macetero en el hemiabdomen superior y que tenía una imagen compatible con un hematoma doudenal. Se inició el tratamiento conservador y finalmente la TAC logró demostrar que el niño era portador de una duplicación duodenal, que no tenía nada que ver con el traumatismo.

Con respecto al trauma esquelético, los niños pueden tener fracturas en tallo verde, fracturas por impactación o en rodete y la disyunción fractura de la fisis, que puede incluir la metáfisis, la epífisis o ambas; en esas situaciones no hay motilidad anormal ni crepitación ósea, sólo dolor y, tal vez, angulación, por lo que siempre hay que pensar en fractura cuando hay un punto doloroso.

Score pediátrico de trauma
Un elemento que puede ocasionar problemas al enfrentar a un traumatizado, es no saber efectuar un triage. El score más aplicable a los niños es el score pediátrico de trauma de Tepas, que es un sistema de categorización basado en un análisis de modelos de lesiones pediátricas y está diseñado considerando los principales factores relacionados con el resultado del trauma. Es un chequeo lineal que asegura que sean considerados todos los componentes críticos. Como predictor de daño tiene una relación inversamente estadística con la mortalidad, es decir, a menor score, mayor mortalidad. Es muy fácil de realizar y brinda una ayuda valiosa. Los puntos clave son seis:

1. Peso: hay mucha más mortalidad en los lactantes.
2. Vía aérea: cuando sólo requiere una cánula de Mayo tiene +1, y cuando se requiere intubación, el puntaje es –1.
3. Presión sistólica: con más de 90 hay que estar tranquilo, pero con una presión menor de 50 no hay duda de que existe un shock severo, lo que significa –1.
4. Nivel de conciencia. Conciencia normal es +2; cualquier pérdida de conciencia, aunque sea transitoria, es +1, y el coma es –1.
5. Presencia de fracturas.
6. Presencia de heridas; en estos dos puntos se da un puntaje de +2 para lesiones menores o ausencia de lesión, +1 para lesiones mayores y –1 para lesiones críticas o potencialmente letales.

El rango de puntajes con este score va desde –6 a +12 y hay que destacar su valor pronóstico, ya que todos los puntajes negativos tienen un alto índice de mortalidad y los niños con puntajes mayores a 8 siempre sobreviven. El umbral del score está en 8, lo que significa que los pacientes con score sobre 8 pueden ser manejados en cualquier institución y no deben tener mortalidad, mientras que los niños con puntaje igual o menor a 8 deben ser manejados en centros especializados en trauma pediátrico, para aumentar sus expectativas de sobrevida.

El otro aspecto que puede sobrepasar a un cirujano general, en un hospital general, es el maltrato infantil no diagnosticado. Hay que sospecharlo cuando hay una disociación entre las lesiones, la cinemática y la conducta de los padres o de terceros.

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