Resumen

Es importante recordar que hay cambios epidemiológicos. El reflujo no Barrett, el reflujo no complicado, habitualmente compromete más a las damas que a los varones, y bajo los 50 años, y el reflujo de Barrett compromete más a los hombres sobre los 50 años.

El Barrett es un cuadro adquirido, no congénito, en el cual el epitelio distal escamoso del esófago se transforma en epitelio cilíndrico con metaplasia intestinal, por lo que sufre lo que se llama un “tapizamiento” por epitelio columnar especializado, con metaplasia intestinal. El concepto clásico es la presencia de tres o más centímetros del esófago distal tapizado por epitelio columnar especializado.

El Barrett puede ser no complicado, cuando no hay ninguna alteración en el epitelio, o complicado, si hay estenosis, úlcera o displasia. Básicamente, vamos a referirnos a Barrett extensos y habitualmente complicados.

Así, puede haber úlcera con estenosis, úlcera sin estenosis o la úlcera de Barrett típica, que ocurre en plena mucosa gástrica, muy lejos del cambio mucoso. Las úlceras marginales son las que se encuentran con más frecuencia en los pacientes con Barrett.

La mejor indicación de cirugía, considerando los buenos resultados, corresponde a aquellos pacientes que tienen una excelente respuesta al omeprazol y que, al suspender el medicamento, recaen. Son los mejores casos y no los que no responden al omeprazol.

En los veinte últimos años, desde el año 80 hasta el 99, hay solamente 15 trabajos en la literatura que se refieren a la cirugía antirreflujo, en el paciente con esófago de Barrett extenso. Prácticamente, nadie habla de esófago de Barrett corto.

En general, los trabajos publicados presentan pocos pacientes y un tiempo de seguimiento corto, la mayoría de ellos sin controles endoscópicos y biópsicos postoperatorios.

Nosotros hemos hecho dos estudios prospectivos en pacientes con esófago de Barrett, publicados en el Surgeryen el año 98 y en el British Journal of Surgery en 2000, todos sometidos a cirugía clásica.

El primer estudio contó con 152 pacientes con Barrett extenso, más de tres centímetros, la mitad no complicados, la mitad complicados, con diez años de sintomatología y con un seguimiento de 96% a diez años plazo.

Lo que vimos es que, muchos años después de la operación, el porcentaje de recidiva es mayor. Si ustedes evalúan, 90% a los dos años está bien, el desafío es ver entonces lo que sucede a los diez años. A los diez años hay 60% de recurrencia, en pacientes con esófago de Barrett extenso.

Lo más importante es que si se hace un seguimiento a largo plazo aparecen 10% de displasias y adenocarcinoma en aproximadamente 3% de los casos.

¿Por qué pasa esto? Si ustedes estudian el pH antes y después de la operación, los niveles de pH, observan que los pacientes con Barrett tienen mucho más reflujo que los pacientes no Barrett. Por ejemplo tenemos un pH de 25, estos son bisip I y II, que están asintomáticos, sin embargo, a pesar de estar asintomáticos hay un grupo que persiste con reflujo ácido. Obviamente que en los que están recidivados prácticamente el pH está igual.

En los estudios de Bilitech, realizados ocho a diez años después de la cirugía, estudios de reflujo duodenal se observó que los pacientes que estaban en bisip I y II, todos tenían reflujo biliar positivo en pequeña magnitud y los recidivados tenían mucho más reflujo biliar.

El segundo estudio se publicó en el British Journal of Surgery, un estudio prospectivo aleatorio, que comparó la fundoplicatura con la calibración. Son 160 pacientes, la mitad confundoplicatura, la mitad con calibración, también casi diez años de síntomas y 24% tenían un Barrett no complicado pero extenso. Fundoplicatura de Nissen clásica abierta de 360°, cuatro centímetros de largo. Cero mortalidad operatoria, morbilidad muy baja, seguimiento 95% a diez años plazo. Los pacientes no Barrett, independientemente de la técnica quirúrgica, Nissen o calibración, tenían excelentes resultados a diez años plazo, casi 80% bien. Por el contrario, los pacientes con esófago de Barrett, independientemente de la técnica, tenían mal resultado a largo plazo.

¿Por qué es esto? Probablemente, la clave está en lo que se llama esfínter gastroesofágico. Si vemos a pacientes que están en bisip I y II, pacientes no Barrett, o sea, pacientes con reflujo corriente, encontramos que tienen un esfínter en buen estado y por eso se mantienen bien.

Los pacientes que no tienen Barrett, y que recidivan, muestran un ascenso del esfínter. A los 90 meses se mantiene la misma presión que antes, el esfínter está dañado, se abre, se relaja.

En los pacientes con Barrett pasa lo mismo, a pesar de subir el esfínter en el postoperatorio inmediato, con el transcurso del tiempo este esfínter está tan malo, en los Barrett, que es muy difícil reconstruirlo y obtener un esfínter normal.

Nosotros planteamos hacer dos tipos de derivación biliar, puesto que en los pacientes con esófago de Barrett se sabe que el reflujo duodenal es una de las causas importantes de la metaplasia y es una de las causas de adenocarcinoma y displasia.

Se ha demostrado en muchos estudios la importancia del reflujo duodenal, pero se ha mantenido la técnica de Nissen. Nosotros quisimos ir un poco más adelante, hicimos primero lo que se llama una derivación duodenal, con el switch duodenal que parecía muy atrayente, una derivación duodenal total, una vagotomía supraselectiva, para disminuir la producción de ácido, y la fundoplicatura de Nissen.

Después aplicamos otra técnica que consiste en una fundoplicatura de Nissen, vagotomía troncal, hemigastrectomía y yeyunoanastomosis en Y de Roux, de sesenta centímetros.

Tuvimos 245 pacientes, dos pacientes fallecieron, 0,8% de mortalidad operatoria, que ocurrió entre los primeros casos operados. No hemos tenido mortalidad en los últimos 210 pacientes.

Hemos controlado, durante un promedio de 84 meses, a 154 pacientes considerando evolución del reflujo, posibles displasias, adenocarcinomas y efectos colaterales metabólicos

Los resultados a largo plazo muestran un 91% de bisip I y II y 9% de bisip III y IV, significativamente mejor que en todas las otras técnicas antirreflujo que nosotros probamos.

Básicamente, en los dos primeros años hay complicaciones metabólicas en estos pacientes, Hay dumping, hay algunas diarreas; los seis primeros meses hay 80% de diarreas, después de dos años, prácticamente sólo dos pacientes han seguido con algo de diarrea. De manera que este es un problema de los dos primeros años. A largo plazo, el problema es que algunos presentan recurrencia del reflujo ácido especialmente.

Desde el punto de vista manométrico, hay un aumento importante de la presión del esfínter y, curiosamente, esta presión se mantiene a los 90 meses.

Los estudios de vaciamiento gástrico comparado con controles demuestran que no hay ninguna diferencia estadísticamente importante en el vaciamiento gástrico, de modo que no hay un vaciamiento gástrico más lento después de esta operación.

Los estudios de secreción gástrica, hechos antes y diez años después, muestran que la secreción basal se reduce en forma muy importante, prácticamente se elimina la secreción basal. Pero lo más importante es el PAO, el pickup y output, se elimina del todo, prácticamente queda con muy poco ácido. Por eso es que resulta esta operación, porque no hay secreción de ácido, y si al paciente se le abre el esfínter o falla el esfínter, refluye neutro, no hay ácido ni hay bilis.

Mostraré nuestra experiencia en cerca de 480 pacientes con esófago de Barrett. Hay 152 pacientes con mortalidad baja, pero con recurrencia alta, displasia y adenocarcinoma. El switch duodenal no tiene adenocarcinoma ni displasia, pero no tiene buenos resultados. La gastrectomía parcial da excelentes resultados, con una mortalidad baja y siete casos excepcionales de esofagectomía. Son muy buenos resultados, pero con un fallecido, lo que dio una mortalidad alta, 14%, esto es excepcional que lo hagamos en estos momentos.

Otra serie de 37 pacientes, 30 tienen de ellos con seguimiento, con displasia de bajo grado, sometidos a derivación duodenal, (hay solamente cuatro publicaciones que hablan de la regresión de la displasia después de cirugía antirreflujo, todos con tres a cuatro casos, nada más). Fíjense que, si el Barrett es corto, hay una regresión después de la cirugía a mucosa cardial, o sea, desaparece la metaplasia intestinal en 45%, hay también regresión sólo a metaplasia intestinal con desaparición de la displasia en 53% y no hay progresión a adenocarcinoma o a displasia de alto grado. En Barrett extensos, hay regresión a mucosa cardial, o sea, desaparece la displasia y desaparece la metaplasia intestinal en 10%, hay regresión de la metaplasia intestinal, es decir, desaparece la displasia en 28% y persiste la displasia de bajo grado en 62%, y no hay paso a adenocarcinoma, seguido a casi seis o siete años.

De tal manera que, cuanto más corto sea el Barrett, la regresión es mayor; cuanto más extenso sea el Barrett, la regresión es menor. A nosotros nos parece que la elevación duodenal total logra eliminar la displasia de bajo grado, en 100% de los Barrett cortos y en 40% de los Barrett extensos, y no hay paso a displasia de alto grado.

Nuestro criterio, en pacientes con esófago de Barrett, es el siguiente:

• si el paciente tiene una metaplasia intestinal cardial (MIC) con síntomas de reflujo, no es un Barrett, es un paciente con reflujo y metaplasia intestinal cardial; le hacemos una cirugía antirreflujo laparoscópica;
• si es un Barrett corto no complicado, hacemos la antirreflujo laparoscópica;
• si es un Barrett corto complicado con úlcera, con estenosis, con displasia o un Barrett extenso, hacemos gastrectomía, yeyuno anastomosis en Y de Roux con vagotomía troncal y fundoplicatura de Nissen;
• si hay displasia grave o adenocarcinoma, hacemos esofagectomía.

Estos pacientes con reflujo hay que estudiarlos muy bien, seleccionarlos muy bien y es muy importante el seguimiento a largo plazo. Si ustedes van a ver sus resultados a un año plazo, se van a engañar y se van a demorar mucho tiempo en reunir una casuística grande para ver si recidivan o no. Escuchen las publicaciones importantes, escuchen las experiencias de otros y no se demoren 40 años o 30 años en hacer una experiencia, y juntar los casos y darse cuenta de que realmente eso ya estaba publicado.

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