Resumen

Hay muchas denominaciones que se refieren al mismo concepto: abdomen abierto, evisceración terapéutica controlada, hernia ventral planeada, celiostomía, omentopancreatostomía o pancreatostomía, y la más conocida, laparostomía contenida.

La laparostomía consiste en dejar el abdomen abierto para tratar toda la cavidad peritoneal como una gran colección; aplicado específicamente a la sepsis peritoneal.

En 1979, varias publicaciones francesas impulsaron el concepto de laparostomía contenida. En Chile, los doctores Juan Reyes (1984), Juan Lombardi (1985) y Federico Hernández (1986) fueron los pioneros en publicar las indicaciones y los resultados de la laparostomía contenida. Ya en 1979, Steinberg había publicado en el American Journal Sciences sobre el mismo concepto. Es importante mencionar que en una publicación de 1940 ya se plantea este concepto, en pacientes intervenidos durante la II Guerra Mundial.

La finalidad de esta técnica es realizar aseos peritoneales, programados cada 24 o 48 horas y repetidos todas las veces que sea necesario. Además, se utiliza para revisar la viabilidad visceral en pacientes que, intervenidos por presentar un accidente vascular mesentérico, necesitan un second look para ver la viabilidad visceral. También se utiliza en el trauma abdominal grave, para evitar la hipertensión intraabdominal y evitar el síndrome compartimental. Todo esto pretende proteger la pared abdominal en los casos en que haya habido que hacer cierres reiterados.

Los aseos peritoneales se hacen principalmente en pabellón, pero, en algunos casos, también se pueden hacer curaciones o aseos junto a la cama del paciente, cuando se encuentra en la UCI bajo sedación.

El término laparostomía abarca también dejar el abdomen abierto sin contención. Esto tiene muchos inconvenientes, porque altera la función diafragmática, hay una mayor estasia esplénica que disminuye el retorno venoso, hay muchos más riesgos de fístulas intestinales, hay dificultad para mover al paciente y, por supuesto, riesgo de presentar una eventración gigantesca.

Por esto, lo más utilizado es la laparostomía contenida. Existen varios métodos de realizar esta técnica. Uno de los más usados es hacer puntos totales de Ventrofil y como método de contención el Moltoprén. También existen mallas de Marlex, mallas de Dexon con o sin cierres, o con o sin velcro.

En la actualidad, hay poca disponibilidad de estas mallas. Cuando no se puede contar con Ventrofil, muchos centros utilizan puntos totales con bajadas de suero, grandes botones, trozos de drenaje de látex o contención, ya sea con moltoprén o con una lámina de polietileno (plástico).

Con relación al trauma abdominal, ha tenido mucho auge el uso de la bolsa Bogotá. Esta bolsa plástica, habitualmente un recolector de orina, se sutura a los bordes de la aponeurosis para evitar el síndrome compartimental en el trauma abdominal grave.

Se ha utilizado el moltoprén forrado con Steri-drape para evitar que quede en contacto directo con las asas intestinales y, como método de contención, un Steri-drape de lado a lado. Debe estar acompañado de un drenaje de aspiración cerrado, para evitar que las secreciones despeguen el Steri-drape. En algunos casos, se usa cerrar la piel con Backhaus, especialmente en la laparostomía abreviada.

Indicaciones
Las indicaciones se pueden clasificar en cuatro grupos. El grupo más importante lo conforman las causas abdomino-viscerales, donde encontramos todos los tipos de peritonitis grave: peritonitis aguda supurativa generalizada, peritonitis estercorácea grave; abscesos peritoneales múltiples, pancreatitis aguda grave con necrosis infectada o con absceso peripancreático, dehiscencias de suturas intestinales, fístulas. También cuando hay duda de la viabilidad visceral.

El segundo grupo de indicaciones corresponde a las causas parietales, en que podemos tener una evisceración con retracción de los bordes de la pared abdominal, en los que hay una infección intensa de la pared abdominal o hay necrosis.

El tercer grupo son las causas generales, pacientes que tienen una patología abdominal acompañada de un shock séptico o de algún grado de insuficiencia sistémica, algún grado de compromiso metabólico o nutritivo intenso.

El cuarto grupo es el trauma abdominal grave, en el que tenemos dos situaciones: Pacientes que por edema visceral van a desarrollar una hipertensión intraabdominal y que tienen riesgo de presentar un síndrome compartimental. Por otro lado, tenemos a los pacientes politraumatizados, muy graves, que presentan hipotermia, acidosis y alteraciones de la coagulación, y a quienes se hace una laparostomía abreviada para corregir la hemorragia, la contaminación y hacer un cierre transitorio de la pared, llevar al paciente a la UCI para corregir el trastorno metabólico y después hacer una operación abdominal definitiva.

Como son pacientes muy graves los sometidos a esta técnica, habitualmente hay asociación de morbilidad médica. Las patologías que podemos encontrar son: síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal aguda, sepsis y falla orgánica múltiple.

Dentro de las complicaciones, la más temida es la fístula intestinal. Otras, como hemorragias, abscesos residuales y complicaciones más tardías, como hernias incisionales y obstrucción intestinal por adherencia postoperatoria.

Con respecto a fístulas intestinales múltiples, es fundamental la prevención. Para prevenirlas, es muy importante ser rigurosos en las indicaciones y el manejo de la laparostomía contenida, y cumplir un protocolo preestablecido de aseos peritoneales.

Cuando ya está presente la fístula, se debe hacer un control precoz. Si es de bajo débito, control con drenaje aspirativo más apoyo con nutrición parenteral; cuando lo permita el estado del paciente, apoyo nutricional enteral. Las fístulas de alto débito necesitan tratamiento quirúrgico para llegar a ostomías o diverticulizaciones. Se recomienda esperar tres meses para la reconstrucción del tránsito intestinal y reparación de la pared abdominal. Cabe considerar la protección de la pared abdominal contra el jugo intestinal.

La causa de estas complicaciones de mayor incidencia es el retraso en los aseos quirúrgicos: cuando es mayor de 48 horas, hay más riesgo de que las asas intestinales, por su adherencia entre ellas o al moltoprén, presenten fístulas intestinales. En los casos en que los aseos sean poco rigurosos, hay riesgo de producir abscesos residuales. Es importante proteger las asas intestinales frente al moltoprén, forrándolo con plástico. Hay que considerar el cierre a tensión de los puntos totales de Ventrofil, ya que sus placas suelen provocar necrosis de la piel. Las ostomías cercanas a los bordes tienen mayor riesgo de contaminación.

Cuando tenemos desvitalización progresiva, por los aseos y por el contacto con el Moltoprén, éste se debe retirar con irrigación de solución salina, cuando no está protegido con un plástico, ya que el moltoprén se adhiere y va desvitalizando la pared de las asas intestinales.

Otras causas de complicación son el diagnóstico tardío de la sepsis, la indicación tardía de la laparostomía, en el sentido de que se somete al paciente a dos o tres revisiones abdominales quirúrgicas; después de la tercera, tienen mayor riesgo de complicaciones y mayor riesgo de deterioro de la pared abdominal.

En cuanto a la elección errónea de la técnica de laparostomía, si se utiliza una técnica que lleva a mayor tensión intraabdominal, en el caso de tener un diagnóstico preoperatorio de compromiso pancreático, es preferible utilizar una incisión transversa, ya que tiene menos incidencia de fístulas intestinales que la incisión longitudinal.

Al cerrar la laparostomía, tenemos varias alternativas. Si es posible hacer el cierre primario de la aponeurosis, esta es la elección y se evita el cierre a tensión. Cuando no es posible, se puede conseguir una granulación progresiva o el uso de mallas de Vicryl o Dexon, sobre la cual se puede, en algunos casos, instalar un injerto dermoepidérmico, o sólo suturar la piel y dejar para un segundo tiempo la reparación de la hernia incisional. En el cierre primario de la aponeurosis se recomienda no suturar la piel.

En las diferentes series, la tasa de mortalidad fluctúa entre 10% y 47% y depende, fundamentalmente, de la gravedad de los pacientes, de la gravedad de la sepsis intraabdominal, si presentaron falla multisistémica. Indudablemente, los pacientes que presentan fístulas intestinales o que han tenido ostomías tienen mayor morbimortalidad.

En los sistemas de contención, es muy importante evitar la tensión. Para esto es ideal contar con mallas con o sin cierre; en el trauma abdominal grave, el uso de la bolsa de Bogotá. En los casos en que se usa Ventrofil, entrelazarlo y no anudar, lo que permite soltar las amarras con mayor facilidad. El uso de Steri-drape u otra cubierta plástica para forrar el moltoprén permite que haya menos probabilidades de fístulas intestinales.

Por último, es importante destacar que la laparostomía contenida es una técnica útil y vigente en la actualidad, que tiene una alta morbimortalidad, fundamentalmente porque se ha usado en pacientes muy graves. Tiene indicaciones muy precisas y se debe ser muy rigurosos en esta indicación y exige un enorme compromiso del equipo quirúrgico, especialmente del cirujano. El manejo adecuado de esta técnica permite obtener mejores resultados en pacientes de extrema gravedad.

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