Resumen

Si se analiza toda la información publicada desde 1989 con relación a los efectos de la terapia de reemplazo hormonal sobre la presión arterial, se ve que no hay efecto, y hay muchos estudios que también midieron otros factores de riesgo cardiovascular.

En el estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) publicado en 1995 se analizó una población de 875 mujeres, en las cuales el tratamiento con estrógenos no modificó significativamente la presión arterial (JAMA 1995 Jan 18;273(3):199-208).

En otros estudios, la terapia de reemplazo hormonal causaba una disminución de la presión arterial. Hay muchos estudios, pero es interesante comentar aquellos en que se tomó la presión arterial en forma ambulatoria y también el estudio en que el estrógeno transdérmico fue más eficaz que el oral.

Los estudios son pequeños y los efectos también lo son. En uno que se realizó en 105 pacientes sólo ocurrió una disminución de 3 mmHg en la presión arterial con tratamiento hormonal y sólo durante el día (Med J Aust 1998;168:216-20). En otro estudio, en el que se midió la presión arterial en forma ambulatoria y se usó terapia transdérmica, sólo las mujeres normotensas tuvieron una reducción de la presión arterial. En dos estudios publicados en los últimos años se encontró que sólo disminuía la presión en la noche y no durante el día (J Hypertens 1999;17:405-11).

De nuevo, esto sugiere que el déficit estrogénico por sí solo no sería el único mecanismo por el cual aumenta la presión arterial en las mujeres posmenopáusicas.

En nuestro laboratorio se estudiaron las diferencias de sexo en el control de la presión arterial, usando ratas espontáneamente hipertensas como modelo de hipertensión (Figura 1). Se encontró que después de 12 semanas los machos tenían un nivel máximo de testosterona y un nivel significativamente más alto de presión arterial que las hembras, de alrededor de 25 a 30 mmHg. La castración atenuaba la hipertensión, lo que sugería que los andrógenos desempeñarían un papel importante en la presión arterial de los machos.

Figura 1. Presión arterial según sexo en ratas.

Sin embargo, cuando las hembras sufrían ooforectomía, la presión arterial no aumentaba, lo que sugiere que en este modelo el estrógeno no desempeñaría un papel en la protección de hipertensión en las hembras. Sin embargo, al administrar testosterona durante cinco semanas a las hembras ooforectomizadas, se observó un aumento dosis dependiente de la presión arterial. Esta información sugiere que, en este modelo de hipertensión, el mecanismo de protección en las hembras es la falta de andrógenos y no la presencia de estrógenos.

En cuanto a si el estrógeno protege contra enfermedades coronarias y accidentes vasculares encefálicos, el estudio PEPI, que no encontró ningún efecto reductor de la presión arterial en mujeres, sí mostró protección contra enfermedades coronarias, hipertrofia ventricular izquierda y disminución de otros factores de riesgo de enfermedades cardíacas, y postula que esto podría deberse a un aumento de producción de óxido nítrico (NO).

En un estudio realizado entre 1976 y 1996, en una cohorte muy grande de mujeres posmenopáusicas que no tenían historia de enfermedad coronaria previa a la terapia de reemplazo hormonal, el riesgo de eventos coronarios disminuyó con la terapia de reemplazo hormonal, pero, desgraciadamente, el riesgo de accidentes vasculares aumentó de manera significativa.

Datos del HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), realizado en 2.763 mujeres posmenopáusicas que tenían antecedente de enfermedad coronaria, mostraron que la terapia de reemplazo hormonal no causó un aumento significativo de los episodios coronarios. A lo largo del tiempo, los episodios coronarios fueron similares entre las mujeres posmenopáusicas con y sin tratamiento hormonal, aunque las mujeres que recibieron la terapia experimentaron episodios coronarios antes que las mujeres que no recibían tratamiento. El reemplazo hormonal no se asoció con una reducción significativa de episodios arteriales periféricos. Tampoco hubo un beneficio general durante los 4,1 años de estudio, pero sí se observó un aumento temprano de las enfermedades coronarias (Circulation 2001;103:638-42).

El reemplazo hormonal no ha mostrado protección contra accidentes vasculares en los estudios que se han publicado en los últimos años.

Testosterona
Los posibles efectos de la testosterona en las mujeres posmenopáusicas son muy importantes desde el punto de vista clínico, porque estas mujeres se tratan con testosterona para mejorar su libido. Por eso es importante conocer los efectos de la testosterona en mujeres pre y posmenopáusicas, para poder decidir si conviene o no emplearla.

Phillips y colaboradores encontraron que, en las mujeres posmenopáusicas, sólo la testosterona libre se asociaba con el aumento de presión (J Hum Hypertens 1997;11:523-6). Bancroft y Cawood encontraron que en las mujeres posmenopáusicas la testosterona total se relacionaba con el índice de masa corporal. Esto es importante, porque el aumento del peso corporal lleva a un aumento de presión arterial (Clin Endocrinol 1996;45:577-87). Casson encontró que el reemplazo hormonal producía una disminución de 42% en los niveles de andrógeno (Obstet Gynecol 1997 90:995-8).

Las mujeres portadoras de ovarios poliquísticos tienen altos niveles de testosterona plasmática, presión arterial elevada y también una alta incidencia de enfermedad coronaria; La hipertensión desaparece al ser resecados los ovarios. Phillips observó que, en las mujeres posmenopáusicas, sólo la testosterona libre y el colesterol se correlacionaban positivamente con el grado de enfermedad coronaria. Por lo tanto, los clínicos deberían pensarlo muy bien antes de tratar a sus pacientes posmenopáusicas con testosterona, considerando todos los efectos negativos que produce.

Progesterona
Muchos de los problemas y críticas de los estudios mencionados se refieren al efecto de la progesterona. En el estudio HERS, una de las críticas fue que la causa del incremento de los episodios coronarios podría ser la progesterona y no el estrógeno.

Para aclarar este aspecto, se diseñó el estudio Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial, que verá el efecto del estrógeno con y sin progesterona versus placebo. En este estudio se hará una angiografía coronaria de base y otra 3,25 años después del reemplazo hormonal. Será un estudio muy grande, con más de 300 mujeres en un mínimo de cinco zonas. Otras variables que se medirán son los lípidos, la presión arterial, el metabolismo de la glucosa, factores hemostáticos y actividad antioxidante. Se espera que este estudio entregue más información sobre los efectos del reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas (Control Clin Trials 2000;21:257-85).

En 1975, hubo que detener el reemplazo hormonal con estrógeno solo debido a la altísima incidencia de cáncer al endometrio, por eso, entre otros motivos, en la terapia hormonal la progesterona siempre se administra junto con el estrógeno.

Otra crítica que han recibido muchos estudios con estradiol apunta a que se estaría utilizando el metabolito equivocado, pues se debería administrar los metabolitos que causan una reducción de la peroxidación de lípidos y del estrés oxidativo in vitro, y que el estradiol, que es el estrógeno más usado, no sería lo mejor. Sin embargo, se necesitarán más estudios para poder determinarlo.

Conclusiones
Se necesitan nuevos estudios para determinar si el estrógeno realmente puede proteger contra las enfermedades coronarias, vasculares y renales.

Es importante determinar qué papel cumple la progesterona en la producción de lesiones vasculares.

Por último, antes de recetar terapia de reemplazo hormonal a sus pacientes posmenopáusicas, los médicos deben tomar en consideración los riesgos cardiovasculares y los efectos procancerígenos que tiene el estrógeno en el endometrio y las mamas.

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