Resumen

Este trabajo se refiere a algunos aspectos psiquiátricos concretos y prácticos de nuestra experiencia clínica con pacientes psicosomáticos.

En primer lugar está la entrevista, que muestra bastantes dificultades. Los pacientes con enfermedades inmunorreumatológicas y con síntomas psíquicos son, en términos psiquiátricos, difíciles de entrevistar, como lo son, en general, los pacientes psicosomáticos; los síntomas psiquiátricos, los conflictos psicológicos, los episodios vitales no se relatan espontáneamente; los pacientes sólo refieren que el especialista los derivó, sin entender el motivo. Al interrogatorio dirigido, los pacientes niegan los síntomas y responden que se encuentran bien. Esta condición o “alexitimia”, que se encuentra en la totalidad de nuestra casuística y que para algunos autores es un rasgo propio y constitucional, es además, en nuestra experiencia, un proceso que va en aumento durante la vida, quizás como defensa ante tanto infortunio; la alexitimia es lo que se debe romper con el tratamiento para que éste, a su vez, pueda ser eficaz.

Los pacientes asisten derivados desde reumatología y habitualmente pueden, por ejemplo expresarse así: “la doctora me dijo que viniera, tengo un lupus, pero no sé por qué vengo aquí”. Algunos pacientes incluso se molestan y dicen: “doctor, yo no estoy loco para ver a un psiquiatra” y se quedan en silencio. Cuando el psiquiatra pregunta cómo se siente, además de su dolencia física, la mayoría reitera que está bien y vuelve a quedar en silencio. Sin embargo, tras una máscara, con la cual intentan esconder los verdaderos sentimientos, la expresión del paciente, el lenguaje, el tono de voz, la mímica, la gesticulación, la mirada, toda la persona en sí misma, va indicando lo contrario y la impresión nuestra es la de estar frente a una persona tensa, desalentada, enojada, con profundas amarguras.

Un recurso que se utiliza habitualmente es la entrevista familiar, generalmente del cónyuge varón, ya que la mayoría de los pacientes son de sexo femenino; se observa que aquél entra en una suerte de complicidad y relata que, fuera de la enfermedad reumatológica, su esposa es una mujer espectacular, estupenda madre, llega incluso al halago delante nuestro, pero no alude a los sentimientos de su pareja, no alude a los sentimientos de la relación de pareja, tampoco a los sentimientos propios y se aprecia también una suerte de alexitimia de la relación de pareja.

¿Cómo enfrentar esta gruesa coraza personal y abrirse paso al mundo interno de nuestros pacientes? Dos estrategias son útiles para acceder al mundo interno de los pacientes: una desde el síntoma físico y la otra desde lo biográfico. En un primer momento se procedió a preguntar por el síntoma físico y relacionar el inicio de éste con algún hecho biográfico. Así, una paciente que presentaba dolores en ambas rodillas relató su dolencia física con bastante detalle y preguntaba por qué el psiquiatra se interesaba en su enfermedad física. Se le respondió que se trataba de una visión del ser humano integral; al preguntarle si relacionaba la aparición del dolor con alguna situación biográfica traumática, la paciente pensó un momento y no encontró ninguna situación significativa. Parecía, entonces, que este abordaje no daba resultados. Se optó entonces por investigar concretamente la relación cronológica del síntoma físico con cualquier situación biográfica, desde el nacimiento hasta el momento actual: su nacimiento mismo, duelos, conflictos familiares de los padres y con los padres, conflictos matrimoniales, problemas laborales, conflictos con los hijos, etc. Así, la paciente se explayaba acerca del episodio vital, volvía a establecerse la relación cronológica con el síntoma físico y, con mucha dificultad, se intentaba que relacionara afectivamente los sentimientos de rabia, de angustia y de pena, pero en el curso de varias entrevistas.

Lentamente, este proceder iba generando en la paciente una mejor introspección o insight, y también una mayor reacción emocional o catarsis, y se abría de esta manera a su mundo interno, lo que permitió una mejor comprensión y el inicio de alivio de sus síntomas. Como estas estrategias no siempre resultaron, se intentó otras, como la de realizar una historia biográfica; se explicaba previamente a los pacientes que para un buen tratamiento era necesario conocer su historia vital y se les solicitaba que hicieran un relato de ésta.

Para esto, con pacientes neuróticos, se necesitan unas 2 ó 3 sesiones, pero no sucedía así con los pacientes psicosomáticos, bastaban 5 a 10 minutos y las respuestas eran característicamente así: “Mire, doctor, yo nací en Santiago, tengo tantos hermanos, después fui al colegio, lo terminé, fui a la universidad, me casé y ahora soy dueña de casa” y después permanecían en silencio. Frente a esto, hubo que realizar nuevamente un interrogatorio dirigido, en el que se preguntaba por cada una de las etapas de la vida, aprovechando de investigar, al mismo tiempo, si en alguna de estas etapas presentaba síntomas físicos o psíquicos.

Si había alguna coincidencia, la paciente hacía una relación más bien racional, entonces, un trabajo laborioso de interiorización de una relación más afectiva permitía que la paciente se explayara sobre sus sentimientos y, de esta manera, lograba nuevamente hacer una catarsis y liberarse en parte de la sintomatología. En algunos pacientes muy alexitímicos y difíciles, estas dos estrategias no dieron resultados y se debió recurrir al arte de imbricarlas para lograr algún éxito; de esa manera, el paciente abre su mundo interno y entra a confiar en el médico, a explayarse con sentimientos, lo que sí resulta de gran utilidad.

¿De qué se enferman nuestros pacientes? El grupo está conformado en 80% por mujeres adultas, la mayoría casadas, con edad promedio de 46 años y un rango etario muy amplio, desde los 17 hasta los 82 años. De acuerdo con este estudio, las enfermedades inmunorreumatológicas más frecuentes son las siguientes: primero, lupus eritematoso sistémico (LES), que puede explicarse por una especialización del expositor en esta enfermedad; en segundo lugar, artritis psoriática, con 17,7%, que es una artritis inmunitaria; luego, la fibromialgia primaria, con 17,6%; luego viene el síndrome antifosfolípido, que es un primo del lupus, con 11,8%, la osteoartritis, el síndrome de Sjöegren y otras enfermedades. La mayoría de estos pacientes tienen asociado también un trastorno endocrinológico, como hipotiroidismo, insulinorresistencia, endometriosis, edema idiopático, hiperprolactinemia y otros, de tal modo que se trata de pacientes de alta complejidad para su estudio y tratamiento.

¿Qué trastornos psiquiátricos presentan estos pacientes? En primer lugar, están los trastornos del ánimo, con más de 60% de los casos, con mayor frecuencia de depresión mayor y luego trastorno bipolar. Al respecto, es preciso señalar algunas particularidades: los trastornos bipolares se dan con mayor frecuencia en los pacientes que tienen lupus, quienes evidencian un estado de ánimo inestable, incluso antes del uso de corticoides; en este estudio, siete, entre ocho pacientes con trastorno bipolar, sufren de lupus. La enfermedad bipolar de estos pacientes es de tipo mixto, asociada a síntomas de ansiedad, y es de muy difícil manejo.

Luego siguen las depresiones mayores atípicas y las depresiones dobles, que se caracterizan por la presencia de un trastorno distímico desde temprana edad, con depresiones mayores periódicas.

También, dentro de los trastornos del ánimo, hay pacientes con depresiones endógenas, depresiones delirantes y pacientes con distimias puras. En la mayoría de los casos, la depresión cursa frecuentemente con sentimientos de inutilidad, con deseos de morir e ideación suicida, que los pacientes relacionan con “la mala suerte” de padecer dos enfermedades y a la relativa discapacidad que estas enfermedades les generan; esto hace que sean un grupo de muy alto riesgo.

En segundo lugar se encuentran los trastornos de ansiedad con 28,5%, los más frecuentes son los trastornos de ansiedad generalizada, seguidos por los trastornos de pánico y por las fobias.

En tercer lugar, se ha encontrado a un grupo de pacientes con trastornos psiquiátricos diversos, como trastornos facticios, que indirectamente provocan su enfermedad reumatológica por dejar de tomar los medicamentos y tener marcadas agravaciones, por ejemplo, pacientes con artritis reumatoidea reagudizada a quienes se debe hospitalizar y tienen mal pronóstico. También se ha visto a pacientes con episodios de micropsicosis, abuso de sustancias y trastornos del sueño; de estos, en la mayoría son secundarios a los padecimientos de la enfermedad física; como trastornos primarios son de muy baja frecuencia. Los cónyuges de estas pacientes frecuentemente se quejaban de sus ronquidos y al día siguiente se encontraba un síndrome de agotamiento con somnolencia diurna; los estudios polisomnográficos revelaron que un tercio de estas pacientes padecían una apnea del sueño grave, especialmente las pacientes con lupus, situación que está comunicada en la literatura. El tratamiento típico, con la bomba de oxígeno, ha contribuido no sólo a mejorar el problema del sueño sino también la enfermedad lúpica u otra enfermedad reumatológica.

Respecto de la personalidad de estos pacientes, todos presentan algún grado de trastorno de la personalidad; de acuerdo al sistema de clasificación de enfermedades estadounidense DSM-IV. Sorprende comprobar que es más frecuente la estructura límite, pero enmascarada con rasgos de la personalidad obsesiva, como una rígida coraza que los defiende del mundo externo e interno. Estos pacientes son muy dependientes, a la vez que muy atentos a las posibles agresiones del medio, lo que los vuelve bastante paranoides: orientan su vida en un estricto cumplimiento del deber, al estilo de las personalidades obsesivas, y además con un tinte narcisista que tiene una peculiaridad, pues no se trata del funcionamiento narcisista clásico que dice “ yo soy poderoso, puedo con todo”, sino que más bien dice “debo esforzarme y poder cumplir con todo”. No por ello son más eficientes, sino que llegan a la extenuación por este esfuerzo y padecen un estado de estrés, mediado en parte por las presiones externas, pero en mayor medida por las propias autoexigencias del paciente.

El paciente que llega a consultar se ve siempre bien vestido, bien ordenado, muy simétrico, muy lógico en su hablar, demuestra una personalidad de mucho esfuerzo, correspondiente con la típica personalidad anancástica, obsesivo-compulsiva, pero, luego de vencer esta barrera, se encuentra un paciente muy confuso, sin una identidad clara, muy inestable, impulsivo, pero frenado con esta rigidez obsesivo-compulsiva. Las primeras experiencias psicoterapéuticas con ruptura de estas defensas, en este tipo de pacientes de personalidad límite, derivaban en psicosis de muy difícil manejo posterior.

En cuanto a los problemas psicológicos y ambientales de interés clínico, siguiendo al DSM -IV, 87,8% de los pacientes tienen problemas de pareja. Estos problemas de pareja son previos a la aparición de enfermedades reumatológicas, son graves y prolongados. Le siguen los conflictos familiares, con un 47,8%, los cambios de situación de vida, como jubilación, la menopausia, cambio de etapa en la vida, el trabajo estresante y los problemas con los hijos, entre otros.

Se pudo detectar, en el seguimiento de estos pacientes, que sus relatos aludían a los acontecimientos como un episodio cercano, aunque los duelos y pérdidas de todo tipo eran cronológicamente distantes de las enfermedades reumatológicas, pero permanecían latentes, por así decirlo, en el subconsciente. Esto ocurre en la mayoría de los pacientes y muy pocas veces surgen en un relato espontáneo. Desde una perspectiva psicoterapéutica, es inútil un abordaje sólo de los episodios próximos o recientes; es preciso, pues, adentrarse en la vida de los pacientes, buscar todos estos duelos y pérdidas y trabajar con ellos.

Mención especial merece la indicación de exámenes de laboratorio. En un principio, dados los problemas cognitivos de los pacientes, la solicitud de exámenes neurorradiológicos, además de la psicometría, es habitual y útil; particularmente útil resulta el Spect cerebral, ya que informa tanto acerca del diagnóstico de las complicaciones cognitivas precoces de la enfermedad inmunorreumatológica, como también del cuadro psiquiátrico y, con el tiempo, junto a la administración de tests psicológicos, como la batería neuropsicológica de Luria-Nebraska y la figura de Rey, informa objetivamente acerca de la evolución con el tratamiento.

Tratamiento farmacológico

Este resulta difícil de implementar, dada la medicación reumatológica y sus interacciones. Los antidepresivos serotoninérgicos son los más indicados, tanto por la depresión como por su efecto antiestrés y sobre el dolor. La literatura recomienda la combinación de dos antidepresivos, en las depresiones comórbidas con enfermedades somáticas.

En este trabajo, sólo un tercio de los pacientes necesitan esta combinación, ya que las psicoterapias individual y familiar asociadas han contribuido en forma importante a la mejoría del paciente. Los antidepresivos con mejor tolerancia y mayor eficacia son citalopram, indicado cuando se necesita más bien sedación, y sertralina cuando se necesita mayor activación. Ambos fármacos tienen muy poca interacción con los medicamentos reumatológicos, como corticoides, antiinflamatorios, anticoagulantes y otros. La indicación de paroxetina ha exigido especial cuidado, ya que aumenta los niveles de anticoagulantes, y ha habido problemas con un par de pacientes. El uso de fluoxetina demanda también mucha cautela, pues interactúa con la mayoría de los medicamentos reumatológicos.

Los antidepresivos tricíclicos, y especialmente amitriptilina, muy usados anteriormente y aún en la actualidad por parte de los médicos internistas, han demostrado que son mucho menos eficientes, con riesgo de una gran interacción medicamentosa y de generar muchos efectos secundarios, como los efectos anticolinérgicos que agravan la enfermedad inmunorreumatógica, por ejemplo en el síndrome de Sjöegren, donde puede aumentar la sequedad de mucosas, aumentar el apetito y el peso, generar estitiquez, etc. Los niveles de ansiedad, en general bastante altos en estos pacientes, no disminuyen forzosamente con los antidepresivos y, antes de iniciar una psicoterapia, es necesario usar ansiolíticos aunque tengan un trastorno de la personalidad; clonazepam y ketazolam, benzodiazepinas de vida media larga, tendrían un mejor efecto, con menor tendencia a la tolerancia o dependencia; entre los de vida media más corta, ha sido útil bromazepam.

Los neurolépticos, al contrario, son mal tolerados por estos pacientes, pues en bajas dosis provocan gran somnolencia, agravan la sensación de pesadez corporal y complican aún más los problemas endocrinos que ya padecen; sin embargo, cuando hay un trastorno de personalidad muy grave o cuando se producen micropsicosis, es preciso usarlos. Uno de los neurolépticos clásicos mejor tolerados es propericiazina y de los nuevos, risperidona y olanzapina resultan eficaces y muy bien tolerados, pero en microdosis; a futuro, su presentación en gotas pudiera ser de mayor utilidad aún.

Respecto a los estabilizadores del ánimo, su uso es más complejo todavía. Se deben emplear en pacientes con trastorno bipolar y lupus, y ocurre que todos estos psicofármacos, originalmente antiepilépticos, interactúan con los medicamentos reumatológicos; por ejemplo, carbamazepina disminuye los niveles plasmáticos de los medicamentos reumatológicos y agrava la enfermedad. Hay otros que simplemente pueden agravar la enfermedad inmunorreumatológica, por ejemplo, el litio agrava la psoriasis, el ácido valproico agrava o desencadena el lupus, además de agravar las complicaciones de la enfermedad, como el aumento de peso, el desgano y otras molestias.

Debido a las deficiencias inmunólogicas, en estos pacientes se desarrollan fácilmente alergias, por lo que se ha evitado el uso de lamotrigina, aunque en algún momento quizás se deba emplear en dosis mucho menores, como un cuarto o un octavo de un comprimido de 25 mg; por otra parte, tampoco se ha empleado topiramato, que puede provocar intensos efectos cognitivos secundarios y una fuerte sedación; como para estos pacientes está indicado el uso de este tipo de fármacos, se ha optado en principio por gabapentina, que, aunque muy débil como estabilizador, es la mejor tolerada. También ha tenido algún resultado el uso de nimodipino, informado como estabilizador del ánimo muy débil, pero con efectos colaterales como el edema. Gabapentina y nimodipino han provocado edema que ha demandado manejo adicional.

Debido a la alexitimia y a la falta de conciencia de enfermedad en estos pacientes, el seguimiento y la mantención de sus tratamientos ha sido bastante difícil. El alto riesgo de abandono terapéutico se revierte con estricto control y seguimiento médicos, el uso obligatorio del contacto telefónico, con diálogos intensos con el paciente y su familia. Sirve también una psicoeducación al paciente y a la familia sobre psicoinmunorreumatología, con empleo de elementos didácticos de apoyo y reforzada por cada uno de los integrantes del equipo terapéutico.

Por último, este enfoque multidisciplinario, que significa un gran esfuerzo, ha significado una mejoría importante de los síntomas reumatológicos y psiquiátricos de los pacientes, pero también una mejor calidad de vida, tanto del paciente como de su familia. Al egreso, 73% de los pacientes tratados de esta forma alcanzaron un nivel óptimo en calidad de vida, en contraste con 23% del grupo de pacientes que sólo recibieron el tratamiento reumatológico tradicional.

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