Resumen

Introducción

Hace alrededor de 12 o 13 años tuvimos nuestro primer caso de un niño con diabetes tipo 2, que era especialmente interesante porque era un niño delgado, no obeso. En ese momento pensamos que era un caso aislado, una excepción; no imaginábamos que 12 ó 13 años más tarde estaríamos en un congreso internacional, exponiendo sobre nuestra preocupación por la obesidad en los niños y la potencial catástrofe de la diabetes tipo 2 y sus patologías asociadas.

La mayoría de los estudios acerca del tema de la diabetes han sido realizados en adultos, pero hay algunos datos pediátricos. Las conductas de riesgo fueron determinadas, en los Estados Unidos, mediante un estudio de obesidad realizado en 1995, época en que aún no había tanta información sobre el tema. En un tiempo corto, de no más de siete años, en algunos estados se registraron tasas de obesidad en la población superiores a 25%, un gran cambio en tan poco tiempo. De la misma manera, en cualquier país, por ejemplo en Chile, a pesar de que estos datos no están actualizados, la tasa de obesidad en los niños ha aumentado al doble en 10 años; de 7,2%, hoy un 15% de la población infantil presenta sobrepeso y otro 10%, obesidad. Se trata, pues, de un problema mundial.

Obesidad y diabetes tipo 2

A continuación, exploraremos una relación, que no es causal, entre la diabetes tipo 2 y la obesidad. En un estudio efectuado en adultos, en los Estados Unidos, se observó que, a medida que va aumentando el índice de masa corporal (IMC), va aumentando también el riesgo relativo de desarrollar diabetes, más en las mujeres que en los hombres, con una clara correlación. El gran aumento en la incidencia de la diabetes tipo 2 en los Estados Unidos, en muy poco tiempo, nos hace pensar que estamos frente a una epidemia que puede acarrear problemas de salud muy serios para el mundo, tanto en desarrollo como desarrollado.

En un estudio en niños, realizado hace dos años, se determinó la tolerancia a la glucosa en niños con sobrepeso y se comprobó que, en un porcentaje significativo, tenían tolerancia a la glucosa disminuida y que muy probablemente ya presentaban cierta resistencia a la insulina. También se encontró un porcentaje de adolescentes que tenían diabetes tipo 2 subclínica. A estos niños no se les ha hecho todavía un diagnóstico, por lo que entran a formar parte del grupo de riesgo de desarrollar el síndrome de resistencia a la insulina; pero si 15% de nuestros niños tienen sobrepeso, es imposible realizar una determinación en todos ellos. Habría que diseñar una cohorte de niños en situación de riesgo y estudiarlos. Eso se hizo en los Estados Unidos y los datos obtenidos, principalmente en el IMC, señalan que los niños obesos tienen una incidencia aumentada de diabetes tipo 2.

En nuestra clínica, en el Reino Unido, se atiende a un número importante de niños asiáticos, pues en la zona viven muchas familias de ese origen, por ejemplo, de Pakistán. Se sabe que los habitantes del sudeste asiático exhiben una alta incidencia de diabetes tipo 2; además, su cultura favorece el casamiento entre primos, lo que origina un nexo genético estrecho, no es raro encontrar antecedentes de diabetes tipo 2 por parte tanto de la madre como del padre. Lo anterior aumentaría la probabilidad de que los hijos desarrollen la patología.

Estudios recientes acerca de los problemas que se asocian a la obesidad, como la hipertensión, demuestran que los niños con altos IMC pueden presentar cuadros de hipertensión aislada; además, se está viendo que este índice, si está elevado en el niño, tiene una influencia significativa en la incidencia del síndrome X en el adulto. Por tanto, los futuros riesgos de salud de nuestros niños son un problema serio, y debemos prevenirlos ahora.

En mis tiempos de estudiante se consideraba que la grasa era buena, porque conservaba el calor y nutría, en caso de emergencia; actualmente se considera a la grasa como un órgano endocrino por derecho propio. El tejido adiposo secreta un gran número de sustancias y esto a su vez puede ayudar a explicar la resistencia a la insulina y, probablemente, el síndrome metabólico, generando un círculo: intolerancia a la glucosa, obesidad, hipertensión, alteraciones del colesterol y, al fondo del círculo, la diabetes tipo 2.

Resistencia a la insulina

Una de las dificultades que se enfrentan al tratar de mejorar la resistencia a la insulina, es la definición. El gold standard para definirla es el método del clamp euglicémico hiperinsulinémico, cuyo uso no es práctico en condiciones clínicas normales.

Se han hecho varios intentos para simplificar el concepto de la resistencia a la insulina, entre ellos el conocido modelo de evaluación homeostática Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-R), que se calcula mediante la determinación de la concentración de glucosa e insulina plasmáticas, en ayunas. En un trabajo publicado hace un año se estableció, como definición arbitraria de resistencia a la insulina, una cifra superior a 4, pero si nos aplicáramos el test entre nosotros encontraríamos diferentes resultados, con una distribución normal.

El HOMA toma en cuenta la producción de glucosa hepática y no toma en cuenta la glucosa que no se ha ocupado, por lo que se ha tratado de mejorar la definición de sensibilidad en lugar de resistencia mediante el QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index), un algoritmo recientemente propuesto por un grupo del NIH12, que usa las mismas mediciones básicas. En este caso, el valor estimado se obtiene del recíproco de la suma de los logaritmos base 10 de la glicemia (en mg/dL) y de la insulinemia (en microU/mL, respectivamente). Ocupa los mismos datos que HOMA, pero con una fórmula matemática distinta.

El índice de sensibilidad total a la insulina (whole body insulin sensitivity index) es aún más complejo y su objeto es obtener datos más precisos, también basado en la tolerancia a la glucosa, por lo que es fácil de realizar en la clínica y evita los inconvenientes de no eliminar la producción pasiva de glucosa. Se determina el área bajo la curva para la glucosa y el área bajo la curva para la insulina, con el fin de eliminar la influencia de la producción de glucosa hepática.

En la actualidad hay cuatro métodos disponibles para medir la sensibilidad de la insulina o la resistencia a la insulina. El método más sensible para medir la sensibilidad de la insulina sería el índice de sensibilidad corporal total. Los dos derivan de los tests de tolerancia a la glucosa, pero todavía no existe una definición internacional de la resistencia a la insulina.

Cuando estamos frente a un niño con sospecha de resistencia a la insulina, con cualquiera definición, debemos hacer algo. El Programa de Prevención de la Diabetes ha demostrado que se puede mejorar y cambiar la incidencia de la patología mediante cambios en el estilo de vida, como realizar ejercicio físico y dieta, pero, aun sin estas intervenciones, la administración de metformina mejora la sensibilidad a la insulina.

La pérdida de peso es importante, pues la resistencia a la insulina se relaciona con la adiposidad y la pérdida de ésta mejora la sensibilidad a la hormona. Sabemos lo difícil que es perder peso, pero la evidencia confirma que la disminución del tejido adiposo y del peso en los niños, mejora la sensibilidad a la insulina. Si lográramos aumentar el nivel de actividad física y reducir las actividades sedentarias, también estaríamos ayudando a conseguir este objetivo. Por lo tanto, es posible enfrentar el síndrome de resistencia a la insulina en los niños mediante la actividad física, la metformina, otros sensibilizadores o incluso una combinación.

Conclusión

Se ha demostrado que existe un aumento de la obesidad infantil y un aumento en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y que existiría una fuerte relación entre ambas, pero no está demostrado que sea causal.

Queda pendiente la pregunta de lo que podemos hacer, pero está claro que se necesita una intervención de salud pública. En nuestra clínica atendemos niños con obesidad, pero sólo cuando se debe a trastornos metabólicos o endocrinológicos, que son las causas menos frecuentes. Para mejorar la salud en todo el país se necesita una intervención de parte de los gobiernos y de los sistemas de salud pública para aumentar la actividad física y cambiar los estilos de vida.

FAT NATION es un programa de televisión que se refiere a los problemas de obesidad en el Reino Unido, en el que hace un seguimiento de los intentos que hacen las personas para perder peso y pretende determinar si los medios de comunicación pueden ayudar a educar a la población, con la esperanza de detener la ola de obesidad.

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