Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XIV Congreso Chileno de Nutrición, realizado en Viña del Mar entre los días 24 al 27 de noviembre de 2004. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nutrición, Bromatología y Toxicología.
Presidente: MSc. Juan Ilabaca.
Edición Científica: Dra. Raquel Burrows.
A continuación se analizará algunos aspectos en relación con la necesidad de contar con indicadores simples, de fácil aplicación y de bajo costo, que permitan anticipar dentro del grupo de niños obesos, a los que tienen el mayor riesgo de insulinorresistencia, como una forma de focalizar hacia ellos las políticas y programas tendientes al tratamiento integral de la obesidad del niño.
En 1997 la obesidad infantil fue reconocida como una enfermedad, debido a que es un cuadro que se perpetúa a lo largo de la vida y se asocia a una alta prevalencia de trastornos metabólicos y cardiovasculares que conforman el síndrome metabólico de resistencia insulínica; este determina a futuro un significativo mayor riesgo de Diabetes mellitus 2, hipertensión arterial, cardiopatías arterioescleróticas y ciertos cánceres, enfermedades que constituyen las primera causa de muerte de la población mundial y chilena.
Este síndrome, que se ilustra en la Figura 1, es la base de todas las enfermedades antes mencionadas. Si bien es cierto que tiene un fuerte determinante genético y es mucho más frecuente en la descendencia de los pueblos aborígenes, su expresión está regulada por los hábitos de ingesta y actividad física y por la cantidad de grasa corporal, fundamentalmente abdominal, porque ésta última es una verdadera glándula endocrina que, al estar hipertrofiada, secreta hormonas, principios activos y citoquinas, las que condicionan un daño endotelial común a todas estas enfermedades.
Figura 1. Síndrome metabólico asociado a la insulinorresistencia (SMI).
En el adulto hay una propuesta de fenotipo para diagnosticar el síndrome metabólico asociado a la insulinorresistencia (SMI), cuyo uso es bastante universal. Según el criterio de la Adult Treatment Panel (ATP) III, basta la presencia de tres de los siguientes cinco elementos, para realizar el diagnóstico. Cada una de estas variables tiene puntos de cortes precisos, son de fácil aplicación, y en algunos casos se establecen diferencian entre hombres y mujeres, como en el perímetro de cintura (PC) y en los niveles del colesterol HDL (colesterol asociado a la protección cardiovascular).
Los criterios ATP III de SMI son:
En la población infantil, si bien existen algunas propuestas para diagnosticar el sindrome metabólico, basadas en el criterio del ATP III del adulto, no hay consenso en el uso de un fenotipo determinado que permitan la pesquisa precoz y de esa forma el tratamiento temprano. Nuestra experiencia en Chile ha demostrado lo mismo que se ha descrito en distintas poblaciones del mundo, un mayor riesgo cardiovascular y metabólico en niños portadores de insulinorresistencia. Para evaluar la sensibilidad insulínica, en este caso, se utilizó el índice de QUICKI (QUantitative Insulin sensitivity cheCK Index), que se aplicó en población obesa, tanto niños como adolescentes, y se observó que en Chile la resistencia insulínica es muy prevalente en la población obesa. Para hablar de resistencia insulínica se estableció el punto de corte en menos de 0,32 en adolescentes y menos de 0,34 en prepúberes, porque constituyen los puntos de corte del tercil de menor sensibilidad en una población de referencia chilena.
Los resultados, resumidos en la Figura 2, indicaron que el estado de menor sensibilidad insulínica, o resistencia insulínica, afectaba a más de la mitad de la población, tanto de prepúberes como de púberes. Por tanto, si es un estado muy prevalente, vale la pena determinar cómo se comportan las poblaciones de obesos que portan este cuadro, al compararlas con los obesos que no desarrollan insulinorresistencia.
Figura 2. Sensibilidad insulínica basal (Quicki) en 299 niños y adolescentes obesos.
Tanto en prepúberes como en púberes, el perfil lipídico de los obesos con sensibilidad insulínica basal disminuida es bastante más aterogénico que el de la población de obesos con sensibilidad normal; en los insulinorresistentes, los niveles de colesterol HDL son significativamente menores, los triglicéridos significativamente mayores y el índice colesterol/HDLsignificativamente más alto que en los obesos con sensibilidad insulinica normal.
El perfil glucídico de los prepúberes con sensibilidad insulina disminuida, muestra mayores niveles de glicemia basal y dos horas postglucosa que los obesos insulinosensibles, a pesar de que los niveles de insulina basal y dos horas después de una sobrecarga de glucosa son significativamente más altos, lo que refleja que este hiperinsulinismo compensatorio no logra mantener el control glucídico. Lo mismo se observa en los púberes.
Con respecto a las caracteristicas antropométricas, los obesos insulinorresistentes muestran mayores promedios de IMC, de perímetro de cintura, de grasa corporal total y de sumatoria de pliegues centrales. Esto se observa tanto en prepúberes como en púberes.
La población infantil muestra las mismas características antropométricas y trastornos metabólicos que la población adulta, con la diferencia de que no hay un fenotipo aceptado universalmente para diagnosticar este cuadro. En el año 2004 se publicó una propuesta para realizar el diagnóstico de síndrome metabólico en niños, basada en los criterios de la ATP-III, que también se compone de cinco elementos:
La intolerancia a la glucosa se produce cuando hay daño de las células betas del páncreas, por lo que, en la población infantil, sería un elemento asociado a un diagnóstico tardío. Por ello algunas propuestas proponen cambiar este elemento por los niveles de insulina, puesto que, en el menor de 20 años, la resistencia insulínica se manifiesta sobre todo por una mayor producción de insulina por las células beta del páncreas, para mantener el control glucídico; después de un tiempo, cuando no se logra este control glucídico, se pasa a la etapa de intolerancia a la glucosa.
Actualmente, no hay consenso con respecto a los niveles de insulina basal que diagnostican la resistencia insulínica en los niños, se ha entregado varios valores: 17,8 uUI/dl como insulinemia basal; 20 uUI/dl; y el grupo español propone el valor de 12 uUI/dl, porque corresponde al tercil más alto de una muestra de población normal que analizaron, donde se juntan púberes y prepúberes.
Nosotros creemos que, como país, debemos identificar los indicadores antropométricos que nos permitan diagnosticar a los niños que portan este síndrome. Para ello utilizamos la metodología de curvas ROC y evaluamos una serie de indicadores que son de uso corriente en la práctica clínica, para determinar su sensibilidad y su especificidad para diagnosticar la insulinorresistencia y establecer, entre ellos, los más sensibles.
La mayoría de los indicadores antropométricos que se utilizan en clínica tienen una correlación adecuada con la insulinorresistencia o con la sensibilidad insulínica, pero ello no significa que tengan una buena sensibilidad para identificar al sujeto enfermo y una adecuada especificidad para excluir a los sanos.
En el caso de los prepúberes, todos los indicadores, tanto en hombres como en mujeres, a excepción, en las mujeres, del pliegue subescapular, muestran una excelente correlación con la sensibilidad insulínica basal.
En los púberes se observa exactamente lo mismo, es decir, tanto en hombres como en mujeres, cualquiera de los indicadores que se utilizan en la práctica clínica muestran una buena correlación; lo que importa es determinar cuál de estos indicadores es más sensible para hacer el diagnóstico de insulinorresistencia, considerando que, cuando se utiliza la metodología ROC, la sensibilidad del test es adecuada cuando el área ROC está sobre 0,700.
En las niñas prepúberes, el IMC, que es el indicador que se usa para diagnosticar obesidad, no se seleccionó entre los indicadores más sensibles; sí lo fueron el perímetro de cintura y el pliegue bicipital, que consiguieron estas áreas bajo la curva.
En los varones prepúberes se utilizó la misma metodología y de nuevo el IMC quedó fuera como indicador; dentro de esta lista, sólo el bicipital logró un área bajo la curva sobre 0,700, a pesar de esto, el perímetro de cintura fue el segundo más sensible.
En las niñas púberes, esta vez el IMC quedó seleccionado entre los tres mejores indicadores, todos sobre 0,700.
En los varones púberes, son casi los mismos indicadores, pero con otros puntos de corte.
El punto de corte, en el percentil 95 de las tablas del CDC, fue propuesto por la Academia Americana de Pediatría para diagnosticar la obesidad, basado en los estudios de Framingham; sobre ese punto de corte se identifica a 50% de los sujetos insulinorresistentes.
Por tanto, cualquiera de los indicadores revisados, pero no usándolos en distribución percentilar sino en su valor absoluto, tiene una sensibilidad bastante mayor que la del referente que utilizamos en la actualidad para hacer el diagnóstico.
Es importante complementar de alguna manera la evaluación que se realiza con las normas que se aplican en Chile, que corresponden a las del CDC, con algunos otros indicadores que permitan identificar a los niños que realmente tienen una mayor necesidad de tratamiento integral y especializado, porque la mejor estrategia para la prevención de las enfermedades crónicas es identificar precozmente a los niños portadores de ese estado.
Mientras en Chile la obesidad del niño no sea considerada una enfermedad y no haya en pie políticas y programas de prevención y tratamiento adecuados, la cantidad de niños con riesgo de transformarse en obesos mórbidos va a seguir aumentando.
Es cierto que la cirugía es una solución para los sujetos con obesidad mórbida, pero es preferible promover hábitos y estilos de vida saludables en la población general y, en los niños que ya son obesos, identificar al que realmente porta el cuadro de insulinorresistencia para entregarle un tratamiento adecuado.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XIV Congreso Chileno de Nutrición, realizado en Viña del Mar entre los días 24 al 27 de noviembre de 2004. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nutrición, Bromatología y Toxicología.
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Expositora:
Raquel Burrows[1]
Citación: Burrows R. Sensitivity of different anthropometric indicators in predicting insulin resistance in children and adolescents. Medwave 2005 Jun;5(6):e746 doi: 10.5867/medwave.2005.06.746
Fecha de publicación: 1/7/2005
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