Resumen

Historia de los trasplantes
A lo largo del siglo pasado, se concretó la realización de los trasplantes de órganos, pero este hecho acarreó problemas del punto de vista técnico y ético.

Emerich Ullmann realizó el primer injerto renal en perros y lo colocó en el cuello. Por supuesto, no funcionó, por el rechazo.

En 1933, en Rusia, Voronoy realizó el primer trasplante renal entre humanos y el riñón prácticamente no funcionó. Se utilizó en una mujer de 26 años que intentó suicidarse con un sublimado de mercurio. El riñón se colocó en el pliegue del codo, manteniéndose caliente con flexos. Emitió orina por dos días, luego se esclerosó y dejó de funcionar.

La primera referencia de trasplante renal con supervivencia del receptor es de 1947, en el
Hospital Peter Bent Brigham, de Boston. Se realizó en una mujer de 20 años que había experimentado una insuficiencia renal aguda secundaria a un aborto séptico y llevaba 10 días en anuria. Se realizó de manera clandestina. El riñón se colocó en la región interna de la ingle, anostomosado a los vasos femorales. Emitió orina por dos días, con lo que dio el tiempo necesario para que se recuperara la función renal y la paciente sobrevivió.

Desde 1947 hasta 1954, se realizaron más trasplantes, provenientes principalmente de cadáveres. En 1954 se concluyó que el homotrasplante era una fracaso, es decir, la utilización de riñones procedentes de cadáveres no daba resultado. Ese mismo año--- se realizó el primer trasplante, entre gemelos idénticos. Lo realizaron Murray y Merrill, también en el Hospital Peter Bent Brigham, y fue un éxito. El paciente trasplantado falleció ocho años después de la cirugía, por una causa diferente, con el injerto funcionando.
A partir de ese año, se consideró que se podía realizar trasplantes renales, una vez resuelto el problema de incompatibilidad. Podría ser un tratamiento útil y definitivo.

En los años 50, 60 y a principios de los 70, Bernard incorporó diferentes órganos: hígado, pulmón y corazón, pero sólo a partir de los 80, con la incorporación de la ciclosporina, se comenzó a controlar el rechazo y mejoró la sobrevivencia, con lo que el tratamiento quedó consolidado y de acceso universal.

El primer trasplante con éxito fue de vivo y desde entonces se ha continuado realizando trasplantes procedentes de donantes vivos. Esto planteó importantes problemas, que han ido cambiando con el paso del tiempo.

Problemas éticos
Primero se planteó si se podía efectuar un procedimiento terapéutico mediante el cual se dañaba a una persona sana y se comparaba con el dilema de la vacunación, pues con la vacuna de la viruela se presentaban algunos casos de encefalitis y, por lo tanto, se sometía a una persona sana a un riesgo. Desde el punto de vista ético, había que justificar ese riesgo.
En el caso de los trasplantes, se sometía a una persona a un daño importante para salvar a otra, y era la primera vez en la historia de la medicina que se presentaba un tratamiento de estas características.

Por otro lado, las distintas religiones y culturas de los países estimaban que extirpar un riñón a una persona sana era una mutilación, la cual estaba prohibida por la religión, incluso con el consentimiento del lesionado. Además, en los códigos penales estaba descrito el delito de mutilación, que era sancionado con años de cárcel. También se consideraba que, por las dificultades y la supervivencia menor, en el caso de la donación haploidéntica, se estaba experimentando con seres humanos.

En los años 60 se publicaron algunas noticias poco éticas, como la de los negros de Tuskegee, pacientes con sífilis que no se trataban, para observar la evolución natural de la enfermedad a largo plazo. Se pensó entonces que los trasplantes podrían contarse entre las experimentaciones ilícitas de este tipo. Además, había gran incertidumbre en cuanto a la salud y la atención médica del donante, a mediano y largo plazo. Durante muchos años, se pensó que al realizar una nefrectomía, aumentaba el flujo hacia el riñón remanente, lo que, a largo plazo, producía hipertensión arterial e insuficiencia renal. Esta teoría se estudió durante varios años y se demostró que era incorrecta, pero en esa época esta conclusión no estaba comprobada.

Otro problema que surgía era el tráfico y la compraventa de órganos. En la actualidad, la donación se basa en el altruismo, aunque no es lo mismo en todas partes. Por ejemplo, en algunos países del Oriente Medio, de Asia, y en la India, rigen sistemas no convencionales de donación de órganos, basados en la compraventa.

A lo largo de estos años, los países han evolucionado de manera distinta. Los países con niveles altos de renta fomentan el trasplante de cadáver, que necesita un sistema más complejo. Otros países, como Japón y Corea, no aceptan el diagnóstico de muerte encefálica y sólo utilizan donantes vivos. En los países con niveles bajos de renta coexisten ambos sistemas, con un ligero predominio del trasplante de vivo.

Con el paso del tiempo, el problema que ha surgido en el mundo del trasplante se debe al éxito del procedimiento. Desde los años 90 hasta la actualidad, en los Estados Unidos ha aumentado exponencialmente el número de pacientes que0esperan órganos y, a pesar de que ha aumentado de manera considerable el número de trasplantes realizados al año, no alcanza a satisfacer la demanda y, en consecuencia, surge un problema ético importante: la muerte en lista de espera. En los Estados Unidos, esta cifra es alrededor de 16% a 18%, y, en España, oscila alrededor de 8%.

Consecuencias éticas de la escasez de transplante
El hecho de que la demanda supere la oferta acarrea diversas consecuencias. Los médicos no quieren que los pacientes sufran en la lista de espera, por lo que restringen el ingreso de pacientes. El número de pacientes por millón de habitantes que ingresan a lista de espera en los Estados Unidos es 293 y en España, 115, aunque las patologías son similares. Esto no quiere decir que en la población española haya menos enfermos que en la estadounidense, sino que en España son más restrictivos. Por ejemplo, la Sociedad Española de Gastroenterología informa las muertes anuales por cirrosis alcohólica, que es la causa principal de inclusión en lista de espera para trasplante hepático. El número anual de muertes es 8000 y la lista de espera para trasplante hepático no supera los 1600 pacientes. Por lo tanto, los médicos no permiten que entren a lista de espera pacientes de cierto tipo, porque saben que no hay órganos para satisfacer la demanda.

Además de la escasez de órganos, aumenta la morbilidad en lista de espera. En España se están realizando estudios sobre la angustia que se presenta, tanto en los pacientes como en sus familias, con motivo de la espera. En el caso de las hemodiálisis, disminuyen las posibilidades de acceso, se presentan frecuentemente calcificaciones vasculares que hacen inviables las anastomosis, por lo que el paciente debe abandonar la lista de espera. Con esto aumenta la cantidad de pacientes en insuficiencia renal crónica, los que necesitan diálisis cuyo costo es muy superior al del trasplante. Aunque, en el primer año, el trasplante cuesta más, en los ocho años siguientes la diferencia está a favor del trasplante. Si se potencia este hecho, se puede disminuir los gastos sociales dedicados a salud.

El otro problema de la escasez es la necesidad de racionar los órganos. Hay que elegir entre los pacientes de la lista de espera y, por tanto, es importante que las razones que lleven a tomar una decisión determinada sean defendibles. En los países con sistemas eficientes de donación de órganos procedentes de cadáveres, cada cierto tiempo hay escándalos porque algunos pacientes se sienten perjudicados, porque no se les ha trasplantado. Esto repercute en el número de donantes y se produce una polémica con relación al racionamiento de órganos. Las personas que están en lista de espera y que van perdiendo posibilidades de ser trasplantadas, pueden recurrir a la compraventa de órganos, en sistemas no organizados, o al tráfico de órganos. Incluso en Internet se pueden encontrar avisos de órganos.

Posturas frente a la donación

Hay dos alternativas: el altruismo o la libre disposición.

Si la base de donación de vivo es el altruismo, se aplica el principio de beneficencia, es decir, los médicos toman decisiones para lograr el máximo beneficio en los pacientes. Por este mismo principio, una persona puede decidir donar un órgano sólo por el hecho de beneficiar a otra, pero la sociedad no puede obligar a hacerlo. Es una decisión libre, informada y no recompensada que, para evitar la coacción y el chantaje, se lleva cabo entre personas emocional o genéticamente relacionadas. En España se admite la donación entre esposos y, en los demás casos, entre parientes de primero, segundo o tercer grado.

También está la libre disposición, que se rige por la ley de libre demanda. Por ejemplo, un padre con una hija enferma, cuyo tratamiento no puede costear, vende un riñón para poder pagar el tratamiento. Sería una decisión personal, libre e informada, entre personas sin consaguinidad, y con dinero de por medio. En los Estados Unidos se está comenzando a considerar este sistema, mediado por el gobierno, con recompensa económica, dado el problema que hay en ese país. Algunos países de Occidente, entre ellos Chile, han adoptado para la donación de vivo, el altruismo y la solidaridad, sin recompensa.

En la cuadragésimo cuarta Asamblea Mundial de la Salud se publicaron principios rectores que sustentan el mundo del trasplante: se debe realizar con consentimiento de donante y receptor; los médicos interesados deben ser imparciales; la donación de vivo es posible y correcta desde el punto de vista ético, si existe relación genética o emocional con el receptor; no se puede comerciar con el cuerpo o sus partes; debe existir confidencialidad, sin publicidad, para evitar el chantaje emocional o de otro tipo; y la distribución de órganos debe realizarse según criterios médicos objetivos, lo que se relaciona con el principio de justicia, de no discriminar, de ofrecer igualdad de oportunidades y, por tanto, de eliminar las consideraciones sociales, económicas o psicológicas.

Situación actual en Chile

En la ley 19.451, decreto 656, está el marco legal dentro del cual se puede realizar la donación de vivo. Sólo podrán realizarla centros autorizados; debe ser un acto gratuito, sin recompensa para donantes ni intermediarios; la donación debe ser para una persona determinada, con fines terapéuticos; debe realizarla una persona capaz legalmente, lo que excluye a los niños, personas con trastornos psiquiátricos o privadas de libertad. Es una donación consentida, voluntaria, libre e informada y debe tener una relación de riesgo- beneficio adecuada para donante y receptor. Por este motivo, se evalúa a ambos exhaustivamente; todo debe quedar documentado y, firmado por dos médicos, se debe presentar ante un ministro de fe, que puede ser el director del hospital; y siempre se ofrece al donante la alternativa de revocar su decisión en cualquier momento. En estas circunstancias, parece razonable que se efectúen trasplantes de donantes vivos.

En los distintos países, la respuesta a la donación de vivo es muy variable, y probablemente no se relacione con el marco legal, que es similar entre los distintos países.

En Chile se hacen 14 trasplantes renales por millón de habitantes, pero no se informa qué número de estos trasplantes corresponden a vivo.

En Europa, la donación de vivo es alrededor de 20 por millón de habitantes. En Noruega, el 50% de éstos son con donación de vivo, porque se pide solidaridad no sólo a los parientes de los donantes cadáveres, sino también a los parientes de los pacientes en lista de espera

En España, la contribución de la donación de vivo es muy baja. En 1995 se hizo una encuesta a todos los hospitales que realizaban trasplantes (35 centros) para evaluar los motivos para no hacer donación de vivo. Muchos lo explicaban porque había una elevada disponibilidad de riñones de cadáveres, a pesar de las listas de espera. En 38% de los centros se respondió que los médicos no informaban acerca de esta alternativa; en 17% de los casos era porque los parientes del donante no aceptan. Esta misma situación se está dando en Chile: en 7% no se acepta la donación de vivo, porque los riesgos para el donante son excesivos o no se acepta por temor al fracaso.

En España hay 24.000 pacientes en diálisis. En la lista de espera para trasplantes renales en 2.000, había 4.000 pacientes. Habría que duplicar el número de donaciones para reducir la lista de espera; luego, el hecho de contar con un sistema eficiente no significa que sea suficiente para justificar la donación de vivo. Si los porcentajes fueran como en Noruega, no existiría lista de espera para trasplante renal. Se podría explicar esta situación porque la relación riesgo-beneficio no es buena.

Beneficios de la donación de vivo
En un estudio que duró 25 años, para evaluar la donación de vivo, se observó que se presentan beneficios psicológicos importantes en el donante, mejora su autoestima por ayudar. Además, se evita el sufrimiento que ocasiona la muerte de un ser querido y mejora la dinámica familiar. El seguimiento que se hace al donante de por vida ofrece mejoría en calidad de vida y la detección precoz de patologías. En 98% de los casos, el donante dice que volvería a donar, con casi 10% de fracasos al momento de realizar el trasplante. La nefrectomía laparoscópica disminuye el tiempo de hospitalización, la morbilidad perioperatoria y el tiempo hasta la reincorporación al trabajo.

El beneficio más importante para el receptor es la sobrevida del injerto. En comparación con la donación de cadáver, en el primer año la sobrevivencia es 92,3% frente a 83%; a nueve años, en el caso del trasplante de cadáver, es 66,7% y del trasplante de vivo, 84,9%. Son cifras globales, incluso en idénticos, haploidénticos o con baja relación. Tienen menos morbilidad perioperatoria, porque es una cirugía programada, y menos inmunosupresión, por lo que se reducen los efectos tóxicos.

Los beneficios para la sociedad son: reducción de la lista de espera; mejora en el acceso a trasplante; reducción importante de los costos sanitarios, por reducción de gastos en inmunosupresión; disminuyen los pacientes en diálisis y disminuyen los gastos de retrasplante. Dentro de las obligaciones de justicia, debemos ser eficientes, tenemos que utilizar el procedimiento de menos costo; por lo tanto, la donación en vivo deber ser eficaz y eficiente.

Riesgos quirúrgicos para el donante
Para el donante, la mortalidad está entre 0,03 y 0,1 por 100.000 habitantes. Cada vez hay menos complicaciones mayores; hoy son del orden de 7% con el método tradicional, porcentaje que disminuye con cirugía laparoscópica. Las complicaciones menores, como dolor, infección local, dehiscencia de suturas, pueden llegar a 10%.

El riesgo a largo plazo de desarrollar hipertensión arterial, proteinuria e insuficiencia renal es similar al de la población general. Por lo tanto, los riesgos de nefrectomía para el donante no son altos.

Problemas éticos actuales
Lo más importante, en la donación de vivo, es dar información detallada a donante y receptor; hay que entregar las ventajas y los inconvenientes; no se deben modificar las estadísticas locales. La donación debe ser altruista, libre y voluntaria. No debe haber coacción ni lucro.

Comité de ética
Para determinar que estas disposiciones se cumplan, en España hay comités de ética asistencial. Son comisiones multidisciplinarias, cuyo objeto es defender los derechos de los pacientes; son consultivas y están creadas para analizar la resolución de los conflictos éticos que se producen durante la práctica clínica a todo nivel: eutanasia, limitación de esfuerzo terapéutico, trasplante, abortos, malformaciones etc. Componen el comité representantes de todo el hospital, personal de aseo, enfermeras, representantes de los pacientes y algunos médicos.

Las funciones del comité de ética son las siguientes: proteger los derechos de los pacientes; facilitar el proceso de decisión; formar en bioética al personal del hospital; proponer protocolos de actuación ante situaciones conflictivas. El comité no es un tribunal: no puede promover actuaciones jurídicas contra las personas; no puede juzgar a los profesionales ni pacientes; ayuda a tomar decisiones, pero no de carácter vinculante; no sustituye la responsabilidad del que solicitó la asesoría.

Comité y donación de vivo
En relación con las donaciones de vivo, el comité solicita un protocolo al que debe acompañar un informe del coordinador del trasplante; un informe clínico del donante y del receptor, en el cual se evalúa el estado de salud y las probabilidades de éxito; un certificado médico emitido por un médico ajeno al programa de trasplante; un informe psiquiátrico del donante, en el que no se evidencie depresión ni coacciones; y el consentimiento informado, firmado por el donante y el receptor. El comité estudia la documentación, entrevista al donante y al receptor, discute y emite un informe.

Conclusión

La donación de vivo, relacionado genética o emocionalmente con el receptor, altruista y realizada libremente, es un acto moralmente bueno, técnicamente correcto y deseable desde el punto de vista social.

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