Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, realizado en La Serena entre los días 1 al 4 de octubre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Trasplante.
Introducción
La donación de órganos enfrenta una crisis mundial. Las listas de espera han ido aumentando en forma exponencial y el número de trasplantes que se han realizado durante la última década ha aumentado, pero no en la misma proporción. Esto se debe a la incorporación de receptores potenciales que necesitan un segundo transplante, receptores más añosos y más deteriorados. Esta situación se presenta en los trasplantes hepáticos, renales y cardiacos.
En los Estados Unidos, según la UNOS (United Network for Organ Sharing), durante la última década, las listas de espera de páncreas han aumentado en 59% y en otros órganos, como riñón, corazón, hígado y pulmón, han aumentado hasta en 2700%. En 2002, de toda la lista que había de potenciales receptores, 4000 fallecieron sin recibir un órgano.
El término “donante marginal”, a juicio de algunos autores, es peyorativo, por lo que se prefiere decir “donante con criterio expandido”, en el sentido de que hay ciertas variables fisiológicas que están representadas mejor con el segundo término.
La recomendación de la reunión de consenso de la Sociedad Americana de Trasplante, publicada en American Journal of Transplantation de 2002, es maximizar el empleo de todos los órganos y tejidos de los recién fallecidos.
Un individuo entre 15 y 40 años, previamente sano, que fallece por una lesión traumática del encéfalo, cuya función previa de órganos torácicos y abdominales está intacta y cuya hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, en lo posible, sea breve, definido esto último como menos de 48 a 72 horas.
El donante marginal o expandido es el donante efectivo, que genera órganos, cuya capacidad de restablecer la función normal en el receptor es dudosa, y en que hay riesgo de disfunción inicial del injerto o insuficiencia primaria, o transmisión de algunas infecciones que sean incompatibles con la vida. Los órganos expandidos tienen una reserva funcional y capacidad regenerativa menores, por lo que la tolerancia a la injuria durante todo el proceso de procurar el órgano es menor que la de un órgano ideal. Además, está la posibilidad concomitante o no de transmitir enfermedades.
En relación con la reserva funcional, en todos los órganos suceden fenómenos comunes, donde la isquemia y el déficit de oxígeno, en el momento de la muerte encefálica, y luego en el procuramiento, van produciendo una degradación de las reservas energéticas que forman moléculas y éstas, al ser reperfundidas, generan radicales libres que son muy inestables y se unen a las células endoteliales de los distintos órganos, y producen un daño variable, según la magnitud de la injuria. Este fenómeno es común a todos los órganos, con la diferencia de que algunos tienen menor o mayor tolerancia al déficit de oxígeno y a los radicales libres. Además, dependiendo de otros factores que se agreguen a este órgano, la reserva funcional y la capacidad de regenerar el daño endotelial es inferior.
Otros factores que influyen en la mejor o peor calidad de un órgano son: la causa de muerte encefálica: en general, son mejores los órganos que provienen de un paciente que tuvo un traumatismo encefalocraneano que de uno que falleció por un accidente vascular; la situación hemodinámica: es mejor si hubo estabilidad hemodinámica, sin fenómenos de hipotensión; perfil funcional y características histológicas determinadas por la presencia de otras patologías agregadas.
Paciente menor de 5 o mayor de 55 años, con diabetes o hipertensión arterial, con trastornos hidroelectrolíticos o hemodinámicos graves, con serología positiva para el virus hepatitis, que ha fallecido por intoxicación, con antecedente de neoplasias malignas, quemados, infectados, hospitalizaciones prolongadas (más de siete días en la UTI) y donantes en asistolía.
Los criterios de órganos expandidos, que en un principio sólo se aplicaban a riñón, se han ido extendiendo a otros órganos, en la medida en que las listas de espera divergen cada vez más entre receptores potenciales y donantes, por lo que se han incorporado hígado, páncreas, corazón, pulmón, intestino delgado y tejidos. Por supuesto, siempre se deben comparar los riesgos con los beneficios: la morbilidad y mortalidad de un órgano expandido, en relación con un órgano ideal, y la calidad de vida, que significa mejorar o fallecer. Se piensa que en la medida en que se maneje de manera adecuada los órganos expandidos, los trasplantes pueden aumentar entre 20 y 30%.
Mayor incidencia de disfunción e insuficiencia primaria, episodios de rechazo más frecuente y menor sobrevida de los injertos a largo plazo, cuando se comparan con órganos ideales. Además, hay inmunogenicidad aumentada, menor capacidad de regeneración y masa tisular insuficiente para responder a las demandas metabólicas de este nuevo receptor.
En los Estados Unidos, la edad promedio de los donantes ha ido aumentando, más que el promedio de la edad poblacional. En la experiencia española esto es más marcado aún: se observa que, en 1975, el promedio de edad de los donantes de riñones era de 30 años y que, en la actualidad, se aceptan donantes mayores de 75 años, con algunas condiciones.
Después de los 60 años disminuye la función renal, por una serie de alteraciones hemodinámicas glomerulares con hiperfiltración, aumento de la permeabilidad glomerular, cambios metabólicos, calcificaciones del parénquima y aumentos adaptativos en la amoniogénesis, que originan un daño tubular e intersticial. También hay cambios morfológicos, con disminución de la masa de glomérulos, engrosamiento y hialinización de la vasculatura, con redistribución del flujo sanguíneo y, por lo tanto, mayor susceptibilidad a la injuria y menor capacidad de regeneración.
Cuando se compara la sobrevida del injerto renal, según la edad del donante, se observa con claridad una diferencia entre ambos grupos, a los cinco años de injerto. En los donantes mayores de 60 años, la sobrevida promedio es 42%; en cambio, en los donantes ideales, entre 19 y 30 años, la sobrevida es mayor de 65%. Cuando se considera no sólo la edad sino también el resto de los factores de un donante marginal, en comparación con un donante óptimo, se observa una diferencia significativa del orden de 10% a 15% a cinco años.
También influye la edad del receptor. Las mayores discrepancias se observan en los receptores añosos cuando reciben órganos no óptimos. En el trasplante renal es desfavorable, cuando se compara con el donante ideal: hay mayor retardo en la función del injerto y más episodios de rechazo agudo y menor sobrevida, con una serie de consecuencias económicas y éticas; pero es favorable al compararlo con el paciente en diálisis, en la medida que mejora la calidad de vida: hay mejor relación costo-beneficio y, además, es mayor la sobrevida en trasplantados que en dialisados. Cuando se compara la expectativa de vida de un receptor renal de un órgano marginal, con la de uno que sigue en diálisis, es 5,1 años más y, al comparar el dialisado con un receptor de órgano ideal, es de 13,4 años más en este último.
La elección del donante marginal debe ser cuidadosa: con una depuración de creatinina mayor de 60 ml/minuto; proteinuria menor de 0,5 g y ecotomografía renal normal.
El doble trasplante es una técnica que se realiza en algunos centros, sobre todo cuando los donantes son mayores de 75 años y tienen una gloméruloesclerosis mayor de 15%. Cuando se comparan listas de donantes añosos en receptores añosos, que tienen injerto simple, versus injertos dobles, es importante señalar que, alrededor del año, la sobrevida de los receptores del doble injerto es 10% mayor, en comparación con los que han recibido un injerto único.
Para la UNOS, el donante marginal se define porque presenta uno o más de estos factores: edad mayor de 55 años; diabético, hipertenso por más de 10 años; extracción en asistolía y tiempo de isquemia mayor de 36 horas.
En los Estados Unidos, es por el tiempo de isquemia, antecedentes médicos e infecciones, un órgano no satisfactorio con una mala función, en alrededor de 17%. Cuando se consideran las tasas de eliminación de riñón en forma global, es entre 8 y 10%, cifras similares a las chilenas, pero cuando se considera exclusivamente a los donantes marginales, se pierde alrededor de 40% de estos riñones.
La biopsia renal, en el caso de los donantes marginales, es controvertida. Es difícil establecer cuáles criterios son útiles para determinar viabilidad de un injerto. Además, la limitación de la evaluación histológica es que se realiza con algunos métodos de conservación rápida, que no siempre permiten que el patólogo establezca con certeza cuál es el pronóstico de un órgano determinado.
Ciertos protocolos, en donantes mayores de 60 años, diabéticos o hipertensos por más de 10 años, con una proteinuria considerable, proponen evaluar primero los riñones de manera macroscópica. Si tienen alteraciones vasculares o parenquimatosas graves, se descarta el riñón. Si no tienen anormalidades, se realiza biopsia doble en cada uno de los riñones, con análisis de distintos factores y proponen establecer un porcentaje, de acuerdo con el cual se realiza un trasplante único, doble, o se descarta.
En donante mayor, un receptor mayor, ya que sus necesidades metabólicas son semejantes. Muy pocos órganos marginales se emplean en población pediátrica y aumenta el riesgo a 20% si se agrega, a cualquier edad, un segundo transplante o isquemias prolongadas. Se plantea edad más de 60 años, o más de 40 años en diabéticos, con insuficiencia de acceso vascular, tiempo largo en la lista de espera y, por supuesto, se les debe informar que el órgano que van a recibir es marginal.
También se aplican los criterios de donante marginal en sujetos mayores de 50, incluso de 60 años, en la experiencia española. Sin embargo, hay cautela en relación con los mayores de 70 años, porque las experiencias no han sido tan favorables. Además, se aplica cuando hay isquemia por más de 14 horas, dosis de dopamina elevadas en la mantención del donante, empleo de noradrenalina y la hipernatremia, que es difícil de corregir en algunos donantes, en los que oscila en valores cercanos a 160 mEq/lt.
El hígado graso es una causa frecuente de descarte de hígado en donantes que en teoría no lo tenían o no se sabía antes del procuramiento. Es importante establecer la cantidad de macrovacuolas, no de microvacuolas, con un límite de alrededor de 30% de hepatocitos con vacuolas; si tiene más de 60% no es utiliza; entre 30% y 60%, se debe analizar caso por caso.
Más de 30% de los páncreas son subutilizados, igual que otros órganos. Los criterios están cada vez más flexibles, en relación con la edad de los donantes y la duración de la isquemia fría.
En el transplante de islotes, que cada vez gana mayor importancia en el tratamiento de los diabéticos insulinodependientes; se está trasplantando páncreas, incluso en obesos mórbidos, que probablemente no se hubiesen considerado como receptores de páncreas completos.
Para los cirujanos que realizan trasplantes cardiacos, es muy importante el examen directo de las arterias coronarias, y hay algunos criterios y pruebas funcionales que son específicas para cada equipo procurador.
En general, los criterios expandidos son: hombres mayores de 40 y mujeres mayores de 45 años; antecedente de tabaquismo, trauma y enfermedad cardiovascular, y se evalúan caso a caso.
Los registros, incluso el de Penn, que es un clásico, dicen que existe una subnotificación. ¿Cuándo no usar órganos de un donante? Cuando ha tenido un melanoma o coriocarcinoma. Hay alguna recurrencia que es impredecible. Antes se decía que en el caso de algunos tumores, si estaba más de cinco años libre de tumor, no era probable el desarrollo de un cáncer, pero en la actualidad no se sabe. Ocurre lo mismo en algunos tumores del sistema nervioso central, que se pensaba que no metastizaban, pero hay evidencias de que cuando ha habido craneotomía o shunts ventriculares, el riesgo es mayor, y se han comunicado algunos casos de transmisión a los receptores.
Es otro grupo que se ha intentado incorporar como donantes marginales. La clasificación de Maastricht los divide en cuatro grupos: I, en que hay asistolía extrahospitalaria, es decir, ingresa en paro y se desconoce cuánto ha durado; II, con maniobras fallidas de reanimación; III y IV son los que están en muerte encefálica y se desconectan en forma controlada o se espera la asistolía.
Se han utilizado estos donantes en asistolía, en el caso del riñón, de las cuatro categorías, con resultados aceptables; sin embargo, hay algunas diferencias, sobre todo en el grupo I, con una alta incidencia de insuficiencia primaria, por lo que algunos grupos no utilizan a estos donantes.
En el caso de hígado, en experiencias españolas, los utilizan cuando presentan asistolías controladas, con todo preparado para el procuramiento y con isquemias tibias y mínimas. Lo mismo ocurre en páncreas.
Tampoco es una causa de descarte. El monóxido de carbono, metanol, acetaminofeno y otras sustancias no contraindican la donación y están presentes con frecuencia.
Hay sustancias específicas que afectan órganos específicos, con variaciones que dependen del agente, el tiempo de exposición, la dosis y los estados mórbidos asociados.
Los individuos con muerte cerebral y quemaduras asociadas, pueden ser donantes marginales, pero deben haber tenido una reposición adecuada de fluidos, sin infección grave.
Una gran serie, de los últimos cinco años en los Estados Unidos, demuestra que los factores que incidieron en una necesidad de diálisis o pérdida de injerto fueron los que se señalaron al principio y que allá se utilizan como donantes marginales. Es importante señalar que en donantes mayores de 50 años, aunque son relativamente jóvenes, cuando había dos factores de riesgo agregados, como hipertensión o diabetes, aumentaba el riesgo a más de 70%.
En el caso del trasplante hepático, la incidencia de disfunción primaria o insuficiencia dentro de los 30 primeros días, que alcanzó a 9%, se observó en donantes mayores o muy jóvenes, donante mujer a hombre, de raza negra, en quien se hizo una reducción hepática, con alteraciones significativas de las pruebas hepáticas y paro cardiaco.
En el trasplante cardiaco, la incidencia de insuficiencia primaria o muerte, dentro de los primeros 30 días, fue la misma, con los factores siguientes: mayores de 40 años; donante mujer a hombre; muerte por anoxia e hipertensión. En el trasplante pulmonar se observó algo similar.
Los donantes con criterio expandido pueden aumentar de manera significativa el número de órganos disponibles para trasplante.
Las contraindicaciones absolutas son: serología VIH positiva; sepsis no controlada y neoplasias malignas fuera del sistema nervioso central.
En suma, es importante no perder más donantes con criterio expandido y se debe evaluar caso por caso la situación y relación entre donante y receptor.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, realizado en La Serena entre los días 1 al 4 de octubre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Trasplante.
Expositor:
José Manuel Palacios[1]
Citación: Palacios JM. Marginal donor. Medwave 2004 Abr;4(3):e728 doi: 10.5867/medwave.2004.03.728
Fecha de publicación: 1/4/2004
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