Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, realizado en La Serena entre los días 1 al 4 de octubre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Trasplante.
"Los órganos trasplantados deben mantenerse en forma adecuada, en el período que dura desde el procuramiento hasta que son implantados en los pacientes".
Hitos Históricos
1964: Pegg introdujo el concepto de la perfusión. Hasta ese momento, órganos y tejidos se preservaban sólo mediante la hipotermia. En una primera etapa, la perfusión era en bolo y, con posterioridad, continua.
Collins presentó la primera solución de preservación, orientada al trasplante renal. La solución de Collins contenía sodio, potasio, magnesio y glucosa. Después se modificó y adquirió el nombre Euro-Collins, ampliamente utilizada.
1967: Belzer preparó una solución muy buena, la que fue rápidamente superada por la de Collins, pero volvió a aparecer en 1988. Algunos de sus ayudantes, que trabajaron en su laboratorio, crearon la solución de Wisconsin, que es la que ha resultado más universal en la preservación de órganos. Un becado sueco que trabajaba en otro laboratorio, el año anterior a la creación de la solución, dio la base de lo que sería posteriormente la solución de Wisconsin, pero la utilizó en riñón y no tuvo buen resultado costo-beneficio, en comparación con la solución de Euro-Collins Los cambios que se introdujeron en el laboratorio de Belzer fueron importantes, porque estuvieron orientados fundamentalmente a hígado.
Desde esa época hasta la actualidad, el patrón de oro para hígado y la mayoría de los órganos es la solución de Wisconsin. Para riñón se ha mantenido la solución Euro-Collins. La solución de Wisconsin sirve para preservar riñón, pero tiene el inconveniente de su alto precio.
El objetivo de la preservación de órganos es mantener su viabilidad hasta que se injerten. No sólo importa cuánto dure la mantención, sino también la calidad de preservación, para evitar la disfunción primaria de los órganos.
La preservación prolongada, es decir, por períodos mayores de 24 horas, permite trasplantar a un mayor número de pacientes. A su vez, cuando los equipos son multidisciplinarios, esto permite el envío de los órganos a distintos centros. Por ejemplo, en Europa, Euro Transport es una entidad que agrupa a Bélgica, Luxemburgo, Austria y Alemania. Además, permite un mejor aprovechamiento de los recursos humanos y físicos.
El más importante es la hipotermia. De por sí, sin ninguna solución, permite mantener la funcionalidad de algunos órganos, en trabajos experimentales, durante cuatro a seis horas. Sin embargo, otra serie de factores, tanto celulares como bioquímicos, son importantes también, como la estabilización de las membranas, que impide el edema celular y la disfunción primaria de los injertos. Lo segundo es evitar el daño por reperfusión, que está asociado a la acumulación de radicales libres de oxígeno y otros tóxicos, lo que no sólo produce un problema en el receptor, sino que también ocasiona daño celular. Por lo tanto, si se quiere encontrar una solución de preservación adecuada, se debe evaluar cada uno de estos elementos.
Produce alteraciones en la bomba sodio potasio ATPasa; disminución del ATP. Las alteraciones de la membrana permiten la entrada de sodio y cloro a la célula, y se produce un aumento de la presión coloidosmótica; se vuelve permeable, no sólo entran electrolitos, sino que también calcio y finalmente se presenta una depleción nutricional. Hay labilidad celular, se vuelve más sensible y susceptible a la necrosis. Se generan radicales libres de oxígeno, alteración del metabolismo del calcio y agotamiento de la reserva energética.
Por lo tanto, una solución de preservación debe mantener la estabilidad de la membrana celular para evitar la permeabilidad y el edema; mantener las reservas energéticas de la célula; impedir la infección de los órganos y evitar el daño por radicales libres de oxígeno, ya sea evitando su formación, captándolos por scavengers o por inutilización de radicales libres, impidiendo su producción secundaria. En suma, una solución debe tener nutrientes, impermeabilizantes y antibióticos.
La preservación de órganos se inicia en el procuramiento, con la perfusión in situ, que se realiza habitualmente por la aorta, con un drenaje venoso; se abre la cava, se perfunden los órganos abdominales (riñones, hígado, páncreas e intestino si no se liga la mesentérica). El proceso es diferente cuando se hace un procuramiento cardiopulmonar.
En algún momento, se planteó efectuar, una vez extraído el órgano, una perfusión con máquinas, continua, por 38 a 40 horas. En la actualidad, no tiene ningún sentido mantener un órgano más de 24 a 30 horas, salvo con fines experimentales. Por último, se traslada en un sistema de almacenamiento a 4 °C.
A continuación, se describirán con detalle las distintas soluciones de preservación.
Es la más utilizada; es simple, con alto contenido de potasio, porque trata de reproducir las condiciones intracelulares. Posee gran concentración de glucosa como nutriente. Es hiperosmótica. Tiene buffer fosfato y un estabilizador de membranas.
Ha permitido la preservación de riñones hasta 38 horas, en casos anecdóticos, pero cuando se intentó utilizar en otros órganos, como hígado, páncreas y corazón, los períodos no pasan de cuatro a seis horas, con elevada insuficiencia primaria del injerto. Por estas razones no se ocupa como preservación única y primaria. De manera ocasional, se utiliza en hígado con solución Wisconsin o HTK, que son otras soluciones específicas. Produce precipitación de cristales de magnesio y fosfato, por lo que la variación que se realizó, que se denominó Euro-Collins, eliminó el magnesio para evitar la precipitación. En ningún trabajo se demuestra que la precipitación del magnesio cause daño en los órganos preservados con la solución de Collins; también se observó que el efecto de estabilización de membrana del magnesio no era muy importante, por lo que se eliminó. El otro cambio realizado fue el de manitol por glucosa.
La solución de Collins, en un trabajo experimental de 1967, tiene una incidencia de necrosis tubular aguda postrasplante menor que 20%, un cambio importante respecto a la preservación previa.
Es bastante más compleja. Tiene impermeabilizantes como el lactobionato y, además de estabilizar membranas, capta radicales libres de oxígeno. Tiene otro antirradical libre, el alopurinol. Además, contiene insulina, glutatión, almidones y antibióticos. Como fuente nutritiva contiene la resinosa.
El problema de esta solución es su costo, alrededor de $250.000 el litro en Chile. En un trasplante hepático se utilizan al menos cuatro litros. En la actualidad, se usa primero la solución de Collins y luego la de Wisconsin, con lo que se ahorran dos litros. Además, esta solución precipita con facilidad cuando se interrumpe la cadena de frío y, a diferencia de los cristales de la solución de Collins, se pierde la solución, porque el efecto de preservación, una vez que ha precipitado, es nulo.
Las ventajas de esta solución son: ha demostrado su eficacia en riñón, corazón, pulmón e hígado; previene la acidosis intracelular y el edema celular e intersticial. Por los elementos ya señalados, evita el daño por radicales libres. En un alto porcentaje, impide el edema por la estabilización de membrana y el flujo de elementos al interior de la célula. Además, no se provoca tanta depleción de ATP como con otras soluciones.
Es nueva. Se está utilizando en hígado y es similar en varios elementos a la de Wisconsin, pero no contiene lactobionato, por lo que es menos viscosa y llegaría a lugares más recónditos del hígado, a los que no llegaría la de Wisconsin por su alta viscosidad. Tiene menos potasio, por lo que no es necesario lavarla, a diferencia de la de Wisconsin, que se debe lavar con sangre, ringer lactato o solución de Carolina, para evitar una hiperkalemia en el receptor del órgano.
Una solución de preservación y la cadena de frío adecuada no bastan para evitar la insuficiencia primaria del injerto, sino que además se debe hacer una buena selección y mantención del paciente, que no esté hipotenso, infectado y tenga la edad adecuada.
Hay un nuevo capítulo en la preservación del hígado, que es el acondicionamiento preisquémico. Se había observado que algunos donantes con paro cardíaco, a los que se les realizó masaje cardíaco tenían mejor función hepática, en comparación con los que no habían sufrido paro. Se piensa que si se clampea el pedículo hepático por algunos minutos, previo a la perfusión del injerto, esta isquemia mejoraría la aceptación de la solución de preservación y permitiría una mejor adaptación a este nuevo estado hipóxico, lo que llevaría a menos falla del injerto.
En estudios experimentales y además en cirugía hepática, antes de realizar un clampeo continuo que dure entre 20 minutos y una hora y media, se somete al paciente a periodos de clampeo de 10 minutos, con uno de reperfusión, por dos o tres veces. Con esto, se ha observado menos alteraciones de las pruebas hepáticas y de la reperfusión, y mejor comportamiento del remanente hepático en casos de cirugía resectiva.
Debe ser adecuado, es decir, que exista una buena perfusión. No se debe pasar las soluciones de preservación a presión, para lo cual es importante utilizar cánulas gruesas, para que caiga libremente, evitando así el edema y la destrucción celular. Almacenamiento y transporte: que no se interrumpa la cadena de frío y condiciones de seguridad en el transporte, para evitará daño de los órganos.
Debe mantenerse siempre la hipotermia y los órganos deben estar completamente inmersos en la solución de preservación. No se debe enfriar la solución con cantidades importantes de hielo, porque la solución se diluye y pierde sus características. Si el órgano debe estar frío y la solución se calienta, se agrega solución fría o se coloca hielo alrededor. Además, los pabellones deben estar a temperatura baja.
El tiempo de isquemia fría debe reducirse al máximo; en lo posible, menos de 18 horas en riñón. En hígado, se describe hasta 16 a 18 horas, aunque en Chile el máximo tiempo ha sido 8 horas y, en algunos trasplantes con donante vivo, se ha podido disminuir el tiempo a 20 minutos. La isquemia caliente depende en un alto porcentaje de la técnica quirúrgica, porque es el tiempo que se demora en realizar las anastomosis.
En todas las etapas del trasplante, antes de la reperfusión, se pierde viabilidad, Si todas las etapas se cumplieron en forma adecuada, se puede lograr una buena función; en caso contrario, se producen disfunciones de injerto.
Cuando se inicia el procuramiento, se inicia la perfusión por la aorta, con drenaje venoso; se perfunden los riñones e hígado, y algún otro órgano que se desee perfundir. El color de los órganos que se va a trasplantar es pálido, si están adecuadamente perfundidos por la solución. Por el contrario, si se observa un color rojizo, petequias, manchas rojas o moradas, hay problemas de perfusión, que generalmente derivan del mal uso de cánulas, de pasar rápido la solución o por cánulas pequeñas. Luego hay que empacar adecuadamente los órganos. En esta etapa se puede utilizar hielo no estéril. Posteriormente, en el trabajo de banco, cuando el organo está frío, se limpia el órgano con lupas para no dañarlo.
Hay trabajos comparativos de las distintas soluciones: la solución de Wisconsin preserva el hepatocito hasta 24 horas y las células de vía biliar hasta 18 horas, lo mismo que las células pancreáticas y el riñón hasta 48 horas, en lo que supera la solución de Collins, y no hay diferencia en la sobrevida del injerto; las diferencias se observaron en el tiempo de preservación, con una mejor sobrevida en menos de 24 horas la que va disminuyendo en el tiempo.
En algunos trabajos experimentales en preservación de tejidos vasculares, en los que se trata de preservar el endotelio, se comparó la solución de Wisconsin o glucolis HTK con Wisconsin modificado, en ratas; se midió la contractilidad del músculo liso y la relajación, que depende del endotelio, después de la estimulación de estos elementos. La solución Euro-Collins fue la mejor en preservación de células endoteliales; la HTK tiene muy buena preservación hasta las 24 horas, pero se va perdiendo con el paso del tiempo; sigue siendo la mejor la de Wisconsin.
En otro trabajo se analizaron hepatocitos preservados con distintas soluciones, con medición de necrosis y apoptosis en diferentes tiempos, y se observó que la mejor fue la solución de Wisconsin. Se comparó la viscosidad entre la solución de Wisconsin y la HTK. Wisconsin es mucho más viscosa, tanto en normotermia como a 5 °C, lo que dificulta su llegada a todo el órgano.
En cuanto a sobrevida del paciente y disfunción primaria del injerto, no hay diferencias significativas en la mayoría de los parámetros, pero en un trabajo se demostraría que en los hígados preservados con HTK habría menor disfunción primaria que en los preservados con Wisconsin.
En un trabajo realizado en ratas, con diferentes soluciones, se demuestra que la solución de Wisconsin es la más adecuada para la preservación hepática, sobre todo en períodos prolongados, aunque produce algunos cristales que son dañinos para riñón, hígado y páncreas, hecho que no se produce con la solución HTK.
Hay un trabajo clínico, prospectivo y aleatorio, realizado con 30 pacientes sometidos a trasplante hepático con donante vivo de hígado derecho, que se perfundieron en forma alternativa con Wisconsin o HTK. Se les siguió durante 13 meses, no hubo diferencias significativas en cuanto a pruebas hepáticas, complicaciones quirúrgicas ni sobrevida de pacientes ni injertos. La única ventaja es que los órganos con HTK no se deben lavar.
En la preservación pulmonar con distintas soluciones, se observó que, a pesar de que disminuye el flujo de la arteria pulmonar a las seis horas, aumenta la resistencia arterial a las ocho horas y posteriormente aumenta la relación peso húmedo versus peso seco, los mejores resultados fueron con dextrán bajo en potasio; pero la que producía menos edema, que es lo que más se asocia con disfunción pulmonar, fue la solución de Wisconsin.
En nuestro laboratorio se está trabajando en preservación hepática con bioflavonoides derivados de pepa de uva, para preparar a potenciales donantes hepáticos. Luego de extraído el hígado se ha preservado con la solución de Wisconsin y se ha observado que con flavonoides hay menor consumo de oxígeno.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, realizado en La Serena entre los días 1 al 4 de octubre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Trasplante.
Expositor:
Mario Uribe[1]
Citación: Uribe M. Preservation solutions. Medwave 2004 Abr;4(3):e727 doi: 10.5867/medwave.2004.03.727
Fecha de publicación: 1/4/2004
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