Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Seminario Masvida 2005: Coyuntura del sector Privado en Salud, realizado en Concepción el día 22 de abril de 2005.
Panelistas
Dr. Julio Valenzuela Cadel, Médico Cirujano Universidad de Chile, especialista en anestesiología Pontificia Universidad Católica; M.B.A en economía y negocios Universidad Adolfo Ibáñez; integrante comisión de financiamiento de la salud en Talleres Bicentenario, Instituto Libertad y Desarrollo. Representa a la Alianza por Chile.
Dr. Martín Zilic Hrepic, Médico Cirujano Universidad de Concepción; especialista en Cirugía y Cuidados Intensivos Universidad Católica de Lovaina, Bélgica. Master of Science con mención en cuidados intensivos, Universidad Católica de Lovaina, Bélgica. Director del Centro Internacional de Biotecnología de la Universidad de Concepción, Director del Programa Integral de Desarrollo regional de la Universidad de Concepción y Vicepresidente Nacional de la Democracia Cristiana; ex Intendente Región del Bío Bío (1994 y 2000).
Dr. Marcos Vergara Iturriaga, Médico-cirujano Universidad de Concepción, Magister en Administración de Salud Universidad de Chile; profesor de la División de Políticas y Gestión de la Escuela de Salud Pública U. de Chile; ex Jefe de Planificación Estratégica Ministerio de Salud, Consultor de la Corporación Nacional del Cobre de Chile.
Chile presenta actualmente buenos indicadores generales de salud. Hemos alcanzado niveles de mortalidad infantil y general similares a la de países de la OECD. Sin embargo, existen importantes deficiencias en la calidad de los servicios entregados a la población, especialmente a la más pobre. Por ejemplo, la mortalidad infantil en Puerto Saavedra (una de las comunas más pobres de nuestro país) es 17 veces mayor que la de Vitacura, tal como se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Brechas de desigualdad.
En los últimos 15 años, el presupuesto estatal de salud se ha triplicado en términos reales; no obstante, no ha habido cambios en la calidad del servicio ofrecido, debido a que se ha insistido en la mantención del modelo estatal de gestión y financiamiento.
Figura 2. Evolución del gasto público en Salud 1990 – 2004.
La Encuesta Nacional de Salud da a conocer una perspectiva compleja y poco optimista en cuanto a las enfermedades crónicas no transmisibles y la prevalencia de factores de riesgo, ya que 33% de la población tiene hipertensión arterial y 60% sufre de sobrepeso u obesidad; a nivel de hábitos, 42% fuma y 90% no hace actividad física regularmente. Más de 50% de los adultos tienen un riesgo cardiovascular alto o muy alto.
Esto refleja que el sistema de salud estatal enfrenta un desafío mayor. Es necesario asumir en serio la tarea de prevención y promoción de la salud para cambiar la tendencia epidemiológica, tarea propia del nivel primario de atención de salud, o que hace prioritario reformar este nivel.
El Gobierno ha diseñado el AUGE para solucionar esta situación; sin embargo, distintos análisis técnicos han puesto en seria duda la capacidad de llevar a cabo el AUGE en el sector público, sin afectar las patologías no garantizadas. En definitiva, existen estudios que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de inversión en infraestructura y equipamiento, que alcanza a U$ 600 millones, y las reales capacidades de financiamiento que posee el Estado. Si no hay un cambio definitivo del modelo de financiamiento y de gestión, no se obtendrán resultados significativos, como ha quedado en evidencia en estos últimos 15 años.
A continuación se analizan las propuestas para mejorar distintos aspectos del Sistema de Salud.
Entre las propuestas, la primera prioridad corresponde a la Atención Primaria. Una atención primaria municipal verdaderamente eficiente requiere aumentar la inversión, aumentar la resolutividad, disminuir la desigualdad en la calidad de la salud ambulatoria que entrega el sistema privado respecto al público y mejorar los estímulos para los equipos de salud en los establecimientos estatales o municipales.
Para esto, se aumentará en 100 el número de consultorios y establecimientos de atención ambulatoria y se aumentará en 50% (a $28.500) el financiamiento per capita. Actualmente, el gasto per capita municipal es de $19.000 (anual), con grandes diferencias entre comunas.
Es importante lograr equidad en la salud municipal. La transferencia municipal de Las Condes es 5,2 veces el per capita, la de Vitacura es 3,9 veces y la de Providencia, 3,5 veces. Hay relativa igualdad en las transferencias del aporte per capita y alta desigualdad en las transferencias municipales, con desigualdad en el gasto total por inscrito.
La asignación de subsidios se realizará teniendo en consideración la vulnerabilidad de los grupos atendidos, según diagnósticos y condición de enfermos crónicos comprobados, su nivel de pobreza y edad. Resulta absurdo ver cómo los enfermos crónicos, independientemente de que sean ricos o pobres, sólo reciben subsidios si pertenecen a FONASA.
El financiamiento proviene de una refocalización de los recursos utilizados en los programas actualmente vigentes, que no tienen en consideración el nivel de ingreso de las personas, sino sólo su origen previsional.
Para garantizar la diversidad de planes se crearán dos opciones a la actual existente:
En Chile, los subsectores de Salud, en1990, tenían características definidas, en el sector público, por deterioro, burocracia y baja eficiencia y en el privado, por aumento de costos, inequidad y eficiencia relativa. En la Figura 1 se muestran los cambios en la inversión en Salud entre los años 1981y 2003.
Figura 1. Inversión en Salud (millones de $, diciembre 2003).
Con respecto a la evolución de los salarios, entre 1990 y 1999 (en miles de pesos), aumentaron de 193 a 489 respectivamente. Ambos hechos llevan a preguntarse si la salud privada es segura y más eficiente; en los Estados Unidos, la mortalidad en los hospitales con fines de lucro era 2% mayor, según un estudio publicado en British Medical Journal (BMJ 2002;324:1351), en el que se analizó información de 15 años sobre los resultados en 38 millones de pacientes.
La incorporación de la tecnología, que a veces se aplica con el objetivo de evitar demandas por eventuales errores, lleva a un aumento en la espiral de costos, tal como se grafica en la Figura 2, lo que, en los Estados Unidos, explica el aumento exponencial del gasto en Salud observado entre 1970 y 1999, tendencia que se mantendrá todavía en el 2010 (véase Figura 3).
Figura 2. Espiral de costos.
Figura 3. Presupuesto anual de salud en los Estados Unidos (1970 – 2010).
Por otra parte, el aumento de los costos en el sector Salud no ha sido paralelo al crecimiento global de la economía, lo que ha incrementado la brecha social.
La Reforma de Salud tiene una herramienta fundamental en el AUGE, cuyo financiamiento es una cuestión proritaria; además, las funciones de la autoridad sanitaria y su relación con las Isapres constituye otro problema de primera línea.
El AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) debe asegurar el acceso universal a la Salud, con oportunidad y equidad. La autoridad sanitaria, por su parte, debe separar las funciones, establecer el marco regulatorio y supervisar la gestión hospitalaria. La ley de Isapres debe regular los precios y asegurar la transparencia del mercado, para lo cual es fundamental poner fin al término de contrato sin causal, limitar las exclusiones, eliminar la discriminación por edad y sexo y facilitar la integración vertical.
Los grandes desafíos del futuro para la Salud Pública son:
A nivel de hospitales públicos, se deberá desarrollar los centros de referencia, con especial énfasis en la calidad, costos y satisfacción de los usuarios (empresa testigo).
En la red de urgencia y SAMU, se deberá completar la red, lo que requiere de recursos financieros, personal, infraestructura y coordinación.
En salud primaria, es importante el tema del médico de familia y el acercamiento a los usuarios (telemedicina, transporte), así como asegurar la formación continua y los consejos de usuarios.
Con respecto a los consultorios, el financiamiento incluye la ley AUGE y el fondo adicional (servicio de salud, consejo red asistencial, prioridades usuarios).
En salud primaria se deben desarrollar programas especiales para la evaluación del desarrollo sicomotor en preescolares y la mejoría de la red pública de salud. Con este objetivo, tanto los municipios como los centros de salud y hospitales deben suscribir compromisos de control de costos, calidad y satisfacción vinculados a incentivos.
Un aspecto importante es el de la judicialización de la medicina. En la Figura 4 se muestra que los jucios por mala práctica han aumentado exponencialmente en Chile entre 1995 y 2002.
Figura 4. Juicios por mala práctica en Chile, 1995-2002 (FALMED).
Según el Institute of Medicine (2004), en los Estados Unidos el error médico causa 98.000 muertes al año, lo que sería equivalente a las muerte ocurridas en seis meses en Vietnam o a las consecuencias de la caída de tres aviones día por medio.
El tema de la mala práctica debe ser enfrentado en un diálogo nacional y requerirá desarrollar un nuevo ethos y hacer un esfuerzo por desjudicializar, transparentar y entregar seguridad al paciente.
Lo mismo se puede decir sobre todos aquellos temas que son motivo de controversia, como el control de la natalidad, la terapia génica, la clonación, la utilización de células madres, la confidencialidad genética y el desarrollo humano. En todo esto los chilenos quieren ser protagonistas y no meros beneficiarios.
La problemática, antes de la Reforma, se centraba en:
En lo que se refiere a estado de la Salud y el modelo de atención, se puede decir que la Salud Pública ha perdido autoridad y que el desarrollo del nivel primario, en cuanto modelo de atención, ha sido precario. La atención de salud del adulto y del adulto mayor presentan poco desarrollo normativo y operacional en Chile, en la actualidad.
En el aspecto de calidad de servicios, en el campo de la cobertura existe la percepción de inseguridad financiera, provocada por el sistema ISAPRE. La modalidad institucional de prestación pública de servicios no garantiza la oportunidad en el acceso a tratamiento.
En cuanto a solidaridad y equidad del sistema, el sistema promueve la concentración de los mayores riesgos en el subsistema público, que a la vez es el más pobre. La cotización obligatoria surge como un mecanismo socialmente legítimo, técnicamente factible, pero constitucionalmente discutido para la reconstrucción de equidad. El pago de bolsillo en Chile alcanza a 27% en el año 2000.
En eficiencia y control de costos, existe un incremento global del gasto en salud. Subyacen a este fenómeno el sobreaseguramiento, en el caso de los seguros previsionales privados, así como la amplia cobertura de eventos frecuentes, las dificultades para gestionar la demanda, incluso en el subsistema público, y la propia gestión hospitalaria pública.
La Reforma y estado de Salud y modelo de atención: Las Leyes fortalecen el ejercicio de la “autoridad sanitaria” y la gestión en red, al separar las funciones propias de la provisión de servicios.
Se recoge bien la preocupación por la autorización sanitaria y la acreditación para prestaciones AUGE y se avanza en la transformación del modelo de atención y el Plan de Salud Pública.
La Reforma y calidad de servicios: El AUGE enfrenta el problema de los planes de salud de las ISAPRE, que impacta en la percepción de desprotección de los ciudadanos. En cuanto a la oportunidad de atención AUGE, establece garantías, lo que pone el acento en la eficiencia de su implementación para evitar colas en prestaciones no garantizadas, o calidad inferior al estándar en las mismas.
La Reforma y solidaridad y equidad del Sistema: AUGE, en tanto plan único, es un elemento importante para estructurar equidad en el acceso y en el financiamiento. AUGE opera como mecanismo para garantizar coberturas apropiadas para problemas de salud que implicaban importantes gastos de bolsillo. Se crea sólo un Fondo de Compensación de Riesgos Interisapre, iniciativa de bajo poder integrador del sistema de seguridad social en salud.
La Reforma y eficiencia y control de costos. En cuanto a la estructura de los planes de las ISAPRE, AUGE la corregirá en la medida en que entre en operación y se universalice. En cuanto a la gestión hospitalaria pública, la Reforma crea condiciones para que los hospitales puedan administrarse mejor.
La construcción de un fondo solidario en los ingresos y los riesgos, que elimine la discriminación entre ciudadanos en el acceso a la salud y que opere con perspectiva de largo plazo.
En Salud Pública, falta profundizar la separación de funciones y fortalecer el rol futuro de las instituciones de salud pública de nivel central y regional a través de una apropiada conceptualización sobre los ejes rectoría-regulación-fiscalización, por una parte, y salud de las personas (de las comunidades) y del ambiente, por otra.
En los Servicios de Salud (dado AUGE) , la creación de redes de salud que sean responsables integrales de la salud de un grupo poblacional supone un gran desafío de organización para integrar el mundo hospitalario con el nivel primario, así como un desafío de financiamiento e información para su operación (modelo de atención).
La gestión en red debe ser compatibilizada con la autogestión hospitalaria pública. En esta materia hay que avanzar en la idea del hospital público“responsabilizado” que aprende de la comunidad a la que sirve.
Ricardo Hepp: Solicito opiniones con respecto al plan AUGE para la vejez, 7% más cotización adicional.
Dr. Valenzuela: La idea de las tasas de ahorro se basa en utilizar parte de lo que es la cotización del 7% obligatoria en Fonasa, que en el mundo privado es una cotización diferente, la cotización real está en 9,3%. Lo que ocurre es que en ambos subsistemas la gente gasta más del 7%, porque los copagos son muy diferentes; la propuesta es propender a la formación de planes que permitan tener un ahorro, de modo que cuando la persona es joven y su gasto es menor, parte de su cotizqción (1 ó 2%) se destine a un fondo, de manera de tener mayor cobertura en el momento en que su gasto suba y sus ingresos bajen, situación que ocurre a partir de los 60 años.
Dr. Vergara: ¿Cómo movemos este asunto intergeneracionalmente? Esto tiene sentido cuando los sistemas operan con lógica de salud individuales, pero estas preguntas no surgieron de sistemas de salud en los que la seguridad social estuvo históricamente resuelta, como los países europeos, porque al final los recursos siempre son escasos.
Entonces la pregunta es: ¿tiene sentido dejar de conectar a una persona al ventilador hoy, para conectar a otra en el futuro? No termina de convencerme esta idea de ahorrar, porque siempre voy a estar enfrentado a múltiples necesidades y los recursos van a ser escasos.
Dr. Valenzuela: En general, como decía el Dr. Vergara, los sistemas han privilegiado grandes coberturas en lo ambulatorio, en las cosas que son eventos ciertos. Lo importante es que las personas entiendan que lo medular del seguro es que cubra el evento de alto costo; las cuentas de ahorro buscan separar y dejar parte de la cotización para los eventos ciertos, como la consulta, los controles prenatales, etc., y dejar un porcentaje mayoritario para los eventos inciertos, pero de alto costo, ya sea enfermedades catastróficas, enfermedades crónicas, hospitalizaciones prolongadas, intervenciones quirúrgicas, etc. Yo sé que no es fácil digerirlo en una primera opción, es una discusión técnica, pero los médicos que trabajan en el ejercicio clínico deben empezar a discutirlo.
Dr. Zilic: Sobre honorarios médicos, cuando los médicos están en la Isapre Masvida, por ejemplo, no se les puede cobrar y no se hace, por lo tanto el tema de discusión no es un tema de ley, sino de que los médicos respetemos el juramento que hicimos. Si permanece esto con la nueva ley, sería cuestionado porque favorecería sólo a un pequeño grupo de la población chilena.
Dr. Vergara: Lo que ocurre en la práctica es que si los médicos no se cobran, dado que los planes sí se pagan, las Isapres van a estar marginando más sobre esos planes.
Dr. Santander: Lo que me preocupa es que algunos de los candidatos presidenciales establezca una modificación a la ley que permita hacer la excepción de mantener esto, que los médicos no se cobren entre sí, cosa que ha ocurrido siempre.
Dr. Vergara: Hay una cuestión ética que difícilmente se puede llevar a la ley; lo que sí me preocuparía es que estemos pagando por un plan y no incurramos en una serie de costos cuyas ganancias van a quedar en la Isapre.
Dr. Valenzuela: Yo creo que cuando hablamos de leyes, el mundo político las hace, recoge las interpretaciones, las ideas, las variables del mercado, como quieran llamarlo, y generar una ley sobre esto, yo creo desde el punto de vista médico no nos conviene, porque es un tema factible de solucionar en la tarificación que se hace de los planes, bastaría con no considerar esto. Es cierto que la ley no te obliga a discriminar, por ejemplo, el bono es un documento por pagar, pero si no se te cobra no te pueden obligar, es como cuando recibes un cheque. Los compromisos son compromisos.
Dr. Santander: En el sistema del aseguramiento de la ley del trabajo, las compañías han invertido mucho dinero en prevención y han logrado buenos resultados. El gasto en curativa ha hecho que las mutuales de seguridad hayan disminuido en forma sustancial sus gastos y los índices ocupacionales en sus hospitales han bajado en forma dramática. Me llama la atención que en las propuestas hemos escuchado el tema de prevención, que me parece que es el pilar fundamental si queremos proyectar la medicina en Chile a un tema sustentable. ¿Qué propuestas tienen los candidatos en la parte preventiva, sobre invertir para tener una población más sana?
Dr. Vergara: No existen en los sistemas de salud condiciones operacionales suficientemente claras como para hacerse cargo de un problema que está fuertemente determinado por el conjunto de los problemas que están presentes en la sociedad; por eso, el quehacer preventivo específico rinde algunos frutos, dentro de lo que está a nuestro alcance manejar, pero creo que es un problema que nos sobrepasa.
Podemos hacer campañas, controles de salud, etc., pero eso puede no rendir los frutos esperados, porque es un problema cultural.
Dr. Zilic: Yo lo planteé con otros sectores de la sociedad y lo que más impacta no son las acciones de salud propiamente tal, sino las acciones que hacemos a nivel del medio ambiente, que tengamos una vivienda digna, alcantarillado, agua potable y un sistema de educación adecuado, por lo tanto, ése es el esfuerzo. Señalaba el tema de la obesidad porque se está viniendo encima, en la población infantil hay 25 a 30% de obesos.
Dr. Valenzuela: El tema de proyección es muy importante, pero lamentablemente la racionalidad de las personas se mueve por incentivos, como sistema hay que generar incentivos para que las personas se preocupen, ya que se mueven por los premios o los castigos.
Dr. Vergara: La prevención no conduce necesariamente a ahorro de dinero, incrementamos expectativas de vida, funciona solamente en el caso de salud ocupacional.
Ricardo Hepp: ¿Qué falta para avanzar a un fondo solidario que incluya a Fonasa?
Dr. Vergara: Que existan transferencias de recursos desde las Isapres a Fonasa, porque tiene una población de más riesgo que las Isapres. La lógica del fondo Interisapre es la misma lógica aplicada a Fonasa, es de una complejidad infinita, porque surge la pregunta acerca del financiamiento.
Pregunta: ¿Porqué los gobiernos concertacionistas no están de acuerdo con el subsidio portable entregado a las personas para que elijan?
Respuesta: El tema tiene que ver con el plan cerrado que tiene Fonasa; si Ud. le da portabilidad a los subsidios tiene que ver qué va a hacer con la red pública, con la cual Fonasa tiene un plan cerrado, con la cual financia, porque si las personas a partir de ese momento pueden tomar decisiones en función de a qué plan llevar los recursos, tiene que pensar en qué va pasar con toda la red pública de Chile y si va a estar dispuesta a adaptarse al cambio y de colocarse en condiciones de competitividad que le permitan sobrevivir.
Pregunta: ¿Qué falta para avanzar hacia un fondo solidario?
Dr. Valenzuela: Es un tema de acuerdos políticos, debiéramos trabajar hacia una integración, creo que a futuro los sistemas pueden competir.
Dr. Zilic: Otro tema es el reaseguro que debieran pagar las clínicas privadas para atender al paciente, porque muchas veces las clínicas privadas atienden al paciente y si se complica, cobran hasta el nivel que puede pagar la Isapre o el cheque en garantía que puedan dar y después le dan un certificado de indigencia y lo mandan a un hospital público, que paga el resto. También es un tema político de fondo establecer que si se plantea que una prestación cuesta 20, pero se complica y el costo sube a 100, llegando a ser catastrófica, es el seguro el que debe pagar las diferencias, no el Estado. Hay que ver el sistema en su conjunto, si es solidario o no.
Dr. Valenzuela: El subsidio portable aparece como uno de los temas tabúes, pero seamos realistas, ya se ha empezado a trabajar en eso, vamos caminando hacia allá, en el mundo político no es aceptable, pero hay que discutirlo.
Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Seminario Masvida 2005: Coyuntura del sector Privado en Salud, realizado en Concepción el día 22 de abril de 2005.
Expositor:
Ricardo Hepp[1]
Citación: Hepp R. Panel: health policy overview. Medwave 2005 Jun;5(6):e721 doi: 10.5867/medwave.2005.06.721
Fecha de publicación: 1/7/2005
Nos complace que usted tenga interés en comentar uno de nuestros artículos. Su comentario será publicado inmediatamente. No obstante, Medwave se reserva el derecho a eliminarlo posteriormente si la dirección editorial considera que su comentario es: ofensivo en algún sentido, irrelevante, trivial, contiene errores de lenguaje, contiene arengas políticas, obedece a fines comerciales, contiene datos de alguna persona en particular, o sugiere cambios en el manejo de pacientes que no hayan sido publicados previamente en alguna revista con revisión por pares.
Aún no hay comentarios en este artículo.
Para comentar debe iniciar sesión
Estudios originales