Resumen

Introducción
La obesidad se considera actualmente una epidemia en aumento en escala mundial. El fenómeno afecta a niños y adultos, y se asocia con aparición precoz de enfermedades crónicas no transmisibles que antes parecían exclusivas de los adultos, pero que se pueden presentar incluso a los 8 ó 10 años. Esta situación se traduce en aumento de los gastos en salud y en la necesidad de implementar programas de control y de prevención del problema. La prevalencia de obesidad en escolares chilenos de cuarto a octavo básico ha aumentado con el tiempo (Fig.1), como lo comprueban los datos provenientes de dos estudios realizados en poblaciones representativas, en los que participaron alrededor de 2.000 niños. Este fenómeno es muy similar al que ocurrió en Estados Unidos durante la década de 1970.

Figura 1. Prevalencia de obesidad en escolares chilenos (IMC mayor del p95) Burrows, Muzzo: Rev Chil Nutr1999; 26:311. Hodgson: CMLC 1999. Datos no publicados.

La obesidad no es sólo un problema estético, sino una enfermedad que se asocia con otras patologías, las mismas que afectan a los adultos obesos: resistencia a insulina, que conduce a hiperinsulinismo y que puede convertirse en intolerancia a la glucosa; esta última, si se mantiene en el tiempo, puede evolucionar a diabetes mellitus tipo 2 en la población infantil o adolescente; dislipidemia; hipertensión arterial; y esteatosis hepática. Por lo tanto, todos los factores de riesgo cardiovascular que se habían descrito en adultos obesos pueden manifestarse en etapas tempranas de la vida (Circulation 2003; 107: 1448).

A continuación se analizará la relación entre la obesidad y distintos cuadros.

La relación entre obesidad, resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular está claramente establecida en adultos; todos los estudios clásicos la avalan (Framingham, Harvard Study). En niños, la primera comunicación en plantear que los niños obesos tendrían un nivel mayor de insulinemia de ayuno que los controles con peso normal, data de 1995 (Waliul Islam); en ella se observó, además, que el aumento de la insulinemia se correlacionaba con un aumento de la trigliceridemia y de la presión arterial sistólica, y con una disminución del colesterol HDL. O sea, presentan perfiles similares a los descritos en adultos. Diferentes autores han estudiado la asociación entre resistencia insulínica y otras alteraciones metábolicas en adolescentes: Caprio describió la coexistencia de resistencia insulínica grave e hiperinsulinemia en preadolescentes obesos (Diabetologia, 1996) y Arslanian estudió la sensibilidad a la insulina, los lípidos y la composición corporal en niños, para determinar la presencia en ellos del síndrome X (J Cli Endocrinol Metab, 1996).

Distintos métodos sirven para determinar la presencia de resistencia a la insulina, pero ninguno de ellos tiene un límite establecido para diagnosticar este cuadro en la población infantil. Los valores habituales de insulinemia en ayuno y 2 horas postcarga de glucosa, son 20 y 60 uU/ml, respectivamente, en adultos, pero no hay un valor único para niños; algunos hablan de 90 ó 120 uU/ml a las 2 horas y otros, de niveles superiores a 15 y 150 uU/ml en ayuno y postcarga, respectivamente. Durante la adolescencia hay aumento fisiológico de la resistencia a la insulina; por lo tanto, los valores de los adolescentes, sobre todo en etapas II a IV de Tanner, tienden a ser mayores que los de las otras etapas, en población normal, pero no en obesos. Uno de los índices que más se utiliza para medir resistencia a la insulina, por ser sencillo y económico, es el HOMA.

La prevalencia de dislipidemia es superior en niños obesos que en la población general. La frecuencia de trastornos del metabolismo lipídico sería tres a cuatro veces mayor en niños obesos que en niños normales y los datos internacionales hablan de 7% a 10% versus 25% a 40%. Por otra parte, se ha demostrado que los adolescentes obesos tienen un perfil aterogénico, caracterizado por hipertrigliceridemia, LDL alto y HDL bajo (Am J Clin Nutr 1996). Se ha planteado que la resistencia insulínica sería el mecanismo etiopatogénico de la dislipidemia, aunque aún no está absolutamente establecido, pero hay una relación clara: a mayores niveles de insulina, se observa un mayor nivel de triglicéridos y un menor nivel de HDL (Steinberger, 1995).

Por otra parte, frente a la insulinorresistencia se presenta un aumento de la síntesis hepática de VLDL, lipoproteínas ricas en triglicéridos; además, menor acción de la lipasa lipoproteica en tejidos periféricos lo que favorece el aumento de los triglicéridos y el LDL; también se produce un aumento del catabolismo neto del HDL.

Entre 1982 y 1994, en América del Norte aumentó prevalencia de la diabetes mellitus de ambos tipos (Fig. 2). En la década de 1980, la mayoría de los casos eran diabéticos tipo 1, pero con el tiempo ha aumentado la diabetes mellitus tipo 2; incluso, en algunos centros se ha estimado que el tipo 2 corresponde actualmente a alrededor de la tercera parte de los pacientes que debutan con diabetes mellitus. En la población estudiada por Pinhas-Hamiel, la edad en el momento del diagnóstico era de 13,8 años en promedio, es decir, en plena pubertad, y la gran mayoría (más de 85%) eran obesos (IMC: 37,7 promedio). Chile todavía está lejos de esta realidad, tal vez por razones genéticas, porque no se ha llegado al mismo nivel de obesidad o porque no ha transcurrido suficiente tiempo, pero ya han aparecido casos de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

Figura 2. Obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Casos nuevos: pacientes de 0 a 19 años y proporción de tipo 1 y 2 (1982 a 1994) (Pinhas-Hamiel, J Pediatr 1996;128:608-15).

La hipertensión arterial primaria es poco frecuente en la población infantil, con prevalencia entre 1% y 2%; su incidencia ha aumentado en paralelo con la prevalencia de obesidad. Los
niños obesos tienen un riesgo entre 3 y 4 veces mayor de ser hipertensos, en comparación con los niños no obesos. Se ha demostrado que el mayor índice de masa corporal (IMC) se asocia con mayor prevalencia de hipertensión arterial y que los niños hipertensos tienen tendencia a presentar frecuencias cardíacas más altas que los niños normotensos; si se asocia obesidad con hipertensión, el efecto es más fuerte, lo que significa una sobrecarga y un estado hemodinámico más acelerado en niños obesos e hipertensos ((JM Sorof et al. J Pediatr 2002; 140:660-6).

Los mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina causa aumento de las cifras tensionales son los mismos de los adultos: disminución de la excreción renal de sodio; aumento del volumen extracelular; aumento de la volemia; aumento del gasto cardíaco, secundario al aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica; aumento del tono simpático, que está más elevado en los obesos con mayor frecuencía cardíaca que en los sujetos de peso normal; aumento de la rutención de sodio y potasio; y mayor reactividad vascular. Sin embargo, no está claro si el factor causal de estos cambios fisiopatológicos es la obesidad o la hiperinsulinemia; es probable que ambos estén relacionados. En el estudio Bogalusa se observó una correlación entre la insulinemia de ayuno y la presión arterial, a partir de los 5 años.

Varias publicaciones describen la presencia de hepatomegalia, hígado graso y alteración de enzimas hepáticas en los niños obesos. En una publicación que data de 1984, más de 10% de los niños japoneses obesos tenían las enzimas hepáticas elevadas (Kinugasa. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984). Publicaciones más recientes muestran que 6% de los adolescentes con IMC entre 85 y 95, y 10% de los obesos, presentan transaminasas alteradas (Strauss. J Pediatr 2000) y que las enzimas hepáticas se normalizan al bajar el peso (Vajro. J Pediatr 1994). En nuestros niños obesos hemos comprobado una prevalencia de hepatomegalia del orden de 7%, asociada con alteración de enzimas hepáticas (Hodgson y cols 2000). Asimismo, se describe una asociación entre esteatohepatitis y obesidad.

En el estudio NHANES III, efectuado entre 1988 y 1994, se observó que, a medida que los adolescentes pasaban de peso normal a sobrepeso y obesidad, la prevalencia de enzimas hepáticas elevadas iba aumentando; en los sujetos de peso normal, dicha prevalencia era de 1%; en cambio, de los obesos con IMC sobre el percentil 95, 10% tenían elevada la ALT y alrededor de 4% tenían elevada la GGTP. Si se asociaba el consumo de alcohol, hasta 50% de los adolescentes obesos podían presentar aumento de los niveles de las enzimas hepáticas (J Pediatr 2000; 136:727-733).

Hay una relación entre los trastornos del sueño y la obesidad, como lo demuestra un estudio en el que se correlacionaron las alteraciones respiratorias durante el sueño, las apneas obstructivas y las apneas centrales, en 62 niños de 5 a 16 años de edad, roncadores, con IMC promedio de 31,2, en los que se hizo polisomnografía y estudio metabólico. Cabe recordar que, en este grupo etario, el p50 de IMC no es mayor de 18. Se observó que había una correlación entre el índice RDI, definido como el número de episodios de apnea central u obstructiva/hora de sueño, y los niveles de insulina en ayunas; o sea, a medida que aumentaba a insulinemia en ayunas, había mayor frecuencia de episodios de alteración respiratoria durante el sueño (J Pediatr 2002; 140: 654-659).

En 2003 se publicó en la Revista Médica de Chile un estudio de nuestro grupo en niños obesos que tenían IMC mayor de p95, relación peso/talla promedio de 159% y z score de 4,74, valores que se compararon con los de niños con sobrepeso, pero con z score de 1,7 en promedio, y con niños de peso normal. Se comprobó que los niños obesos tenían mayor porcentaje de masa grasa y mayor porcentaje de hiperpigmentación o acantosis nigricans, a nivel de cuello y pliegues; este resultado puede constituir un método de selección relativamente sensible en niños, aunque tiene influencias raciales, ya que la acantosis nigricans está presente en 60% a 90% de los niños que debutan con diabetes mellitus tipo 2, según datos internacionales (Fig. 3).

Figura 3. La acantosis nigricans es una expresión clínica del hiperinsulinismo secundario a RI (útil como método de selección).

En nuestro estudio, los niveles de insulina y glicemia y el HOMA, como medida de resistencia a insulina, aumentaban en la medida en que el niño era más obeso. Hubo una diferencia significativa en la insulinemia y la resistencia insulínica, entre niños obesos, con sobrepeso y con peso normal, pero, en los niveles de glicemia de ayuno, la diferencia fue significativa sólo entre los obesos y los de peso normal (RI y expresiones del síndrome metabólico en niños obesos chilenos. S.Barja, A.Arteaga, AM.Acosta, MI.Hodgson. Rev Med Chile 2003; 131:259-268).

Respecto al HOMA, en un estudio publicado en 2004 se validaron los parámetros derivados del test de tolerancia oral a la glucosa con el clamp euglicémico hiperinsulinémico y se determinó que había una buena correlación con el HOMA, el ISI y el WBISI, o índice de sensibilidad a insulina de cuerpo total; pero estos dos últimos parámetros necesitan que se realice una curva de tolerancia y se mida varias veces la insulinemia, lo cual aumenta el costo y la dificultad, mientras que el HOMA tiene la ventaja de exigir sólo una insulinemia y glicemia de ayuno (J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1096-1101). En otro estudio se vio que el HOMA, la insulinemia y glicemia de ayuno tenían 88% de sensibilidad y 100% de especificidad para pesquisar resistencia a insulina.

La prevalencia de hiperinsulinemia y resistencia a insulina aumenta según la magnitud de la obesidad. Utilizando en forma arbitraria un valor de insulinemia de ayuno mayor de 20 uU/ml, en nuestro estudio se observó que alrededor de 70% de los obesos con IMC mayor del percentil 95 tenían insulinemias superiores a 20 uU/ml, porcentaje mucho mayor que el que se observa en los niños con sobrepeso. En cuanto a la resistencia a insulina, definida como HOMA mayor de 3,8, también había una diferencia importante entre los dos grupos (Fig. 4). Se utilizó este valor de corte para HOMA y no 2,6, que es lo que habitualmente se utiliza en población adulta, porque corresponde al promedio más 3 desviaciones estándar, en la población de niños eutróficos que se utilizó como control. Algunas publicaciones internacionales utilizan como puntos de corte valores un poco más altos para niños, pero aún no se tiene un valor definitivo.

Figura 4. Prevalencia de hiperinsulinismo y RI de acuerdo a magnitud de la obesidad n=71 (Rev Med Chile 2003; 131:259-268).

En cuanto a la utilidad de la acantosis nigricans como marcador, los niños sin alteraciones cutáneas tenían valores más bajos de glicemia, insulinemia y resistencia a la insulina que los niños con hiperpigmentación. La diferencia fue significativa en los tres parámetros (Fig. 5).

Figura 5. RI y acantosis nigricans en niños chilenos (Rev Med Chile 2003; 131:259-268).

Para evaluar la intolerancia a la glucosa en niños obesos, realizamos un estudio en el que participaron 52 niños obesos graves, 21 con sobrepeso y 17 de peso normal. La prevalencia de intolerancia a la glucosa en el primer grupo fue de 12% y, aunque no se detectó diabetes tipo 2,el 8% de estos niños tenía valores límite (Tabla I).

Tabla I. Intolerancia a la glucosa en niños obesos (Rev Med Chile 2003; 131:419-426).

La diferencia entre el grupo sin intolerancia frente al grupo con intolerancia radicaba en el índice insulinogénico, aunque tenían valores de HOMA similares. Algunos autores dicen que el factor que condiciona la aparición de intolerancia es el mayor aumento de la resistencia, pero nosotros observamos que, en niños igualmente resistentes a la insulina, lo que condicionaba que el niño fuera intolera~te o mantuviera una tolerancia normal a la glucosa era una disminución de la secreción de insulina. Al analizar las complicaciones que presentaba un grupo de niños y adolescentes obesos chilenos, tratados en el consultorio de nutrición CM San Joaquín (n=140), se comprobó que 21% de ellos presentaban hipertensión arterial sistólica; 25%, diastólica; y entre 40% y 50% tenían alguna alteración del metabolismo lipídico.

Respecto a la prevalencia del síndrome metabólico en adolescentes, en Circulation de 2004 se publicaron datos del NHANES III, que no es el último; por lo tanto, las cifras de obesidad mencionadas más arriba no corresponden a este estudio. En el NHANES III participaron 1.960 niños norteamericanos de 12 a 19 años de edad y se encontró que 63% de ellos tenía al menos una alteración metabólica de las que componen el síndrome metabólico. Por otra parte, 9,2% del grupo total cumplían con los criterios diagnósticos de este síndrome, es decir, tenían al menos tres alteraciones, mientras que en el subgrupo de sobrepeso y obesos, 31,2% de ellos cumplían con los criterios diagnósticos de síndrome metabólico. Se concluyó que la identificación precoz permitiría establecer estrategias para mejorar la salud y disminuir el riesgo cardiovascular, ya que si la obesidad sigue en aumento, la edad de aparición de las complicaciones cardiovasculares será cada vez más precoz (Circulation 2004; 110:2494-2497).

En este trabajo, los autores realizaron una adaptación y establecieron una definición arbitraria, basada en el diagnóstico de síndrome metabólico del ATP III, no de la OMS; según eso, plantearon que para realizar el diagnóstico de síndrome metabólico debían presentarse conjuntamente al menos tres de las siguientes alteraciones: hipertrigliceridemia mayor de 100 mg/dl; HDL menor de 50 mg/dl en niños o menor de 45 en adolescentes entre 15 y 19 años; glicemia mayor de 110 mg/dl; circunferencia de cintura mayor del percentil 75 para la edad y sexo; y cifras tensionales mayores que el percentil 90 para edad, sexo y altura. Hay tablas para las diferentes edades, de modo que los datos de referencia están disponibles. Utilizando estos criterios, detectaron una alta prevalencia de complicaciones en el metabolismo lipídico, sobre todo hipertrigliceridemia y HDL bajo, que corresponde a una alteración del metabolismo lipídico muy frecuente, con menor incidencia de hiperglicemia de ayuno, obesidad central medida por circunferencia de cintura, e hipertensión arterial. Además, alrededor de 12% de los niños hispánicos presentaban síndrome metabólico, porcentaje que fue un poco menor en las niñas.

En el estudio de Weiss también se evaluó la presencia de síndrome metabólico en 439 niños obesos, 31 con sobrepeso y 20 no obesos, en quienes se midió presión arterial, perfil lipídico, proteína C reactiva (PCR) y adiponectina. Se encontró que, a medida que aumentaba la obesidad, aumentaba el porcentaje de síndrome metabólico, hasta 50% en el grupo más obeso. Además, a mayor resistencia insulínica había mayor prevalencia de síndrome metabólico y los niveles de PCR y de adiponectina también se correlacionaron con el nivel de obesidad (NEJM 2004; 350:2362-2374).

Viner, en el Reino Unido, estudió a 103 niños y adolescentes obesos, en quienes evaluó metabolismo de la glucosa, dislipidemia e hipertensión arterial y obtuvo cifras similares a las de nuestro grupo, con 40% de hiperinsulinismo; 0,8% de hiperglicemia en ayuno; 11% de intolerancia a la glucosa; 30% de dislipidemia; 32% de hipertensión arterial y 33% de síndrome metabólico, definido por tres componentes o más (Viner RM et al. Arch Dis Child 2005; 90:10-14).

En el XLII Congreso Chileno de Pediatría de Chile se presentaron datos de una población controlada en la Clínica Santa María y otra, en el IDIMI. En la Clínica Santa María se evaluó a 69 niños y adolescentes que estaban participando en programas de obesidad, con un IMC z score de 2,89 en promedio, de los cuales 2,9% tenían diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada por medio de un test de tolerancia a la glucosa, y 5,8% presentaban intolerancia a la glucosa. En el IDIMI se analizaron 119 tests de tolerancia oral a la glucosa solicitados en niños obesos, durante el período 2000 a 2002, con una edad similar al grupo de la Clínica Santa María, pero con un IMC z score de 2. En el grupo prepúber no se encontró diabetes ni intolerancia a la glucosa y 3,3% de los púberes presentaban intolerancia a la glucosa, pero no diabetes. Es importante recalcar que el z score del IMC de este grupo era más bajo que el del grupo anterior y, en nuestro estudio, el z score era superior a 4.

En varias publicaciones recientes se ha intentado evaluar lo que sucede con el estrés oxidativo, la leptina y el factor de necrosis tumoral alfa en la obesidad y habría una correlación entre estos factores y la obesidad y sus complicaciones, similar a lo que se ha descrito en adultos, pero todavía faltan investigaciones en ese ámbito.

Lo primero es enfrentar precozmente al niño obeso. Es frecuente que a un niño que baja un poco de peso o que no progresa bien de peso, se le derive rápidamente a control pediátrico; en cambio, cuando un niño sube más de lo esperado, pueden pasar meses o años antes de que sea derivado. Frente al niño obeso, sobre todo en la etapa adolescente, se debe realizar una búsqueda dirigida de alteraciones metabólicas, para evaluar si está en situación de mayor riesgo y porque quizás, si se encuentra una alteración, se logre mayor motivación para adherir al tratamiento, aunque esto no siempre ocurre, porque muchas veces los padres ignoran la importancia de estas alteraciones metabólicas.

Se debe identificar con prontitud a los niños en riesgo, ya sea por antecedentes familiares de obesidad, por haber tenido una lactancia natural muy breve o por tener un estilo de vida sedentario, y, por último, es fundamental tratar de prevenir la obesidad.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.