Resumen

Introducción

Durante los últimos años, la prevalencia de obesidad y sobrepeso ha aumentado de manera significativa en todos los países. Actualmente, 80 millones de niños y adolescentes europeos padecen obesidad o sobrepeso (IOTF/EASO Obesity in Europe Report 2002; IOTF 2004); Chile tiene el mismo problema.

La explicación es muy sencilla y lógica: el problema del sobrepeso procede de un desequilibrio entre la cantidad de calorías ingeridas y la cantidad de calorías quemadas por el metabolismo basal y la actividad física, de modo que diferencias calóricas diarias leves pueden determinar cambios de peso significativos en un año. Por ejemplo, 50 calorías extra cada día darán como resultado un incremento de peso de 2,5 kg a los 12 meses, y 50 calorías constituyen la mitad de un bombón de chocolate belga (Spiegelman et al. Cell 104:465, 2001).

Nuestros genes no han cambiado gran cosa durante los 40 últimos años, pero nuestro ambiente sí ha cambiado mucho y se puede decir que es obesogénico, porque todas las actividades de nuestra vida diaria originan mayor ingesta de calorías y menos ejercicio, como se detalla en la Figura 1. Actualmente, entre otros motivos, en el colegio se hace menos deporte y se dedica más tiempo al computador; en la televisión se ven comerciales de comidas hipercalóricas; en las escuelas hay máquinas expendedoras de bebidas gaseosas y el cuidado nutricional suele ser inadecuado.

Figura 1. Causas del sobrepeso en niños y adolescentes (IOTF/EASO Obesity in Europe Report 2002).

El mejor tratamiento de la obesidad es la prevención. Para esto, es fundamental:

• reconocer precozmente el aumento del índice de masa corporal (IMC) en un niño;
• dar educación nutricional a la madre durante los primeros meses de vida del niño;
• estimular la lactancia materna, evitando la adiposidad de rebote;
• reconocer los efectos precoces de la obesidad;
• reconocer que la adolescencia es un período de riesgo alto de obesidad.

Tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes

Como en todos los centros que manejan adolescentes con obesidad, concedemos mucha importancia a la motivación del paciente y su familia; si ésta no participa en el manejo, no habrá cambios y el tratamiento fracasará. La experiencia que se presenta a continuación proviene de Canadá, de modo que es posible que algunas recomendaciones no sean aplicables a los chilenos debido a diferencias de cultura o de ambiente; pero los tres pilares del tratamiento de la obesidad son universales:

• aumento de la actividad física
• intervención dietética
• cambios conductuales.

Es fácil decirlo, pero no es fácil de cumplir, especialmente en los adultos. En un niño, mantener el peso constituye un resultado muy positivo, ya que es un organismo en crecimiento; en cambio, un adulto debe bajar de peso para disminuir su IMC. Si el peso de un adolescente de 11 años aumenta y crece normalmente, el resultado es un aumento del IMC; si el peso se mantiene, el resultado es una disminución de este parámetro; por lo tanto, los niños con sobrepeso sólo necesitan mantener el peso para lograr una disminución significativa del IMC. En la Figura 2 se muestra la curva de peso para la talla y la curva de IMC para la edad.

Figura 2. Curvas de peso para la talla y de IMC para la edad.

Actividad física

Si no cambiamos nuestro estilo de vida, la decadencia del hombre será inevitable. Muchos aceptan que la disminución de la actividad es un factor importante en el exceso de peso en los jóvenes, pero es motivo de controversia. Los estudios transversales demuestran que hay una asociación estadísticamente significativa entre el sobrepeso y un nivel más bajo de actividad física, pero es más difícil demostrarlo en estudios longitudinales. Aunque la obesidad no se deba a una disminución de la actividad física, los obesos son menos activos que los delgados. A pesar de lo anterior, es importante recordar que el ejercicio es beneficioso de todas maneras, porque previene complicaciones de la obesidad, como el síndrome metabólico, con independencia de la reducción de peso.

La televisión contribuiría de manera significativa al aumento de peso, porque aumenta el tiempo de inactividad y, por tanto, disminuye el gasto de energía; además, muchos adolescentes comen o beben mientras miran la televisión, y no precisamente manzanas o agua mineral; por otra parte, la publicidad ejerce una influencia negativa sobre la visión de las comidas que tienen los jóvenes; y, por último, se ha demostrado que ver la televisión en familia durante las comidas se asocia con malos hábitos alimentarios en esa familia.

Seis recomendaciones para aumentar la actividad física:

1. Comenzar con 30 minutos de actividad cada día y aumentar paulatinamente hasta llegar a 1 hora.
2. Incorporar la actividad física en la vida diaria; por ejemplo, todos los adolescentes tienen que asistir a clases todos los días; en vez de ir en auto, deben caminar o ir en bicicleta, si es posible.
3. Disminuir la inactividad. No se debe estar más de 1 a 2 horas frente a la televisión o al computador. Es difícil hacer algo menos activo.
4. Es más eficaz promover actividades no planificadas, como jugar con amigos al aire libre, en el parque, que promover actividades planificadas, como la trotadora, porque estas máquinas suelen terminar en el sótano.
5. Siempre se debe incluir a la familia, padres, hermanos y hermanas. Es difícil para el adolescente cambiar su estilo de vida si su padre se queda frente a la televisión viendo el fútbol y comiendo papas fritas.
6. Algo que gusta mucho es el podómetro, pequeño dispositivo que cuenta los pasos y las calorías quemadas. Es una manera de motivar a los niños y adolescentes y su costo no es elevado. Muchos adolescentes obesos sólo caminan 5.000 ó 6.000 pasos/día; interesa que aumenten cada semana 100 a 200 pasos/día, con el objeto de llegar a 10.000 pasos/día.

Lo anterior parece fácil, pero es necesario que los padres tengan tiempo libre, lo que es difícil si ambos trabajan. Además, a los padres les preocupa la seguridad en las calles, el riesgo de accidentes y agresiones, ya que en las actividades no supervisadas siempre existe el riesgo de que los adolescentes cometan imprudencias. Por último, la presión de los amigos puede ejercer una influencia negativa; si los adolescentes provienen de un nivel socioeconómico más elevado, conducir un auto es preferible a tener que correr para tomar un bus. Es importante que el médico conozca todos los detalles que pueden impedir que se cumplan las recomendaciones.

Intervención dietética

Es el segundo pilar de la intervención. Se debe evitar las recomendaciones del tipo “si te gusta, no lo comas”; no sólo no son eficaces sino que pueden provocar trastornos alimentarios: si el paciente no puede comer alimentos de su gusto, mantendrá esta conducta durante algunos días o semanas, pero no durante meses o años. Respecto a este pilar de tratamiento, las preguntas siguientes son importantes: ¿Existe una dieta mágica? ¿Qué se sabe sobre los cambios que ha sufrido la alimentación en los 40 últimos años? ¿Ha aumentado o no la ingesta de calorías? La grasa en la dieta ¿se ha mantenido estable o ha disminuido? ¿Qué cambios ha habido con los hidratos de carbono? ¿Qué influencia tienen las bebidas gaseosas y los azúcares de la alimentación actual?

En 2005 Dansinger publicó un estudio muy interesante, aleatorio, prospectivo, en el cual comparó los resultados de cuatro dietas muy populares en cuatro grupos constituidos cada uno por 40 pacientes de 22 a 72 años de edad. En el primer grupo los pacientes tenían controladores de peso, o weight watchers, y recibieron asesoría médica y recomendaciones de dieta equilibrada, pero con restricción de porciones y calorías; el segundo grupo siguió la dieta Atkins, caracterizada por bajo contenido de hidratos de carbono y alto contenido de grasas; el tercer grupo siguió la dieta Zone, caracterizada por un balance de macronutrientes (40% hidratos de carbono, 30% grasa y 30% proteínas); y el último grupo siguió la dieta Ornish, que es baja en grasa y es principalmente vegetariana.

La importancia de este estudio radica en que fue el primero en comparar distintas dietas. En la Figura 3 se observa la adhesión de los cuatro grupos durante los 12 meses que duró el estudio, en una escala de 1 a 10. Al final de los 12 meses, el nivel de adhesión fue muy bajo y similar en todos los grupos, entre 3% y 4%. El porcentaje de abandono también fue similar, con cifras de 35% a 50%, muy parecido a lo observado en estudios con manejos muy drásticos de la obesidad. O sea, la dieta Atkins puede parecer muy atractiva, es como un milagro para las personas con sobrepeso, pero este estudio demuestra que a los 12 meses los pacientes la abandonan.

Figura 3. Nivel de adhesión a cuatro tipos de dieta (Dansinger, JAMA 2005; 293:43-53).

Tampoco hubo cambios de peso significativos. En el lado izquierdo de la Figura 4 se puede ver que la reducción de peso fue muy leve y similar en los cuatro grupos; quizás fue un poco mejor en el grupo con controladores de peso. La figura de la derecha demuestra que el mayor cumplimiento se asocia con mayor reducción de peso (Dansinger, M. L. et al. JAMA 2005; 293:43-53).

Figura 4. Reducción de peso después de 1 año, según tipo de dieta y nivel de adhesión.

En la Figura 5 se ve la guía que se utiliza en Canadá para describir los tipos de alimentos, que se agrupan en un arcoiris. En el color rojo se encuentran los alimentos más calóricos y con más grasa, como carne, jamón, pescado, varios tipos de conservas en salsa o aceite, y la mantequilla de maní. En la franja azul están los alimentos lácteos, como queso, leche evaporada, etc. En el sector verde están las frutas y verduras ricas en fibras y en el amarillo, los alimentos ricos en hidratos de carbono, como los farináceos, el pan, pastas, etc.

Con esta clasificación en la mente, se recomienda comer cada día:

• 5 a 12 porciones del grupo amarillo;
• 5 a 10 porciones del grupo verde;
• 3 a 4 porciones del grupo azul, en jóvenes de 10 a 16 años y mujeres embarazadas en lactancia; 2 a 3 en niños más pequeños; 2 a 4 en adultos;
• 2 a 3 porciones del grupo rojo, que son alimentos más calóricos y con menos valor nutricional.

Figura 5. Guía canadiense para una alimentación saludable en personas mayores de 4 años.

Es probable que estas recomendaciones cambien dentro de algunos meses: aumentará la importancia de ciertos alimentos del grupo verde y del grupo amarillo, para disminuir el índice glicémico. Otros tipos de alimentos, como las bebidas gaseosas, no se incluyen dentro de los cuatro grupos; no están prohibidas, pero se deben consumir con moderación.

Con respecto al tamaño de una porción normal, el adolescente y sus padres no siempre tienen una idea correcta en este aspecto. Los adolescentes de hoy consumen más calorías que los adolescentes de hace 40 años y, como ya se explicó, una pequeña diferencia diaria puede originar un aumento de peso muy significativo al final del año.

Según los estudios norteamericanos NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), que son la base de las curvas de crecimiento que se utilizan en muchas partes del mundo y también en Canadá, la ingesta de calorías en niños y adolescentes no ha cambiado mucho, quizás con excepción de las niñas de 12 a 19 años; pero estas evaluaciones no son fáciles de hacer y, por lo mismo, tampoco son siempre confiables.

Lo más claro es que la ingesta de grasa como porcentaje de energía ha disminuido en escala significativa durante los 30 últimos años, de 36% a 32%, debido a que la mayoría de los alimentos disponibles actualmente en el mercado son bajos en grasas. Este cambio contribuyó, probablemente, a disminuir la prevalencia de las enfermedades cardíacas durante los 40 últimos años, pero no tuvo ninguna influencia sobre la prevalencia de la obesidad (Slyper et al, JCEM 2004).

Todos los estudios concuerdan en que la cantidad de bebidas gaseosas que consumen los adolescentes ha aumentado mucho; 50% de los adolescentes estadounidenses beben más de 270 ml/día de estas bebidas con alto de contenido de azúcar; cifra que oscila entre 12% y 33% en los preescolares y escolares, y lo más inquietante es que 22% de los adolescentes beben más de 780 ml/día. Es muy probable que las cifras de Chile sean similares.

Las bebidas gaseosas constituyen una mala influencia por numerosas razones, entre ellas su bajo precio, el gran tamaño de las porciones y el tipo de azúcar que contienen. En Norteamérica, hace 40 años, se reemplazó la glucosa con fructosa, por motivos políticos, ya que el azúcar de caña que contiene glucosa provenía de Cuba. Se reemplazó el azúcar de caña con un producto artificial que proviene del maíz estadounidense y es muy rico en fructosa, la que influye sobre los niveles de hormonas como la insulina y la grelina, y en consecuencia sobre la saciedad, de manera muy distinta a la glucosa.

En la Figura 6 se muestran los resultados de un estudio que se realizó en escuelas de Inglaterra, en el cual la única intervención fue promocionar el consumo de agua mineral y reducir el consumo de bebidas gaseosas. En el grupo sin intervención, la prevalencia de sobrepeso aumentó claramente, en niños y niñas, durante los 12 meses de estudio; en cambio, en el grupo que recibió intervención hubo una reducción significativa del consumo diario de bebidas gaseosas y la prevalencia de sobrepeso se mantuvo estable. Lo anterior demuestra la importancia de reemplazar las gaseosas por agua mineral, en el manejo del sobrepeso.

Figura 6. Efecto de reducir la ingesta de bebidas gaseosas sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños (James et al. BMJ 2004).

Seis consejos prácticos para modificar la dieta:

1. Consumir una dieta sana y balanceada, evitando la dieta no natural. El gobierno de Canadá tiene una página web con recomendaciones y seguramente hay algo parecido en Chile. No es necesario contar las calorías.
2. Aumentar la proporción de cereales integrales, frutas y verduras, lo que se asocia con una reducción del consumo de alimentos más ricos en calorías.
3. Disminuir el consumo de bebidas gaseosas. Esta medida puede además, asociarse a aumento del consumo de leche y calcio, aspecto importante que hay que considerar en los adolescentes.
4. Concentrarse en los cambios positivos, no en los negativos. Es preferible aumentar la ingesta de alimentos saludables, como frutas y verduras, en lugar de limitar la de los no saludables, altos en grasa y azúcar.
5. Las invitaciones a comer podrían formar parte de una dieta normal, pero no deben ofrecerse como una recompensa.
6. Efectuar pequeños cambios cada vez. Por ejemplo, eliminar uno o dos alimentos hipercalóricos, como las palomitas de maíz y las papas fritas.

Lo dicho parece fácil, pero hay varios obstáculos para cumplirlo. En primer lugar, las frutas y verduras son caras, por lo menos en Canadá; el agua embotellada a veces es más cara que las bebidas gaseosas; por otro lado, no es posible mejorar la dieta sin el compromiso de los padres, ya que lo que se encuentra en el refrigerador depende de lo que la madre compra en el supermercado y es muy importante que los padres mantengan una conducta ejemplar; por último, en el colegio suele ser mal visto visto comer frutas y no se puede acceder con facilidad a ellas, a lo que se suma la frecuente presencia de máquinas de bebidas gaseosas, que ojalá pronto expendan agua mineral. La neofobia puede ser otro problema más, ya que el niño deberá probar varias veces el nuevo alimento para que lo acepte.

Cambios de conducta

Ninguna de estas recomendaciones va a surtir efecto si no se modifica el estilo de vida a largo plazo, cosa que sería muy difícil de conseguir. El objetivo del cambio de conducta es lograr una mejoría prolongada en el nivel de actividad y el hábito de hacer comidas sanas, no sólo el control aislado del peso, pero hay pocos estudios a largo plazo sobre los efectos de estos cambios.

El programa Shapedown (http://www.shapedown.com/), que se utiliza en Vancouver, es un tratamiento de obesidad basado en un enfoque holístico y multidisciplinario que lleva a un cambio sustentable. Este programa considera la dinámica psicológica y emocional del individuo, además de su dinámica familiar y social, con especial atención a las opciones de nutrición y ejercicio. Sus objetivos son autodirigidos, no dirigidos por otros, y contempla sesiones de grupo con los adolescentes, los padres y el grupo familiar.

Los objetivos terapéuticos son los siguientes:

• Facilitar cambios en la dinámica individual y familiar que lleven a actitudes y hábitos saludables, permanentes y gratificantes en el estilo de vida;
• Personalizar los cambios de acuerdo con la etapa de desarrollo puberal (pre, durante, post);
• Mantención del peso como meta lograda;
• Regla práctica: mantener el peso o reducir de 0,5 a 1 kg/semana hasta obtener un IMC adecuado.

Ocho consejos para lograr cambios de conducta duraderos:

1. Evaluar la disposición al cambio en todos los miembros de la familia; se debe desarrollar la motivación antes de comenzar la intervención terapéutica.
2. Paticipación de los padres en todos los aspectos del tratamiento
3. Identificar factores y conductas actuales responsables del exceso de comida (por ejemplo, el estrés) y obstáculos a la actividad.
4. Enseñar a la familia a reconocer y abordar los problemas conductuales.
5. Promover las comidas en familia.
6. Reducir los conflictos relacionados con la comida. Los padres deben encargarse de ofrecer comidas adecuadas y los niños deben decidir qué comer, de lo que se les ofrece.
7. Modificar el comportamiento actual, con un cambio simple a la vez, y mantenerlo; por ejemplo, no comer al ver televisión o no comer fuera de la cocina o comedor.
8. Hacer recomendaciones precisas, por ejemplo: “Vas a ir con tu padre a la escuela, a pie, los lunes y miércoles”, o “Los martes y viernes irás al parque con tu amigo Daniel hasta la hora de cenar y sólo después puedes ver televisión”.

Conclusiones

• Los factores genéticos y medioambientales cumplen un papel en la mayor prevalencia de obesidad en adolescentes.
• Los factores genéticos son estables, pero nuestro medio ambiente ha cambiado de manera drástica durante los últimos 30 años.
• El tratamiento de la obesidad en adolescentes es un desafío difícil y consiste en cambiar los factores ambientales: conducta, actividad y nutrición.
• La terapia familiar cumple un papel muy importante.

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