Resumen

Introducción

Los pacientes críticos abarcan un amplio espectro de patologías, médicas y quirúrgicas graves, cuyo manejo se debe efectuar en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El soporte nutricional del paciente en UCI tiene las siguientes metas, una vez que aquél ha alcanzado su estabilidad hemodinámica:

• Prevenir la desnutrición: El paciente va a estar en régimen cero al menos durante 5 a 10 días (lapso recomendado por las normas actuales de la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral para iniciar el soporte), pues la desnutrición se asocia con mayor morbilidad.
• Promover la síntesis proteica, de manera que se pueda reparar heridas, músculos e intestino, y se pueda producir las proteínas que participan en la defensa contra la infección.

Con esas metas en mente, es preciso recordar algunas definiciones:

• Hipermetabolismo es el aumento del gasto energético en reposo; es la causa de la pérdida de masa muscular en los pacientes críticos.
• Catabolismo es la pérdida de tejido, con balance nitrogenado negativo, debido al aumento de las pérdidas de nitrógeno. Esto sucede desde el músculo esquelético y aporta aminoácidos para gluconeogénesis y síntesis de proteínas de fase aguda.
• Anabolismo significa síntesis de tejido y para eso es necesario alcanzar un balance nitrogenado positivo.

Cuando el aporte de energía es adecuado (1500 cal/día), el aumento de la ingesta de nitrógeno es capaz de mejorar el balance nitrogenado; lo dicho ocurre sólo cuando el aporte de calorías es suficiente, aunque se aumente el aporte proteico, como lo demostró un estudio publicado en 1981.

En el paciente crítico se producen graves alteraciones metabólicas, que acarrean una mayor morbilidad debido al estado de desnutrición que ocasionan. Se sabe que 1 g de pérdida de nitrógeno urinario equivale a peder 30 g de tejido magro; es decir, un paciente con 15 g de nitrógeno ureico urinario está perdiendo medio kilo de masa magra. Se ha demostrado que durante el postoperatorio se pierden 0,64 g de masa magra al día (Shizal H. Surgery 1979;85:496-503).

Es preciso evaluar la relación entre el riesgo y el beneficio de instaurar el soporte nutricional en el paciente crítico. El riesgo aumenta en los pacientes inestables, debido a que se puede inducir fácilmente sobrecarga de volumen, hiperglicemia, alteraciones de electrolitos y ácido base, o diarrea.

Fundamentos del soporte nutricional

El soporte nutricional estaría justificado por los siguientes elementos:

• Hay asociación entre el estado nutricional y la evolución clínica, como lo demuestran estudios prospectivos y retrospectivos sobre de la eficacia del soporte nutricional en estos enfermos.
• El soporte nutricional, en algunas ocasiones, también mejora marcadores de desnutrición.
• Cabe recordar, aunque parezca obvio, que los organismos vivos pueden morir si se les priva de nutrientes por un tiempo determinado.
• Por último, en algunas ocasiones es mejor hacer algo que no hacer nada, porque se puede conseguir algún beneficio y, además, disminuye la sensación de impotencia frente a los enfermos (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:570-3).

Sin embargo, estos fundamentos contienen varios errores:

• No está demostrado que la asociación sea la causa; la malnutrición puede ser consecuencia de la enfermedad de base del paciente.
• La mejoría de los marcadores no significa ni garantiza que haya una mejoría clínica.
• La muerte causada en forma exclusiva por la desnutrición, versus la enfermedad de base, ocurre cuando se pierde más de 40% del peso.
• Los estudios no controlados no aseguran lo que sucede cuando no se realiza la intervención.
• Una intervención que es perjudicial para el enfermo es peor que no hacer nada.

Al revisar la literatura actual con el objetivo de determinar si el soporte nutricional influye en la evolución de los pacientes críticos, aparecen datos desalentadores para quienes utilizan esta medida, pues algunos metaanálisis demuestran que con la nutrición parenteral aumenta la mortalidad; además, no hay discusión respecto a que las infecciones disminuyen con la nutrición enteral, en comparación con la parenteral. Respecto a la nutrición enteral, la gástrica tendría más complicaciones que la de intestino delgado.

Como uno de los íconos del soporte nutricional, la nutrición parenteral, se asocia con un aumento de la mortalidad, se comenzó a revisar distintos aspectos de este procedimiento. En primer lugar, la nutrición parenteral se utiliza cuando hay pérdida transitoria o permanente de la función del órgano; en tal sentido, se debe interpretar de la misma manera como se interpreta el uso de la diálisis (es decir, cuando el riñón es insuficiente) o la instalación de la ventilación mecánica (cuando el paciente tiene deficiencia respiratoria).

Para analizar el resultado de la nutrición parenteral versus el cuidado estándar en pacientes críticos, se hizo un metaanálisis de 26 estudios, de los cuales sólo 6 fueron realizados en pacientes de UCI y dos de ellos se referían a nutrición enteral, por lo tanto quedaron 4 estudios, algunos bastante antiguos y con un número reducido de pacientes: Abel, 1976, 44 pacientes desnutridos, cirugía cardíaca; Sax, 1987, 54 pacientes; Reilly, 1990, 18 desnutridos, trasplante hepático; Sandstrom, 1993, 300 pacientes de trauma-cirugía. En este metaanálisis, la nutrición parenteral no surtió efecto sobre la mortalidad versus el cuidado estándar y, en cambio, se asoció con mayor incidencia de complicaciones y estadía hospitalaria.

En estos pacientes es importante conocer la enfermedad de base, por las alteraciones metabólicas que puede causar; el tratamiento administrado, porque puede variar las necesidades calóricas; y el estado nutricional, de manera que no interfiera con el sistema inmune y el paciente sea capaz de montar una respuesta adecuada al estrés.

El aporte nutricional, en el paciente crítico, se debe evaluar con cuidado para no subalimentar al enfermo; esto último puede agravar la pérdida de masa magra, dificultar el retiro de la ventilación, retardar la cicatrización, alterar las defensas y, por ende, aumentar las infecciones. Por el contrario, si se sobrealimenta al paciente más allá de las necesidades calóricas también se puede inducir complicaciones como azoemia, esteatosis hepática, hipercapnia, hiperglicemia, hiperlipidemia, sobrecarga de fluidos y trastornos electrolíticos.

Aporte de calorías y glucosa

Cuando se decide iniciar soporte nutricional en estos enfermos, es necesario definir cuántas calorías se va a aportar. Lo óptimo sería contar con calorimetría indirecta, pero no es una técnica sencilla, dado que exige personal preparado, ocupa tiempo y está en discusión si las mediciones deben ser continuas durante las 24 horas o si es equivalente realizarla en un lapso de 10 ó 15 minutos.

En la práctica se utilizan fórmulas para estimar los requerimientos calóricos; en general se ocupa la fórmula de Harris Benedict, que da el valor del gasto energético en reposo (GER); convencionalmente se considera que se debe aportar 50% por sobre el gasto energético en reposo y que 1,5 GER equivale a aproximadamente 36 kcal/kilo/día.

En la Figura 1 se muestra lo que sucedió con la composición corporal en un grupo pequeño de enfermos que recibieron soporte nutricional mediante nutrición parenteral durante 10 días, al cabo de los cuales hubo cambios significativos en la composición corporal, debidos principalmente a aumento de la masa grasa.

En cuanto al aporte de glucosa, en un estudio realizado en 62 pacientes de 62 años de edad en promedio, con un aporte energético similar, mayor de 32 kcal/kilo/día, se observó que el porcentaje de pacientes con glicemias superiores a 200 mg/dl aumentaba en forma considerable cuando se aportaba una carga mayor de 5 mg/kilo/minuto (Figura 2).

Figura 1. Pacientes críticos (n = 8) que recibieron 10 días de NP, 34 kcal/día + 1,8 g/kg/día de proteínas (Streat et al. J Trauma 1987; 27: 262).

Figura 2. Aporte óptimo de glucosa en nutrición parenteral (Rosmarin et al. Nutr Clin Pract 1996;11:151).

La calorimetría indirecta se considera el gold standard para determinar el requerimiento energético y en la literatura se aplican diversas fórmulas para estimar este valor, entre ellas la de Harris Benedict; la de Fick, que utiliza otras variables, como gasto cardíaco y concentración de hemoglobina; la fórmula Ireton-Jones, que es especial para pacientes en ventilación mecánica e incorpora otras variables, como la presencia de sepsis, etc.; y las ecuaciones de Frankenfield y Fusco.

Se ha dicho que todas estas fórmulas tienen muy buena correlación con la calorimetría indirecta; sin embargo, en un estudio realizado en un grupo grande de pacientes críticos, en el que se efectuó calorimetría indirecta a todos ellos, se observó que estas fórmulas subestimaban considerablemente los requerimientos calóricos de los enfermos y que sus coeficientes de correlación con la calorimetría, como se ve en la Tabla I, eran bastante bajos.

Tabla I. Cálculo del requerimiento de energía en el paciente crítico.

En otro estudio efectuado con calorimetría indirecta, formulado para contestar si la nutrición administrada está de acuerdo a los requerimientos calóricos medidos por calorimetría indirecta, en comparación con el valor estimado por la ecuación de Harris Benedict, se comprobó que 48% de los pacientes eran hipermetabólicos (Figura 3). Sin embargo, la enfermedad causaba disminución de los requerimientos en 20% de los pacientes; 31% se mantenían normometabólicos (McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).

En la Figura 4, con el gasto energético medido por kilo de peso, se observa que 66% de los pacientes críticos de UCI tienen requerimientos menores de 25 calorías/kilo/día y 33,3% de ellos tienen requerimientos mayores de 25; luego, lo que se utiliza de manera tradicional, es decir, sobre 35 calorías/kilo/día, no está de acuerdo con los requerimientos.

Figura 3. Nutrición en pacientes críticos. ¿Se administra de acuerdo a requerimientos calóricos?

Figura 4. Nutrición en pacientes críticos. Gasto energético por kilo de peso.

En un trabajo clásico de nutrición preoperatoria, los pacientes se dividieron en dos grupos: un grupo recibió 1.280 calorías y el otro recibió casi 3.000 calorías. Se observó un aumento significativo del porcentaje de complicaciones infecciosas y no infecciosas (Figura 5), especialmente de la incidencia de glicemias mayores de 300 mg/dl, en el grupo que recibió el aporte más alto (Buzby et al. N Engl J Med 1991; 325: 525).

Figura 5. Complicaciones de la nutrición parenteral hipocalórica versus convencional.

Hay otros dos estudios en pacientes críticos, acerca de la incidencia de complicaciones de la nutrición hipocalórica comparada con la convencional. En uno de ellos Choban trabajó con 13 pacientes obesos de UCI (1997) y en el otro McCowen hizo lo mismo con 48 pacientes en ventilación mecánica (2000). Ambos observaron una diferencia significativa de las infecciones entre ambas modalidades (29% versus 53% en el segundo estudio mencionado). Hasta hoy no hay datos suficientes en desnutridos, por lo que estas aproximaciones no son válidas en pacientes con desnutrición crónica.

En el estudio de pacientes obesos, se comparó el aporte vía nutrición parenteral de 22 kcal/kg/día versus 36 kcal/kg/día. Los resultados se ven en la Figura 6; en las barras verdes se grafica los balances nitrogenados, que corresponden al objetivo final y que fue similar en ambas; con el aporte mayor de calorías hubo un aumento significativo de los requerimientos de insulina (Choban et al. Am J Clin Nutr 1997; 66: 546).

Figura 6. Nutrición parenteral hipocalórica versus convencional. Diferencias en los requerimientos de insulina.

Se podría plantear que un aporte mayor de glucosa va a inducir mayor producción de CO2. En un estudio publicado en 1992 se dividió a los pacientes en dos grupos: uno con mayor aporte de glucosa y otro con mayor aporte calórico (Figura 7). Con mayores aportes de glucosa no aumentaba la producción de CO2, pero cuando se aportaba 50% más de los requerimientos estimados por Harris Benedict, esta variable aumentaba de manera significativa (Talpers et al. Chest 1992; 102: 551).

Figura 7. Nutrición parenteral hipocalórica versus convencional. Producción de CO2 inducida por la nutrición.

Respecto a aportes y nutrición parenteral en pacientes críticos, cabe recordar un trabajo clásico sobre el uso de insulina en pacientes de UCI quirúrgica. Se sabe que en 75% de los pacientes de UCI la glicemia en ayunas es mayor de 120 mg/dl; en este estudio se asignó en forma aleatoria a un grupo de pacientes (n=783) a tratamiento convencional, con agregado de insulina sólo si la glicemia era mayor de 215 mg/dl y con una glicemia objetivo entre 180 y 200 mg/dl; el otro grupo (n=765) recibió tratamiento intensivo, con infusión de insulina si la glicemia superaba el nivel de 110 mg/dl, con una glicemia objetivo de 80 a 110 mg/dl. La mortalidad fue significativamente inferior, tanto en el total de los enfermos como en el grupo que recibió nutrición parenteral o con soporte mixto (Figura 8).

Con estos resultados se puede afirmar que con glicemias entre 80 y 110 mg/dl se reduce la mortalidad; además, en este estudio se redujeron la septicemia, la insuficiencia renal aguda, la polineuropatía y las transfusiones; y un hecho importante es que los beneficios de la terapia intensiva con insulina fueron independientes de la vía de soporte nutricional. Hay que destacar que, en un porcentaje alto, a los pacientes se les había realizado cirugía cardíaca; un objetivo tan estricto tal vez no sea equivalente para otros grupos de enfermos (Van den Berghe. N Engl J Med 2001; 345: 1359).

Figura 8. Mortalidad según manejo de la glicemia en UCI quirúrgica.

Otras observaciones atingentes son que en estos pacientes el puntaje APACHE no era tan alto y que, por lo tanto, su estado no era muy grave. Además, recibieron altos aportes de glucosa y en la mayoría de los casos (60%) recibieron nutrición parenteral total. Como conclusión de este estudio, en pacientes quirúrgicos, especialmente cardíacos, se debe realizar el control estricto de la glicemia, con un objetivo de 80 a 110 mg/dl.

En otro estudio se demostró que la evolución de un grupo de pacientes críticos en ventilación mecánica fue mejor con aportes energéticos de 18 kcal/kg/día que con menos de 10 o más de 25 kcal/kg/día. En estos dos últimos casos, la evolución fue peor y hubo más dificultad para desacostumbrar a los pacientes (Chest 2003,124:297-305).

Conclusiones

• En la actualidad se podría plantear que en un paciente crítico, bien nutrido, sus requerimientos calóricos son de 22 a 25 kcal/kg y en un paciente desnutrido, 30 kcal/kg/día.
• A pesar de la escasa literatura disponible, no hay ninguna enfermedad que mejore significativamente con ayuno prolongado (y sólo 15% de las decisiones médicas se basan en evidencia rigurosa).
• El soporte nutricional en los pacientes críticos se debe iniciar si el paciente no se va a realimentar en los 5 a 10 días siguientes.
• La nutrición enteral se asocia a menos complicaciones infecciosas y los aportes óptimos proponen 25 kcal/kg y 1,5 a 2 g de proteínas/kg.

Las guías de la ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), en las cuales trabajaron 200 especialistas durante más de tres años, contienen 322 recomendaciones. Sólo 62 de ellas se basan en estudios prospectivos aleatorios y controlados (evidencia tipo A); 199 provienen de datos menos rigurosos, como estudios retrospectivos; y 68 corresponden a opinión de expertos.

En resumen, la nutrición parenteral da mejores resultados cuando se efectúa en forma de subalimentación permisiva, que tiene las siguientes características:

• es hipocalórica (más de 15 y menos de 30 kcal/kg/día);
• el aporte de nitrógeno es elevado (1,5 a 2 g/kg de proteínas);
• se realiza estricto control de la glicemia;
• se considera que la inmunonutrición es beneficiosa en algunos subgrupos.

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