Resumen

Origen

El origen de estos tumores está en una célula endocrina totipotencial, la cual se localiza en todo el sistema digestivo, incluyendo el estómago, hasta el recto. Necesitamos familiarizarnos con las implicancias genéticas, particularmente en el caso de los tumores pancreáticos; necesitamos entender el uso eficaz de las técnicas de imágenes, ya que en estos pacientes, a diferencia de los pacientes con enfermedad de las paratiroides, siempre es necesario saber dónde está el tumor, antes de operar, porque así se obtendrán mejores resultados.

Los tumores endocrinos del sistema gastrointestinal se incluyen dentro de una familia de tumores que se originan de una célula totipotencial dentro del tracto gastrointestinal. La gran mayoría de estos tumores son los tumores carcinoides, la mayoría proviene del apéndice o del intestino delgado, más que del colon. Se parecen a los tumores endocrinos pancreáticos.

Los tumores endocrinos pancreáticos reciben su nombre de acuerdo al producto principal que secretan: insulinomas, gastrinomas, vipomas, que secreta péptido intestinal vasoactivo, glucoganoma, somatostatinoma; y luego los tumores no funcionantes ya que 50% de los tumores neuroendocrinos del páncreas son no funcionantes, siendo éstos los más difíciles de tratar. En esos casos, el tratamiento es básicamente el tratamiento específico del tumor. En los otros casos, debemos tratar los síndromes biológicos asociados con la enfermedad.

Insulinoma
Corresponde a un tumor de páncreas que secreta insulina. Se diagnostica con radioinmunoanálisis de insulina, la medición de glicemia en ayuno y el cálculo del índice insulina/glucosa. Uno debe diferenciar pacientes que están tomando hipoglicemiantes orales o insulina; estos exámenes son fáciles de hacer hoy en día, tanto en sangre como en orina. En pacientes con insulinoma el péptido C también se encuentra muy elevado, así como los niveles de proinsulina.

Gastrinoma
Es uno de los menos frecuentes, se asocia a múltiples tumores de páncreas o del duodeno. Podría estar asociado con enfermedad metastásica, en el 50% de los casos. El síndrome que produce es dramático: ulceraciones del tracto intestinal y profusa diarrea, que es la etiología de la malabsorción de grasas, debido a una acidificación y desactivación de la lipasa pancreática, llevando a esteatorrea.

Esto fue descrito por el Dr. Zollinger y el Dr. Ellison, mi padre, en 1950. La publicación en los Annals of Surgery es un muy buen artículo para revisar y leer, lo recomiendo especialmente a los médicos jóvenes ya que representa el valor del informe de casos en nuestra ciencia, incluso hoy. Está basado en dos casos presentados por dos cirujanos de un pueblo pequeño, Columbus, Ohio, que en ese entonces tenía una población de 100.000 habitantes, y que abrió completamente las puertas para entender la endocrinología.

WDHA
Otro síndrome es el WDHA (Watery Diarrhea, Hipokalemia and Aclorhidria sindrome), estos pacientes tienen frecuentemente grandes tumores, entre un 15 a 20% son extrapancreáticos, particularmente en niños. El tumor secreta péptido intestinal vasoactivo que inhibe la secreción ácida gástrica, causando profusa secreción de potasio secundario a bicarbonato, y agua. Los pacientes pierden aproximadamente 4 a 5 litros por día, y presentan frecuentemente complicaciones por hipokalemia grave.

Glucoganoma
El glucoganoma es excepcional, corresponde sólo a 1% ó 2% de todos los tumores endocrinos pancreáticos. Se asocia con el desarrollo de diabetes y desnutrición, secundario a los efectos del glucagón. Sin embargo, la marca de la enfermedad es una lesión epidérmica necrotizante, o dermatitis, que es muy característico de la enfermedad, frecuentemente el primer médico que ve a estos pacientes es el dermatólogo.

Adicionalmente, estos pacientes tienen una alta incidencia de trombosis venosa, que debe considerarse cuando uno prepara al paciente para cirugía. Además tienen incidencia alta de enfermedad metastásica.

Tumores productores de somatostatina
Son los más raros. Pueden ocurrir tanto en páncreas como en duodeno, de hecho, 50% de los tumores productores de somatostatina se encuentran en la segunda porción del duodeno. Los tumores pancreáticos tienden a ser únicos y mucho más agresivos y malignos que el tumor ubicado en duodeno. El síndrome se asocia a diabetes, litiasis biliar en 100% de los casos, además de esteatorrea y malaabsorción, causando diarrea.

Comportamiento biológico

Mirando estos tumores como un todo, hay una gran variedad de comportamientos biológicos. Los insulinomas tienden a ser benignos, con un porcentaje muy bajo de malignidad. Los gastrinomas son intermedios, la mitad de los casos son malignos, y la otra mitad se comportan de una manera benigna. Los glucagonomas son siempre malignos, por lo menos en mi experiencia, y creo que es así la experiencia de la mayoría de los cirujanos, por lo menos en mi país.

El vipoma, si se incluye la población adulta y pediátrica, aproximadamente en 50% de los casos es maligno, sin embargo, en la población adulta, el porcentaje de malignidad corresponde a un 80%, y tiene una evolución muy agresiva para ser un tumor neuroendocrino.

Los somastotinomas son en un 70% malignos, y los tumores no funcionantes son en su mayoría agresivos, con una incidencia de un 80% de tumores malignos.

Diagnóstico de los tumores pancreáticos endocrinos

La genética relacionada con los tumores pancreáticos endocrinos es importante, el aspecto más importante es el gen MEM1, el que se puede asociar no sólo con tumores de páncreas familiares, sino también con los esporádicos. Todos los pacientes con gastrinomas e insulinomas deberían tener un screening para MEM1. La incidencia es muy alta, probablemente mucho más alta de lo que pensamos. El resto es sólo de interés científico.

El diagnóstico de tumores endocrinos del páncreas es mediante radioinmunoanálisis de péptidos en ayunas, y luego localización por medio de alguna de estas técnicas.

La cintigrafía de somatostatina es muy eficaz, utilizando una forma sintética de somatostatina radiomarcada uno puede localizar completamente tumores del páncreas y duodeno.

Además, la cintigrafía con somatostatina permite la detección de metástasis, con más sensibilidad y especificidad que cualquier otra técnica.

Un examen que ha probado ser muy eficaz para la localización de pequeños tumores pancreáticos es el ultrasonido endoscópico. Un paciente al que operamos, presentaba un pequeño tumor ubicado entre la vena mesentérica superior y la arteria, el cual era muy difícil de ubicar, aún sabiendo dónde estaba. Finalmente lo pudimos ubicar y enuclear.

Si uno observa los resultados de varios métodos de imágenes, la exactitud, la certeza es muy importante: La TC es sólo en un 60% certera. La cintigrafía con somatostatina como test único es quizás la técnica más accesible y certera para localizar estos tumores. La única excepción es el insulinoma, donde la cintigrafía con somatostatina no es certera, y no la realizamos de rutina en estos casos, utilizamos ultrasonido endoscópico y variaciones de angiografía.

La angio resonancia es casi lo mismo; el ultrasonido endoscópico tiene 95% de certeza para lesiones de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas, pero no sirve mucho para lesiones
fuera del páncreas, como ocurre en el gastrinoma.

El PET scanning no es útil en tumores neuroendocrinos del páncreas, ya que no hay suficiente actividad biológica, hemos usado glucosa para que sea captada por la lesión, hemos estudiado un número de enfermos y ninguno presentaba glicolización.

Conducta frente a un tumor pancreático endocrino

El algoritmo para el diagnóstico en estos pacientes se inicia con tener una hormona elevada, si está normal, el tumor se excluye. Si sospechamos tumor utilizamos una TC, si es positiva, se comienza a buscar metástasis. Si es negativa, seguimos con ultrasonido endoscópico. Estos exámenes se limitan a los pacientes en los cuales no encontramos el tumor con las pruebas mencionadas previamente.

Es muy importante entender que nuestro acercamiento quirúrgico a estos pacientes está muy influenciado por los exámenes que realizamos. Este ejemplo corresponde a pacientes con gastrinoma, un estudio publicado en 1991 en el New England Journal of Medicine, por Jeff Northon: él encontró que si tenía un test preoperatorio positivo él podría encontrar el tumor en 100% de los casos; sin embargo, si el test era negativo, podía encontrar el tumor sólo 14% de las veces. El estudio contaba con un número importante de pacientes.

En el pasado, recomendábamos exploración en un paciente con tumor de Zollinger-Ellison, un paciente con gastrinoma, sin un test de localización. Eso está mal. Se necesita contar con un test de localización positivo, con el fin de operar al paciente, porque se obtiene muy poco en encontrar el tumor con tests negativos.

Manejo quirúrgico
El manejo quirúrgico de los tumores endocrinos del páncreas es muy similar que en el resto de los tumores. Exploración del páncreas con palpación bimanual, uso de ultrasonido intraoperatorio, examen del hígado con palpación y ultrasonido. Para los gastrinomas, se abre el duodeno, con palpación bimanual de la pared completa del duodeno, con el fin de encontrar el tumor. Si se identifica un tumor, y se encuentra en la cola, desde el cuello, con la unión de la cabeza con el cuerpo a nivel de la vena mesentérica superior, realizamos una pancreatoesplenectomía distal. Lesiones muy pequeñas podrían ser enucleadas, pero la lesión del ducto pancreático es un riesgo significativo en este caso. En lesiones en la cabeza del páncreas, menores a 2 cm, y que no comprometen el ducto pancreático, se podría realizar una resección local, con el uso de ultrasonido como ayuda. Si mide más de 2 cm se debe realizar una duodenopancreatectomía, o una operación de Whipple.

Los resultados de la cirugía son bastante buenos para los tumores pancreáticos neuroendocrinos. El insulinoma tiene una curabilidad de 70%, con 95% de sobrevida sin enfermedad a los cinco años. El gastrinoma tiene 30% de sobrevida sin enfermedad a los cinco años, pero una sobrevida general de 70%. Sólo se puede curar uno de cada tres pacientes con gastrinoma, porque muchos pacientes tienen enfermedad microscópica múlticéntrica. Los tumores productores de VIP tienen una curabilidad de 30%, con una sobrevida a los cinco años de 60%. La cura en este caso sería la normalización de los niveles de endoproductos del tumor.

Los resultados del glucoganoma son pobres, como en el somatostatinoma y de los tumores no funcionantes, teniendo 15% de sobrevida a los cinco años.

Tratamiento de las metástasis hepáticas
Una de las controversias del manejo los tumores pancreáticos endocrinos es el tratamiento de las metástasis hepáticas. Los pacientes sólo se consideran operables si no tienen enfermedad local regional irresecable, y en ausencia de metástasis ósea. En otras palabras, en un paciente con compromiso óseo no se operará el hígado.

Además, en un paciente que tiene recurrencias irresecables en el abdomen o un tumor primario irresecable, no se recomienda la cirugía.

Sin embargo, se puede lograr una diferencia significativa en este grupo de pacientes usando la regla de 4: si hay cuatro lesiones o menos en el hígado, realizamos una resección, una enucleación con un margen de 1 cm, pero en algunos casos, cuando el tumor es muy grande, se necesita hacer una lobectomía. Los resultados de esto son muy buenos, con un aumento en la sobrevida y reducción del síndrome clínico.

Si hay más de cuatro lesiones en el hígado preferimos realizar una lobectomía, si está aislado en un solo lado. Por ejemplo, si se tienen cinco o seis lesiones en el lóbulo derecho del hígado, realizaremos una lobectomía derecha. Sin embargo, si hay compromiso tanto del lóbulo izquierdo como del derecho, deberemos realizar ablación con radiofrecuencia, una técnica simple que puede ser utilizada en la sala de operaciones, para destruir el tumor. Preferimos esto sobre la crioablación, pero para enfermedad difusa se utiliza quimioembolización. En nuestra experiencia nos ha ido bien utilizando esta técnica, con aumento en la sobrevida de dos a cuatro años, comparado con pacientes con enfermedad similar que no recibieron terapia.

Conclusiones

Estos tumores se originan de una célula endocrina totipotencial que tiene la capacidad de generar una variedad de polipéptidos y causar una serie de síndromes. Es muy importante excluir la neoplasia endocrina múltiple tipo 1, en pacientes con insulinoma y gastrinoma.

Preferimos una resección selectiva local del tumor primario, si es posible, pero basados en razones anatómicas muchas veces debemos realizar una pancreatectomía distal o una duonenopancreatectomía en algunos casos.

Manejamos las metástasis hepáticas en forma agresiva usando la regla de 4, el número de tumores decide la terapia, y el uso de otra técnicas para tratar metástasis múltiples en el hígado.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.