Resumen

Introducción

La nefropatía por IgA se reconoció como tal hace 35 años, a partir de las primeras observaciones de Jean Berger, en Francia, que la consideró como una entidad benigna; sin embargo, este concepto evolucionó hasta llegar al estado actual, en que se la reconoce como una glomerulopatía grave, ya que conduce a insuficiencia renal progresiva. El daño se inicia en el mesangio, donde se observó por primera vez el depósito de IgA, en un comienzo junto con IgG, pero hoy en día se sabe que en algunos casos de nefropatía por IgA el único reactante inmunológico identificable dentro del glomérulo, es la IgA. Lo importante es que en muchos pacientes estos depósitos se extienden desde el mesangio hacia otras áreas del glomérulo, causando esclerosis y proliferación focales y luego, difusas, hasta llegar a la insuficiencia renal terminal.

Frente a esta glomerulopatía surgen los siguientes problemas: a quién se va a tratar, cómo se va a tratar y, por supuesto, cómo se va a evaluar la respuesta al tratamiento. Todos estos aspectos son muy complejos y han ido evolucionando rápidamente en el tiempo, tal como ha ocurrido con la propia definición del cuadro, ya que antes se suponía que el hallazgo de depósitos de IgA en los glomérulos era patognomónico de la nefropatía por IgA, mientras que en la actualidad, estudios recientes efectuados en Japón en donantes de riñón han demostrado que alrededor de 16% de la población normal tiene depósitos de IgA en el mesangio, sin tener nefropatía por IgA ni ninguna manifestación, clínica o de laboratorio, de alguna patología renal. Por esto, la presencia de IgA en el glomérulo es un primer marcador, pero debe haber otros marcadores presentes antes de calificar al paciente como portador de una nefropatía de este tipo, si bien la presencia, dominante o codominante, de depósitos de IgA en el glomérulo, en presencia de otras características de nefropatía, sigue siendo patognomónica de la nefropatía por IgA.

En cuanto a la evolución del cuadro, en Japón se ha observado que con tratamientos muy agresivos, en algunos casos se logra la desaparición completa de la IgA y que en la mitad de los casos diagnosticados y, probablemente, en más de la mitad de todos los casos, porque es probable que existan muchos casos de nefropatías muy leves con depósitos de IgA, que nunca se han biopsiado, el curso de la enfermedad es benigno. También hay un pequeño porcentaje que presenta un curso rápidamente progresivo, que se caracteriza por glomerulonefritis crescéntica y que se tratan con corticoides intravenosos, Citoxan intravenoso, plasmaféresis, y otras terapias cuya utilidad no se ha comprobado en estudios clínicos controlados.

Esta exposición estará dedicada al grupo compuesto por el 30 a 40% de los pacientes cuya enfermedad es de curso lentamente progresivo.

Nefropatía por IgA lentamente progresiva

En la actualidad hay más de 30 enfoques terapéuticos para el paciente con nefropatía por IgA asociada con factores de riesgo y no todos ellos se pueden analizar aquí, por lo que se expondrá el conocimiento actual acerca de los más prometedores, porque existe más evidencia, aunque sea tenue, que apoya su utilización. El uso de antibióticos se consideró razonable en los primeros años, porque muchos pacientes que debutan con nefropatía por IgA o presentan una exacerbación de la enfermedad ya existente, presentan infecciones respiratorias altas asociadas; sin embargo, muchas de estas infecciones respiratorias son virales y no es extraño que los antibióticos no tengan utilidad. El enfoque más curioso es la tonsilectomía. Los datos al respecto vienen en su mayoría de Japón, aunque hay varias publicaciones procedentes de diversas partes de Europa, por lo general en la literatura otorrinolaringológica, con poca pertinencia en la esfera nefrológica.

Los inhibidores de la ECA se utilizan ampliamente en todas las formas proteinúricas de enfermedad glomerula y, si bien la mayor parte de la información disponible no se refiere en forma específica a la nefropatía por IgA, no hay razón para suponer que el comportamiento de ésta sea diferente al de otras glomerulopatías asociadas a proteinuria. Ésta se considera actualmente no sólo como un marcador importante de progreso de la nefropatía, sino también como una causa significativa de dicho progreso. Los glucocorticoides se han utilizado en diferentes combinaciones de dosis, forma de administración y duración del tratamiento. Aunque los inmunosupresores se están utilizando desde hace dos décadas en varias nefropatías, incluida la nefropatía por IgA, aún no hay datos concluyentes sobre su verdadero papel en estos casos. Los ácidos grasos omega tres, presentes en diversos preparados de aceite de pescado, son otro enfoque terapéutico discutible.

Es probable que no se pueda pensar en una monoterapia en la mayoría de los pacientes con nefropatía progresiva, especialmente en los que presentan enfermedad glomerular, de modo que no se debe perder tanto tiempo en comparar tratamientos para tratar de demostrar que uno es mejor que otro, cuando es probable que los mejores resultados se obtengan atacando el proceso en forma simultánea, desde diferentes enfoques.

Los estudios disponibles en la literatura actual muestran varias deficiencias: la mayoría son de corto plazo y no controlados y en muchos hay diferencias significativas en la selección de pacientes, en los indicadores de resultados y en la formulación y dosis del tratamiento, cualquiera que éste sea. Como es obvio, toda revisión orientada a la nefropatía por IgA conduce a controversia. En la medicina actual, no sólo hay que considerar las conclusiones del autor de cada trabajo, sino también el nivel de evidencia que respalda esas conclusiones; cuando se lee un artículo sobre terapéutica hay que tener siempre presente el nivel de evidencia. En nefropatía por IgA, los niveles de evidencia I y II casi no existen, con excepción de algunos trabajos muy recientes; la mayoría de los datos publicados sobre tratamiento de la nefropatía por IgA, que hoy suman cientos, caen en las categorías de evidencia IV y V, que no es lo bastante sólida para sacar conclusiones.

Tonsilectomía

Esta medida es motivo de controversia en los Estados Unidos, donde ha dado origen a un movimiento muy activo de acciones judiciales por parte de los pacientes; hace un tiempo, un grupo muy agresivo de ellos llegó al extremo de proponer que todo médico que no le sacara las amígdalas a un paciente era culpable de negligencia, y aconsejaban a los pacientes que mintieran a su médico y se quejaran de que perdían muchos días de trabajo y sufrían mucho por problemas de las amígdalas, para obligar al médico a extirparlas.

La tonsilectomía se ha evaluado en varios estudios no controlados y retrospectivos. Entre los mejores trabajos publicados en los últimos cinco o seis años en la literatura otorrinolaringológica0está un estudio no controlado, realizado en 24 pacientes, en el que se encontró una mejoría de la proteinuria en 50% de los casos. Por otra parte, existe un examen muy interesante, es el test de provocación tonsilar, que consiste en practicar un masaje a las amígdalas y observar la aparición de fiebre o aumento del recuento de leucocitos, que son evidencias inespecíficas de inflamación; en Japón se ha considerado que un resultado positivo constituye una indicación de realizar la tonsilectomía en el paciente portador de nefropatía por IgA, pero en el estudio de Akagi este test no demostró ninguna utilidad.

Hotta publicó, en American Journal of Kidney Diseases, un estudio en el que analizó en forma restrospectiva a un gran número de pacientes tonsilectomizados, pero que también habían recibido corticoides, que son un factor de confusión significativo, y encontró que la tonsilectomía, en los pacientes tratados con corticoides, tenía un efecto positivo sobre la proteinuria, pero no tenía un efecto aparente sobre la sobrevida a largo plazo. Este resultado concuerda con las observaciones que hizo hace varios años Demiko en una de sus principales revisiones sobre pronóstico, realizadas en Italia; este autor analizó la influencia de la tonsilectomía sobre la evolución a largo plazo, sin encontrar ningún efecto. El estudio más reciente, publicado en Kidney International, es un estudio retrospectivo con evaluación a muy largo plazo, en el que se encontró una sobrevida renal a veinte años, de 90% en los tonsilectomizados y 64% en los no tonsilectomizados. Estos hallazgos sobre la potencial morbilidad asociada con la tonsilectomía son muy interesantes, pero no del todo convincentes. En Japón se está llevando a cabo, en este momento, un estudio prospectivo destinado a comprobar en forma objetiva el verdadero impacto de la tonsilectomía en estos pacientes.

Inhibidores de la ECA

El efecto de los inhibidores de la ECA en las glomerulopatías es bien conocido y está suficientemente comprobado, por lo que sólo se mencionará el estudio de Praga, publicado en el Journal of the American Society of Nephrology. Aunque el número de casos era pequeño (sólo 44 pacientes) el estudio de Praga demostró que el enalaprilo tenía un efecto positivo, tanto en la sobrevida renal como en la proteinuria, que por ahora es el gold standard en lo que se refiere al efecto beneficioso de los inhibidores de la ECA.

En cuanto al uso de inhibidores de la ECA en conjunto con antagonistas de la angiotensina, es algo que aún no está claro. En nuestros estudios clínicos se utiliza la dosis máxima tolerada de inhibidores de la ECA y no se agrega nada más, mientras no se observe el máximo efecto posible de estos fármacos. Los inhibidores de la ECA, evidentemente, han llegado para quedarse, y todo trabajo sobre tratamiento de la nefropatía por IgA que no incluya a los inhibidores de la ECA, está condenado al fracaso.

Corticoides

Los corticoides se han utilizado en todas las formas y combinaciones posibles. Muchos estudios no demuestran ningún efecto con el uso de glucocorticoides en la nefropatía por IgA. Un trabajo clásico, desde el punto de vista de la nefrología pediátrica, es el de Welch y colaboradores, efectuado hace algunos años, en el que no se encontró ningún beneficio con el uso de corticoides, pero sólo abarcó a un pequeño número de niños con enfermedad benigna y es muy difícil demostrar algún efecto en el grupo tratado, cuando el grupo control tiene una evolución muy buena.

El trabajo de Pozzi, que se puede considerar como el gold standard actual respecto a corticoides, es un trabajo prospectivo, aleatorio, con un número algo mayor de pacientes (86 casos), en el que se utilizó un enfoque bastante agresivo, consistente en administrar pulsos intravenosos de metilprednisolona durante varios meses, asociados a dosis bajas de prednisona oral en días alternos. Los resultados, que mostraron una mejoría en 79% de los pacientes tratados y en 67% de los no tratados, fueron estadísticamente significativos, pero no convencen mucho. Los seguimientos posteriores, tanto del grupo de Pozzi como de otros, ratificaron el efecto positivo del uso de corticoides, pero hay que resaltar que el esquema es muy agresivo y es poco probable que se utilice metilprednisolona intravenosa en pacientes con factores de riesgo moderadamente altos.

Otros estudios, como el de Katafuchi, del American Journal of Kidney Diseases, no demostraron un efecto claro, pero son estudios de hace más de diez años, cuando no se tenía clara la importancia de la proteinuria de modo que los pacientes se estratificaban de acuerdo a la hipertensión que presentaban y no a la presencia de niveles significativos de proteinuria. En resumen, en lo que se refiere a corticoides, en la literatura se encuentra de todo y, si se miran los mejores estudios en forma dirigida, los resultados serían algo más convincentes.

Otros agentes inmunosupresores

El agente inmunosupresor que ha tenido más éxito, tanto en resultados como en reunir un número suficiente de pacientes, es el de Nori Yachikawa, en Japón, quien evaluó una serie de enfoques terapéuticos en niños con nefropatía por IgA y obtuvo excelentes resultados en varios de ellos. En realidad, este autor fue el que lideró la idea de abandonar la monoterapia y seguir el criterio de los oncólogos, en el sentido de comenzar con más tratamiento del que se necesita y luego irlo disminuyendo. En la mayoría de sus estudios, efectuados en los últimos tres años, se utilizan tres, cuatro o cinco medicamentos diferentes, cosa que se ha discutido, pero tal vez tenga razón, ya que al analizar el efecto de los corticoides más azatioprina, en asociación, por ejemplo, con heparina, warfarina, antiplaquetarios, etc., sus pacientes presentan una mejoría significativamente mayor que los controles. Al analizar las biopsias, porque en Japón se realizan las biopsias repetidas, lo que en la mayoría de los estudios sobre nefropatía por IgA no se hace, también demostró mejoría histológica, ya que en varios pacientes la IgA desapareció. Las biopsias repetidas en los estudios clínicos sobre nefropatía por IgA, cuando la evolución clínica es buena, es un hecho discutible, y en los Estados Unidos no se ha seguido ese camino. En adultos, el trabajo reciente más interesante es el de Ballardie y Roberts, un estudio clínico prospectivo aleatorio en el que se utilizaron prednisona y combinaciones de Citoxan y azatioprina y se encontró que la sobrevida renal era mejor en los pacientes tratados, aunque, nuevamente, el número de casos era muy pequeño.

Es muy difícil encontrar, si es que existe en alguna parte del mundo, un trabajo sobre nefropatía por IgA en el cual el número de pacientes sea superior a 100, por lo que es difícil que estos estudios alcancen significación estadística. Pensando que un metaanálisis podría ser útil, el grupo Cochrane, de Australia, reunió muchos estudios pequeños sobre diferentes patologías renales y los analizó, en búsqueda de resultados que pudieran servir al médico clínico; junto a Maloney, de Houston, el grupo hizo una revisión sistemática de 1.400 resúmenes de estudios clínicos aleatorios sobre pacientes con nefropatía por IgA, entre los cuales encontraron 12 calificados para el análisis, que fueron revisados in extenso, logrando reunir 505 casos. Incluso en esta serie de sólo 12 estudios, la calidad del método era, casi sin excepción, muy baja, ya que sólo 2 de los 12 trabajos seleccionados tenían criterios de asignación adecuados; sólo 4 de los 12 eran ciegos; y sólo 3 de los 12 se basaron en la intención de tratar. La conclusión final de ese análisis fue que los corticoides disminuyen significativamente el número de casos de nefropatía por IgA que progresan a etapas terminales, según el análisis de 167 pacientes; y también disminuyen la proteinuria, por los resultados de 173 pacientes procedentes de cinco trabajos. Concluyeron que el uso de corticoides se asocia a una mejoría de la sobrevida renal y de la proteinuria, en comparación con placebo.

También analizaron, en un número comparable de pacientes, el efecto de los agentes alquilantes, pero sólo en cuanto a la proteinuria, porque no había suficiente información sobre el resultado final en cuanto a función renal, como para sacar conclusiones. La conclusión final fue que, a semejanza de los corticoides, los agentes alquilantes y la ciclosporina reducen significativamente la proteinuria y preservan la velocidad de filtración glomerular. La información de Cochrane permite concluir que los corticoides y los inmunosupresores del tipo de los agentes citotóxicos son beneficiosos para los pacientes con este cuadro, pero la pregunta más importante es, si los pacientes en realidad necesitan estos tratamientos. Tal vez se benefician con su uso, pero, ¿de veras necesitan los citotóxicos todos los pacientes a quienes se les podría administrar? El grupo Cochrane concluye que el manejo de la nefropatía por IgA no es aún satisfactorio ni seguro, debido al pequeño número de trabajos y a la escasa calidad de los que hay.

Ácidos grasos Omega-3

Entre los enfoques que serían prometedores para el futuro están los ácidos grasos omega-3, que se han utilizado en muy diversas situaciones y con toda clase de enfoques diferentes. El problema, si se quiere evaluar el efecto real de los ácidos grasos omega-3, es la gran tendencia que muestran los pacientes a comprarlos por su cuenta, porque son de venta libre; por eso, la ejecución de un estudio realmente bien controlado va a ser cada vez mas difícil.

Los estudios en nefropatía por IgA han entregado un verdadero cúmulo de resultados diversos. Nuevamente, el número de pacientes por lo general es muy pequeño, pero, en los cuatro trabajos más importantes, oscila entre 20 y 106. La dosis de ácido eicosapentaenoico varía de 1,6 a 3,3 gramos al día, lo que corresponde a 10 a 12 cápsulas al día de los preparados de ácidos grasos estándar de venta libre. La duración del tratamiento también tiene una amplia dispersión, al igual que los resultados obtenidos: en dos de los cuatro estudios la función renal declinó y en dos, se estabilizó y, en cuanto a la proteinuria, los resultados también fueron diferentes. Uno de los trabajos de Donadio sobre las opciones disponibles de pescado no incluye en la lista a la corvina chilena, por lo que ésta no puede servir como fuente de aceite de pescado en este país; sin embargo, se observa claramente que en todas las especies el contenido de ácido eicosapentaenoico es muy bajo en comparación con la cantidad que se considera necesaria, entre 2 y 4 gramos diarios; o sea, habría que comer una enorme cantidad de pescado diariamente para aportar la cantidad adecuada de ácidos grasos omega-3.

En los Estados Unidos se aprobó recientemente, para su uso en la hipertrigliceridemia grave, un preparado llamado Omacor, que estará a la venta a fines del año 2005 y ya está a la venta, bajo receta médica, en algunos países de Europa. Es un preparado de ácidos grasos omega-3 más concentrado, de manera que cuatro cápsulas diarias aseguran los 1,8 a 2 gramos de ácido eicosapentaenoico recomendados. Con este preparado y otros, Donadio y su grupo de la Clínica Mayo han realizado varios estudios en nefropatía por IgA; en uno de ellos evaluaron a los pacientes utilizando el equivalente a 4 gramos de Omocor diarios y dosis de hasta 4 gramos de ácido eicosapentaenoico al día y observaron un beneficio significativo para los pacientes, en términos de estabilización de la función renal y prevención del progreso a etapas terminales. Su trabajo, publicado en 1994 en New England Journal of Medicine, provocó mucha controversia por los resultados tan buenos y porque era uno de los raros ejemplos en que el número de pacientes era superior a 100. En los pacientes tratados con placebo se observó un aumento de 50% o más de la creatininemia, que era uno de los criterios de evaluación establecidos en el estudio, en 33% de los casos; en cambio, en el grupo experimental se observó esto en sólo 6% de los casos, diferencia que fue estadísticamente significativa.

También evaluaron a sus pacientes después del término del estudio controlado, que duró dos años y después se dejó a los pacientes en libertad para hacer lo que quisieran: seguir tomando el aceite de pescado o comenzar a tomarlo, si habían tomado placebo. Cuando evaluaron a los pacientes que habían pasado a diálisis o trasplante, observaron una vez más una diferencia significativa entre el grupo control y el grupo que recibió aceite de pescado. El grupo de la Clínica Mayo continuó el estudio con diferentes dosificaciones y con un seguimiento prolongado de sus pacientes y los resultados no han variado en cuanto a la utilidad de los ácidos grasos omega-3 para prevenir el deterioro de la función renal. Lo que resulta difícil de entender es que nunca se haya demostrado algún efecto sobre la proteinuria, ya que existe el concepto, que es válido para todas las glomerulopatías, de que la proteinuria tiene mucho peso en la evaluación de un tratamiento. La prevención de la fibrosis es, por supuesto, muy importante, pero, en general, el mejor marcador de respuesta a tratamiento es la proteinuria. Aquí todavía queda un signo de interrogación.

Micofenolato mofetil

Este agente, así como su producto final, el ácido micofenólico, tendría algún efecto sobre la nefropatía por IgA, pero los datos disponibles en la literatura entregan información muy limitada. El estudio más grande es el de Chan, que se publicó inicialmente en chino, en Chinese Journal of Medicine, de modo que lo leyeron muy pocas personas en el hemisferio occidental pero ya se tradujo al inglés y sería, hasta ahora, lo mejor que se ha publicado sobre micofenolato mofetil. Existen otros tres trabajos publicados en revistas de más fácil acceso, pero se hicieron en números muy pequeños de casos y no pudieron comprobar el efecto del micofenolato mofetil en la nefropatía por IgA.

Chan estudió a 62 pacientes con nefropatía por IgA grave, con proteinuria sobre dos gramos al día, los separaró en dos grupos: los que pesaban más de 50 kilos y los que pesaban menos, y usó dosis diferentes para cada grupo. Todos los pacientes fueron tratados por alrededor de un año antes de evaluar los resultados. El problema es que los pacientes del grupo control recibieron prednisona en dosis de alrededor de 1 mg/k/día, de modo que lo que se hizo, en realidad, fue comparar micofenolato mofetil con prednisona, no fue un estudio controlado contra ausencia total de inmunosupresores; aun así, los resultados constituyen la principal fuente actual de información sobre el micofenolato mofetil. En el grupo tratado con este fármaco, la proteinuria diaria promedio, al inicio, era de 3,2 g/día y durante los 18 meses de estudio se observó una disminución mantenida: a los tres meses era de 1,9; después, 0,8 y al final, 0,6 g/día. Como era de suponer, en el grupo control también disminuyó la proteinuria, que bajó en 50% del valor inicial, pero la diferencia entre ambos grupos fue significativa, es decir, el efecto del micofenolato sobre la proteinuria fue mayor que el de la prednisona, en este grupo de pacientes.

El estudio de Mace, realizado durante varios años, en un solo centro, en pacientes con nefropatía por IgA con factores de riesgo, fue publicado en 2003 en Kidney International. Se asignaron los casos aleatoriamente a micofenolato mofetil y a placebo y se evaluaron a los 24 y 36 meses. El número de pacientes fue ridículamente pequeño: en el grupo placebo sólo había 13 y dos o tres de ellos abandonaron el estudio dentro del primer año. La conclusión final fue que no se observó ninguna diferencia en la evolución de los pacientes durante el período de observación. Al observar los datos de este trabajo surge un comentario sobre la evaluación de la proteinuria, que es válido para cualquier estudo clínico: en este caso, la excreción urinaria de proteínas era en promedio de 1,9 g/día y en el grupo placebo, que además era muy pequeño, era de 1,3, diferencia que no es estadísticamente significativa, pero es importante en términos de valores individuales cuando el número de pacientes es tan pequeño. No es una crítica sólo al trabajo de Mace, sino también para nuestros propios estudios, ya que nosotros caímos en la misma trampa. Hay que tener extremo cuidado al sacar conclusiones negativas de un trabajo con un número tan pequeño de casos.

Tang también publicó recientemente su trabajo efectuado en 24 pacientes con nefropatía por IgA y proteinuria, a pesar del tratamiento habitual. Resumiendo, la mitad de sus pacientes recibieron el tratamiento convencional y la otra mitad, micofenolato mofetil; al comienzo del estudio no había diferencias entre los grupos, pero, una vez más, si se observa la excreción de proteínas, no hay un buen equilibrio, porque son muy pocos casos y hay una amplia variación en las cantidades; después de 24 semanas hubo cierta mejoría en la proteinuria, la que no se modificó más adelante, al suspender el tratamiento. La conclusión del artículo de Tang fue que, después de 24 semanas de tratamiento, no hubo diferencias en la excreción de proteínas entre los dos grupos. El número de casos era tan pequeño que no valía la pena tratar de sacar conclusiones sobre la evolución de la función renal. En general, el medicamento fue bien tolerado, lo que es una observación constante en todos los trabajos.

Por último, en Nueva York, Appel estudió un grupo de pacientes de muy alto riesgo, con proteinuria muy significativa y presencia de uno o más factores de riesgo asociados: hipertensión, baja en la filtración glomerular o hallazgos graves en la histología renal. El objetivo era buscar un tratamiento de rescate para estos pacientes. El diseño del trabajo era bueno; los pacientes se asignaron al azar a micofenolato mofetil o a placebo y se utilizaron los criterios de evaluación estándar para calificar variaciones en la VFG. Con los criterios de inclusión que se utilizaron y, dado que se trataba e pacientes cuya función renal era deficiente desde el inicio del estudio, no es de extrañar que, en ambos grupos, varios pacientes tuvieran un deterioro muy marcado y que, en 5 y 2 casos respectivamente, llegaran a la insuficiencia renal terminal y que en 62% y 50% de los casos, respectivamente, hubiera deterioro progresivo de la función renal. La conclusión de Appel y sus colaboradores fue que en este grupo de pacientes el micofenolato no sirve como tratamiento de rescate, aunque no observaron efectos adversos importantes.

Nuestro grupo está estudiando el micofenolato en pacientes con enfermedad menos avanzada, incluyendo pacientes de riesgo, cuya enfermedad no es benigna, pero es reversible en la mayoría de los casos, ya que su VFG está preservada, por lo menos en 40 y en la mayoría, hasta 50 ml/min. Los pacientes se tratan con un esquema sin inmunosupresión, para evaluar la posibilidad de que un tratamiento menos intensivo sea suficiente; la inmunosupresión se instala después, como terapia adicional. El estudio consta de cuatro fases: una fase inicial, de tamizaje y selección de pacientes; una segunda fase, en la que se administra, durante tres meses, la dosis máxima tolerada de inhibidores de la ECA, en este caso lisinopril, más dosis altas de ácidos grasos omega-3 (4 g de Omocor, equivalente a poco menos de 3 g de ácido eicosapentaenoico); sólo los pacientes cuya proteinuria persiste igual después de los tres meses de tratamiento se dividen al azar, para recibir micofenolato o placebo durante 12 meses, mientras continúan con inhibidores de la ECA y ácidos grasos omega-3. En la última etapa, de 12 meses más, reciben solamente inhibidores de la ECA y omega-3. Con este enfoque se pretende cumplir con el concepto de no administrar al paciente más fármacos de los que necesita, además de comparar el efecto de un inmunosupresor con el efecto máximo alcanzable con tratamientos no inmunosupresores.

Hemos reunido hasta ahora a más de 100 pacientes, pero en la etapa de distribución al azar hay sólo 30, porque en muchos pacientes ha sido suficiente con la inhibición de la ECA y la ingesta de ácidos grasos omega-3, de modo que, probablemente, se van a necesitar por lo menos dos años más para llegar a tener un número suficiente de casos, estimado en 100, en la etapa de distribución aleatoria, y es posible que en unos cuatro años más se logre responder la interrogante inicial. El problema que enfrentan los trabajos clínicos de este tipo es que, en un lapso de cuatro años, pueden aparecer ideas brillantes que contradigan el esquema inicial del trabajo, como ocurre en todos los trabajos prospectivos, ya que desde que los estudios se inician hasta que se publican trascurren alrededor de ocho años, en promedio y en Medicina, en ocho años ocurren muchas cosas. Otro problema importante es el de la dosificación y uno de los aspectos que estamos evaluando en nuestros dos estudios, como también Donadio en el suyo, es establecer si en adultos se debe dosificar la cantidad de ácidos grasos de acuerdo con la talla del paciente, como se hace con los niños.

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