Resumen

Introducción

En 1974, Scribner, Charra y colaboradores publicaron un trabajo y alertaron a la comunidad nefrológica sobre el desarrollo de ateroesclerosis acelerada en pacientes en hemodiálisis crónica prolongada. Estos autores realizaron el seguimiento de un pequeño grupo de pacientes en hemodiálisis durante 13 años y observaron que la mortalidad por causa cardiovascular fue muy alta (50%) a los 10 años, aunque la cifra sorprende por lo baja para nuestra realidad actual, quizás porque los enfermos estaban en mejores condiciones o porque la calidad de la diálisis era mejor. Con estos resultados propusieron la hipótesis de la aterogénesis acelerada en pacientes en hemodiálisis crónica y postularon que la hipertensión arterial o la dislipidemia eran los probables factores de riesgo en esta enfermedad (Lindner A., Charra B., Sherrard DJ., Scribner BH. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis (N Engl J Med 1974; 290: 697-701).

Posteriormente, en 1988, Foley comunicó que los pacientes en hemodiálisis tenían elevada mortalidad cardiovascular en comparación con la población general, en todos los grupos de edad, independiente de si los enfermos eran de raza blanca o negra, o de si eran o no diabéticos (Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis, 32, s112-s119, 1998).

Factores de riesgo cardiovascular en insuficiencia renal prediálisis

A continuación se tratará el tema de las etapas de la insuficiencia renal crónica predialítica y la evidencia que hay sobre factores de riesgo y algunas intervenciones que podrían mejorar la sobrevida de estos pacientes. La prevalencia de la insuficiencia renal crónica es muy elevada, como lo demostraron las publicaciones de Heinz en los Estados Unidos, donde la cifra es de alrededor de 11%, sólo 0,2% de los pacientes que se encuentran en diálisis. La incidencia en la población general ha aumentado en la última década: en 1991, la incidencia en los Estados Unidos era de 219 pacientes por millón y aumentó a 334 pacientes por millón en la década de 2000. Este aumento se ha atribuido a la mayor sobrevida y al incremento de la diabetes mellitus en la población; pero parte de este aumento podría tener que ver con la mejoría de los cuidados de los pacientes previos a la diálisis.

Entre los pacientes diabéticos, 2.307 pacientes por millón progresan a insuficiencia renal y en los pacientes que presentan antecedentes cardiovasculares importantes la cifra es de alrededor de 780 pacientes por millón. En Chile, en 2003 se publicó la Encuesta Nacional de Salud, que permitió disponer por primera vez de algunos datos sobre función renal, aunque no son de fácil interpretación, puesto que la división de los clearance calculados no es homologable con las etapas de la insuficiencia renal crónica que se utilizan en escala internacional; pero destaca que 24% de la población tiene un clearance calculado menor de 80 ml/min, dato que probablemente significa que la prevalencia de la insuficiencia renal crónica, considerada como menos de 60 ml/min, es al menos semejante a la de la población estadounidense y a la que han publicado otros países, como es el caso de Holanda.

Los factores de riesgo cardiovascular en insuficiencia renal son numerosos y hay una interrelación importante entre insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular, en la que inciden tanto factores de riesgo tradicionales, que son los que desde el estudio de Framingham se utilizan para calcular el riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, dislipidemia y edad avanzada, como factores de riesgo no tradicionales. Además, se suman factores de riesgo propios de la insuficiencia renal, como la acumulación de toxinas urémicas, las calcificaciones vasculares y un estado de inflamación crónica que agravan el daño renal y propician la formación de un círculo vicioso. A esto se agregan factores relacionados con la modalidad de tratamiento: peritoneodiálisis versus hemodiálisis, tipo de membrana utilizada, trasplante renal, rechazo agudo, etc. También se debe destacar la microalbuminuria y la proteinuria como factores de riesgo cardiovascular.

La insuficiencia renal favorece el desarrollo de los factores tradicionales y no tradicionales de riesgo cardiovascular, los que influyen tanto en el miocardio como en el árbol arterial. En el miocardio causan miocardiopatía hipertrófica o dilatada con disfunción diastólica, sistólica o ambas; la remodelación vascular lleva a ateroesclerosis y arterioesclerosis, que no son iguales a las que se observan en la población general: en estos pacientes existe mayor compromiso de la media y mayor calcificación. Lo anterior produce daño cardiovascular que se puede manifestar como enfermedad isquémica o insuficiencia cardíaca; en este momento no se sabe cuál de las dos es el elemento más importante en los pacientes con insuficiencia renal. En el caso de la enfermedad isquémica, en especial en el infarto agudo del miocardio o angina inestable, se puede encontrar patología isquémica grave con arterias coronarias permeables. Esta situación se ha descrito en la literatura internacional y en un estudio de nuestro hospital se comprobó que sólo 50% de los pacientes con insuficiencia renal avanzada e indicación de coronariografía tienen arterias coronarias normales.

En un estudio longitudinal en el que se siguió a pacientes con distintos grados de disfunción renal, en etapas II, III y IV, durante cinco años, se observó que 1% de los pacientes en etapa II y III llegaban a diálisis en los cinco años de observación, pero que 20% de ellos fallecían por un episodio cardiovascular antes de llegar a diálisis. De ahí la importancia de recordar que el hecho de intervenir sobre el riesgo cardiovascular no asegura que disminuya la prevalencia de la enfermedad renal crónica terminal y que incluso podría aumentar si se logra que un mayor porcentaje de enfermos con etapas previas de insuficiencia renal puedan alcanzar la diálisis, al evitar su muerte. De los pacientes en etapa IV, 45% mueren en el plazo de cinco años, previo al ingreso a diálisis y sólo 20% de los pacientes ingresan a diálisis en ese plazo de observación. Es muy importante recordar que estos enfermos presentan mayor probabilidad de morir que de ingresar a un programa de reemplazo de función renal.

La hipertensión arterial es muy frecuente en la insuficiencia renal y aumenta a medida que la insuficiencia renal progresa, de modo que más de 60% de los pacientes con insuficiencia renal etapa IV, es decir, predialítica, presentan hipertensión arterial, sobre 140/90 mm de Hg.

Hay muy pocos datos con respecto al peso que tienen los factores de riesgo cardiovascular en la población con insuficiencia renal crónica predialítica. En uno de los pocos trabajos publicados se analizó el peso de los factores de riesgo tradicionales que se utilizan en el estudio de Framingham sobre la función renal y se comprobó que la presión sistólica es un factor de riesgo semejante para los pacientes con insuficiencia renal o sin ella; que el colesterol HDL, factor protector contra episodios cardiovasculares, pierde su capacidad de protección a medida que la función renal disminuye y que, en diálisis, esta circunstancia se exagera más.

Del mismo estudio, es importante destacar el efecto de la anemia como riesgo coronario en pacientes con insuficiencia renal. En los pacientes con anemia, el riesgo cardiovascular aumenta a medida que disminuye la función renal y constituye un factor de riesgo independiente. No está claro el mecanismo del efecto de la anemia sobre el árbol cardiovascular, pero es posible que esté asociado con algún factor de riesgo no tradicional, por ejemplo, la inflamación.

A pesar de que la hipertensión arterial es un factor de riesgo importante en la morbimortalidad cardiovascular y en la progresión de la insuficiencia renal, no está claro el efecto que tiene el tratamiento de la hipertensión arterial sobre la morbimortalidad cardiovascular, en pacientes con insuficiencia renal predialítica. Lo que sí está claro es lo que se demostró en el clásico estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), realizado en pacientes con insuficiencia renal en etapas II, III y IV clasificados por distintos grados de proteinuria: que los pacientes con mejor control de la presión arterial muestran una disminución más lenta de la filtración glomerular, lo que es especialmente importante en los pacientes muy proteinúricos, con más de 1g de proteinuria.

Cuando se publicó lo anterior, en 1995, era muy novedoso, pero ahora todos saben que a los pacientes con daño renal crónico, en especial si son proteinúricos, hay que fijarles objetivos drásticos de tratamiento de la hipertensión arterial, con el fin de lograr, en lo posible, una presión arterial media menor de 92 mmHg. La importancia del mejor control de la presión arterial es que detiene la caída de la filtración glomerular, en pacientes tanto en etapas II y III como en etapa IV. No obstante, en un estudio derivado del MDRD, realizado para evaluar el impacto del control estricto de la presión arterial sobre la morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes, no demostró diferencias
en comparación con el tratamiento tradicional de la hipertensión arterial.

La disminución de la VFG como factor de riesgo cardiovascular

En cuanto a la disminución de la velocidad de filtración glomerular como factor de riesgo cardiovascular, en los dos a tres últimos años se han presentado en la literatura abundantes datos que demuestran la repercusión que tiene la disminución de la velocidad de filtración glomerular sobre el riesgo cardiovascular, tanto en mortalidad total como en episodios cardiovasculares. Por ejemplo, en un estudio poblacional efectuado en una población de un millón de pacientes se encontró un gran aumento del riesgo cardiovascular en la población, a medida que la función renal disminuía. Y en otro trabajo, realizado en un grupo de 15.000 pacientes, se analizó la diferencia entre el riesgo cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, incluida la cardiovascular, en pacientes según el grado de disfunción renal, y se observó que pequeñas disminuciones de la filtración glomerular producían grandes cambios en el riesgo cardiovascular.

En un trabajo publicado hace poco en New England Journal of Medicine, en sujetos mayores de 65 años en quienes se midió la función renal por medio de distintos mecanismos, se encontró un claro aumento de la mortalidad a medida que disminuía su función renal. En general, es muy difícil comparar a estos pacientes, porque no se sabe qué riesgo cardiovascular efectivo tienen cuando se realiza el estudio, ya que muchas veces la enfermedad cardiovascular ha sido silenciosa. Por esto resulta muy interesante un estudio efectuado en pacientes a quienes se había solicitado una coronariografía en la primera consulta, y por tanto tenían una coronariografía inicial; estos pacientes se estratificaron de acuerdo con la función renal, con la línea más alta en 90 ml/min de filtración glomerular y la línea más baja en 60 ml/min, es decir, insuficiencia renal moderada. Se observó que, en enfermos con el mismo grado de daño coronariográfico, la sobrevida fue menor en pacientes con insuficiencia renal moderada que en pacientes con función renal más cerca de lo normal.

Es importante destacar los resultados de un estudio efectuado en una clínica de insuficiencia cardíaca, en 1.000 pacientes portadores de este cuadro, de quienes sólo 700 tenían creatinina y de ellos, alrededor de 50% presentaban insuficiencia renal cuando consultaron por insuficiencia cardíaca; en otras palabras, en los pacientes que consultan por insuficiencia cardíaca hay una alta prevalencia de insuficiencia renal subyacente. Y no sólo eso, sino que además la mortalidad fue mayor en los sujetos que tenían menos de 30 ml/min, comparados con los que tenían entre 30 y 60 ml/min, más de 60 ml/min o función renal normal. En consecuencia, la insuficiencia renal no sólo es muy prevalente en pacientes con insuficiencia cardíaca, sino que además significa mal pronóstico. También se analizó la influencia de la filtración glomerular en la sobrevida, reinfarto y hospitalizaciones después de que los pacientes han presentado un infarto agudo al miocardio, y se vio que la probabilidad de muerte o de alcanzar cualquier end point cardiovascular era mayor en los sujetos con filtración glomerular más baja. Eran enfermos de alto riesgo, porque ya habían presentado un infarto miocárdico.

Tratamiento como factor de riesgo

Todos los estudios demuestran que los pacientes que presentan insuficiencia renal reciben menos tratamiento que los pacientes que no tienen insuficiencia renal, ya sea para la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía coronaria o la hipertensión arterial. A pesar de normalizar por todos estos factores, en los pacientes con insuficiencia cardíaca el uso de inhibidores de la enzima de conversión es útil para reducir la mortalidad, tanto en los pacientes con función renal normal como en los pacientes con insuficiencia renal crónica, y especialmente en estos últimos. Lo mismo vale para el uso de bloqueadores beta, de modo que, en ausencia de contraindicación formal como hiperkalemia o intolerancia a bloqueadores beta, los pacientes deben recibir inhibidores de la enzima de conversión y bloqueadores beta.

En el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) se analizaron distintos outcomes desde el punto de vista cardiovascular y se determinó la prevalencia de episodios cardiovasculares en sujetos de alto riesgo, es decir, que habían tenido un evento cardiovascular mayor o eran diabéticos, y que además tenían un factor de riesgo agregado, clasificados según el nivel de creatinina. Se comprobó que, en cualquiera de los outcomes medidos, sea infarto agudo al miocardio, muerte por cualquier causa o muerte cardiovascular, el pronóstico fue peor en los sujetos con insuficiencia renal moderada, con creatinina entre 1,4 y 2,3, y que el ramipril fue útil para disminuir estos outcomes en la población sin insuficiencia renal, pero más aun en la población con insuficiencia renal. Lo anterior vale para pacientes diabéticos y no diabéticos, e hipertensos y normotensos, es decir, independiente de su efecto sobre la presión arterial, el ramipril sirvió para prevenir o disminuir el alto riesgo cardiovascular de estos pacientes.

Hay un trabajo con pacientes en diálisis que muestran un gran impacto del uso de carvedilol. El estudio se efectuó son enfermos dializados, con miocardiopatía dilatada, con una fracción de eyección inicial muy baja, de 26%, que fueron asignados al azar para recibir carvedilol o placebo, con 50 enfermos por grupo, y se les siguió durante dos años. En dicho lapso la fracción de eyección aumentó de 26% a 36% en el grupo que usó carvedilol; en cambio, los enfermos del grupo placebo que sobrevivieron mantuvieron la fracción de eyección inicial. El análisis de la mortalidad demostró que el carvedilol disminuyó la morbimortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca.

Los datos sobre mortalidad cardiovascular y bloqueadores de la aldosterona en etapa prediálisis son muy escasos. En un trabajo comunicado con eplerenona, publicado en 2003, se demostró el beneficio de este fármaco en el daño cardiovascular; pero en los pacientes cuya creatinina estaba sobre 1,1 mg/dl no se encontró un claro beneficio.

Conclusiones

La insuficiencia0renal crónica no sólo aumenta la prevalencia, sino también la fatalidad de los episodios cardiovasculares y se considera un factor de riesgo cardiovascular mayor. La AHA (American Heart Association) publicó recientemente una declaración en la que se estima que la insuficiencia renal, en cualquiera de sus grados, con función renal menor de 60 ml/min, es un factor de riesgo cardiovascular mayor. Por lo tanto, la terapéutica hacia la hipertensión arterial y la dislipidemia se deben realizar como si el paciente tuviera un factor de riesgo mayor (diabetes, infarto previo, etc).

Los efectos cardiovasculares de la insuficiencia renal crónica aparecen en etapas muy tempranas de la caída de la filtración glomerular. Los factores de riesgo cardiovascular en insuficiencia renal crónica se deben tratar en forma enérgica, pues hay evidencia del beneficio que aporta el uso de inhibidores de la enzima de conversión y bloqueadores beta, así como el manejo agresivo de la hipertensión arterial y el uso de estatinas, entre otras medidas.

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