Resumen

Introducción

Es probable que no exista una miocardiopatía específica de la uremia, sino que esta entidad aparezca como la última etapa evolutiva de una patología cardíaca preexistente; por lo tanto, la miocardiopatía urémica no constituye una entidad patológica específica.

Existe una gran diferencia entre la sobrevida de la población general y la sobrevida de los pacientes portadores de insuficiencia renal terminal (IRT), debido a la acumulación de patología cardíaca y vascular. En el estudio epidemiológico de Foley, 5% a 12% de los individuos de la población general tenían cardiopatía coronaria y 20% tenían hipertrofia ventricular izquierda ecográfica; en cambio, de los pacientes con IRT que están comenzando la diálisis, 40% tenían cardiopatía coronaria y 75%, o incluso más, tenían hipertrofia ventricular izquierda. El hecho de que estas cifras se hayan obtenido al inicio del programa de diálisis da cuenta de la importancia de lo que sucede antes de que el paciente logre acceder a este procedimiento (Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32(suppl3):S112-S119).

Hipertrofia ventricular izquierda

La hipertrofia ventricular izquierda es, probablemente, la complicación más prevalente y frecuente que se observa en los pacientes en diálisis, está presente mucho tiempo antes de ésta y, como lo demostró el grupo de Vancouver hace algunos años, su incidencia aumenta en forma progresiva a medida que la velocidad de filtración glomerular (VFG) disminuye, de tal modo que 50% de los pacientes con insuficiencia renal en etapa IV o V tienen esta condición.

La hipertrofia del ventrículo izquierdo es causada por el aumento del trabajo cardíaco; el corazón es un músculo, de modo que frente a un aumento de la carga va a responder con hipertrofia, igual que el músculo esquelético de un atleta bien preparado. El trabajo cardíaco es el área bajo la curva que relaciona las variaciones de volumen con las variaciones de presión; en términos simples, es el producto de la presión por el volumen expulsivo del ventrículo izquierdo. En el paciente con IRT puede haber una buena relación entre el índice de trabajo expulsivo y el índice de masa muscular ventricular, o, dicho de otra manera, entre las variaciones del trabajo cardíaco y las variaciones en la hipertrofia, de modo que la hipertrofia ventricular izquierda podría estar relacionada con el aumento del trabajo cardíaco o, en otras palabras, con la sobrecarga de volumen o con la sobrecarga de presión.

Si el estímulo primario es la sobrecarga de volumen, aumenta la presión diastólica final y, obviamente, aumenta la distensión o estrés diastólico, que constituye el estímulo mecánico para la síntesis, producción y adición de nuevos sarcómeros en serie. Esto conduce al aumento de tamaño de la cámara del ventrículo izquierdo, con hipertrofia excéntrica, y este aumento de tamaño produce un aumento del estrés sistólico. En cambio, la sobrecarga de presión aumenta primariamente la presión sistólica, con aumento del estrés sistólico y adición de miofibrillas en paralelo, no en serie, con engrosamiento de la pared e hipertrofia concéntrica, la que normaliza el estrés sistólico. Ambos tipos de sobrecarga, de volumen y de presión, se asocian frecuentemente. El resultado final de la hipertrofia excéntrica es un aumento en el radio y el diámetro del ventrículo izquierdo y, en paralelo, un aumento en el grosor; sin embargo, la relación entre el radio y el grosor se mantiene en límites normales. La remodelación excéntrica se caracteriza por disminución del radio, aumento del grosor y mayor grosor relativo de la pared ventricular, pero esta situación no suele presentarse con frecuencia.

En la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a sobrecarga de volumen o de presión, la hipertrofia de los miocitos, que constituye la respuesta principal a la sobrecarga, se acompaña de leves cambios fibróticos, porque la fibrosis mantiene el corazón en condiciones armónicas. Esto sucede en condiciones normales, por ejemplo, en el corazón de atletas bien preparados, durante el crecimiento o durante el embarazo, es reversible y no constituye patología. El problema aparece cuando se agregan factores neurohumorales, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, factores locales y factores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF), entre otros, todos los cuales causan fibrosis y cuando ésta se instala, la situación empeora. En este contexto, la hipertrofia ventricular izquierda es patológica, no es reversible y se acompaña de diversas complicaciones.

Se sabe que la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en la IRT es muy alta y se ha demostrado que es un factor determinante de menor sobrevida por sí sola, independiente de los demás factores como el colesterol, el envejecimiento, el tabaquismo, etc., aunque esto no es específico de la IRT, porque lo mismo se observa en la población general. Esto se debe a que la hipertrofia patológica produce fibrosis, desorganización celular y asincronía, lo que aumenta la rigidez de la pared ventricular y conduce a disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, con aumento de la presión diastólica final. La asincronía disminuye la densidad de los capilares, ya que el crecimiento de éstos no sigue a la fibrosis, disminuyendo la reserva coronaria, lo que favorece la isquemia; también causa alteraciones en la relajación y disminuye las propiedades inotrópicas del corazón, lo que contribuye a aumentar la presión diastólica. Por último, junto a todas estas alteraciones, hay arritmias de reentrada y, cuando hay hipertensión diastólica con hipertrofia de ventrículo izquierdo, hay hipertrofia y dilatación de aurícula izquierda y arritmias auriculares.

En la hipertrofia ventricular izquierda la reserva coronaria está disminuida, aun si el flujo por las arterias coronarias está conservado. En condiciones normales, la curva de flujo-presión tiene un plateau de autorregulación, en el cual el aumento de la presión de perfusión autorregula el flujo; en condiciones de vasodilatación máxima, la diferencia entre el plateau y la vasodilatación es lo que se conoce como reserva coronaria. En los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda se requiere más flujo en condiciones basales, porque la masa muscular del ventrículo está aumentada, de modo que la autorregulación se desvía a un nivel más alto, pero como la vasodilatación máxima no se modifica, el resultado es la disminución de la reserva coronaria, que es uno de los principales mecanismos por los cuales la hipertrofia del ventrículo izquierdo condiciona una peor sobrevida, más aún en presencia de una cardiopatía coronaria.

En los pacientes con IRT que están bien compensados, las alteraciones ecocardiográficas, aunque estén presentes, no siempre son obvias. La alteración que con mayor frecuencia se observa es un aumento en el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo, que puede ser muy leve y cercano a los límites de la normalidad, pero indica que el grosor de la pared posterior y del septum interventricular ya está aumentado, lo que se va a comprobar al calcular el índice de masa del ventrículo izquierdo, que estará muy aumentado, debido a la asociación de dilatación diastólica y engrosamiento de las paredes.

Factores que determinan el índice de masa ventricular izquierda (IMVI)

El IMVI normalmente aumenta con la edad y con las dimensiones corporales y es más alto en varones. Los dos factores principales que lo alteran son el aumento del volumen expulsivo, que es signo de sobrecarga de volumen, y la presión sistólica media de la aorta, que indica sobrecarga de presión; en los pacientes renales se combinan estos factores y hay sobrecarga, tanto de volumen como de presión.

La sobrecarga de volumen depende de varios factores, entre ellos, la presencia de fístula AV en los pacientes en hemodiálisis, que crea un cortocircuito; también depende de la retención de agua y sodio y de la presencia de anemia crónica, que era muy importante antes de la introducción de la eritropoyetina y hoy en día ya no es tan relevante. La sobrecarga de presión se debe a cardiopatía hipertensiva, ateroesclerosis, alteraciones en las arterias y, con frecuencia, a estenosis aórtica. La sobrecarga de volumen se debe fundamentalmente a la falta de cumplimiento de las indicaciones por parte de los pacientes, lo que condiciona retención de agua y sodio. Hay una clara relación entre las variaciones de peso corporal entre las diálisis y el aumento de masa del ventrículo izquierdo: a mayor variación de peso corporal, equivalente al volumen de ultrafiltración, mayor es el aumento de la masa ventricular. Lo mismo sucede con la fístula AV: las fístulas de flujo muy alto (más de 1 L/min) se asocian a dilatación e hipertrofia ventricular izquierda.

La anemia grave es (o fue) el tercer factor importante, como se demostró en 1987 en un estudio efectuado en pacientes con anemia muy intensa, con hemoglobina bajo 7 y hematocrito entre 20 y 25. Actualmente, el uso preventivo de eritropoyetina hace que la relación entre la anemia y el aumento de masa ventricular no sea tan evidente; además, existen mecanismos adaptativos frente a la anemia, como la desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, con aumento de la extracción tisular de oxígeno. La anemia actúa aumentando la carga de volumen y el débito cardíaco, debido a que disminuye la viscosidad de la sangre, disminuye la resistencia periférica y aumenta el retorno venoso. La disminución de la resistencia periférica obedece a las variaciones en la hemoglobina y en la capacidad de transporte de oxígeno, porque condiciona un aumento en el óxido nítrico con reclutamiento de células nuevas, lo que, en último término, lleva a la vasodilatación; aumenta la descarga de los quimiorreceptores, la actividad simpática, la frecuencia cardíaca, la noradrenalina plasmática, etc. El resultado final de la anemia es el aumento permanente del gasto cardíaco, con aumento del volumen expulsivo y aumento persistente del trabajo cardíaco.

Lo anterior explica por qué, cuando se empezó a utilizar la eritropoyetina, a medida que aumentaba la concentración de hemoglobina disminuía la masa ventricular izquierda, pero nunca lograba llegar al valor normal, que es de 110 gr/m2 en mujeres y de 131 gr/m2 en hombres, aun con una corrección óptima de la anemia. Cuando se comenzó a usar la eritropoyetina los pacientes tenían hematocritos de 20 a 25, de modo que el aumento de la hemoglobina de 7 a 11 ó 12 gr/dl era un cambio muy significativo; hoy, en la mayoría de los estudios controlados se comparan valores de hemoglobina de 11 a 12 con valores de 12 a 14, de modo que es imposible observar alguna diferencia, porque otros mecanismos de adaptación acompañan a la anemia. Sólo cuando los valores de hemoglobina son extremadamente bajos, como se veía en el pasado, se puede observar alguna regresión en la masa ventricular. Incluso hoy, cuando se consiguen variaciones muy grandes de la hemoglobina, por ejemplo, un aumento de 3 a 6 gramos, se puede observar una mínima variación en la masa del ventrículo izquierdo. Además, para corregir la anemia en presencia de micro inflamación se requiere una gran cantidad de eritropoyetina, como lo demuestra un estudio publicado en Kidney International hace dos años, en el cual se observó que la dosis de eritropoyetina necesaria para corregir la hemoglobina hasta la meta de 11 a 12 gramos aumenta claramente cuando la concentración plasmática de proteínas inflamatorias es muy alta.

El segundo problema de estos pacientes, como ya se dijo, es la sobrecarga de presión. En los pacientes con nefropatía terminal el problema es la presión sistólica, como lo demuestra el hecho de que existe una relación muy clara y muy intensa entre el grosor del septum, la masa ventricular izquierda y la presión sistólica. Si se comparan pacientes portadores de IRT con controles de la misma edad y sexo, la presión sistólica siempre es ligeramente más alta en los primeros y la diastólica es más baja, por ende, la presión arterial media es normal, pero la presión de pulso está alterada. Se suele hablar de presión arterial media, que es el producto del débito cardíaco por la resistencia periférica, pero ésta es una presión virtual; lo importante en la presión de la arteria es la presión sistólica, la presión diastólica y la presión de pulso y los mecanismos que las regulan son completamente diferentes: dependen del volumen de eyección del ventrículo izquierdo, del tiempo de eyección, de la rigidez arterial y de la reflexión de ondas.

Se sabe que la presión de pulso persistentemente elevada se asocia a mal pronóstico vital de los pacientes en diálisis y que esta presión de pulso aumentada está dada por una presión sistólica alta y una presión diastólica normal o baja. En estos pacientes, la presión sistólica elevada no es claramente un factor de mal pronóstico, pero sí lo es la presión sistólica baja, no por sí misma, sino porque es causada por una disfunción ventricular izquierda. La presión sistólica elevada no siempre es la causa de la alta mortalidad asociada con el aumento de la presión de pulso, ya que este aumento se puede deber a presión sistólica normal asociada a presión diastólica baja, y esta presión diastólica baja es un indicador de mal pronóstico, no sólo en los pacientes en diálisis, sino también en diabéticos y sujetos ancianos.

La presión de pulso aumentada en presencia de presión diastólica baja es el signo más característico de la rigidez arterial, la llamada arterioesclerosis. La presión de pulso es un buen marcador sustituto, ya que depende, en cierta medida, del volumen de eyección, pero fundamentalmente de la rigidez de la aorta, que se caracteriza por producir un aumento en la velocidad de la onda de pulso y en la intensidad de la inflexión de la onda en el sistema arterial periférico. Estos dos factores son la causa del aumento de la presión arterial. Con frecuencia la velocidad de la onda de pulso se utiliza como marcador sustituto para evaluar la rigidez arterial en el llamado modelo elástico de Young, que relaciona la velocidad de la onda de pulso con la rigidez real de la aorta y es un muy buen indicador, ya que a mayor velocidad de la onda, más rígida es la arteria.

La rigidez es la relación entre los cambios de volumen y los cambios de presión; en condiciones normales esta relación es no lineal, porque cuando el volumen aumenta lo absorbe la elastina, que es muy distensible, la carga de presión la soporta el colágeno y las condiciones al interior se mantienen. Cuando hay rigidez real de la arteria la curva completa se desvía hacia la izquierda, lo que significa que pequeñas variaciones en el volumen de eyección producen un gran aumento de presión durante el sístole, con una baja muy importante durante la pausa diastólica. El resultado final, cuando el sistema arterial está totalmente rígido, es que la presión media no se modifica, pero la presión sistólica es muy alta, la diastólica es muy baja y la presión de pulso está muy elevada.

Velocidad de la onda de pulso y reflexión de la onda

En condiciones normales, la forma de la onda de presión es completamente diferente en la aorta y en la periferia. La presión media, la superficie de la curva, es igual, pero la presión sistólica y la presión de pulso son más altas en la periferia, debido a que la presión se puede analizar en términos de la onda primaria, que considera a la presión como una onda de choque producida por la eyección de la sangre hacia la aorta. Esta onda se propaga hacia la periferia lentamente, porque el sistema es muy distensible y crea su propio eco, como todas las ondas mecánicas, dando origen a las llamadas ondas reflejadas. Estas dos ondas están en fase, se suman y, en último término, cambian la amplitud de la onda de presión sistólica. La onda reflejada se devuelve lentamente, alcanza la aorta después del cierre de las válvulas, no modifica la presión sistólica y causa la compensación natural que aumenta la perfusión diastólica.

Si las arterias están rígidas, la onda de presión incidente es alta y tiene alta propagación y reflexión, de modo que vuelve rápidamente y llega antes del cierre de la válvula aórtica, aún durante la eyección, lo que causa un aumento anormal de carga sistólica, con desaparición de la compensación diastólica normal. Cuando la onda reflejada se desvía del diástole al sístole aumenta el índice de tiempo sistólico, la presión sistólica, el trabajo cardíaco, el consumo de oxígeno y la hipertrofia ventricular izquierda, mientras que el índice diastólico y la presión diastólica, que son los principales determinantes de la perfusión coronaria, quedan bajos. Por esto, en presencia de un sistema arterial rígido, caracterizado por una alta presión sistólica, aumenta la sobrecarga del ventrículo izquierdo y disminuye la perfusión coronaria.

Lo que tiene relación más directa con la hipertrofia ventricular izquierda es la variación de las propiedades de la aorta. Independiente de la presión sanguínea que se determine, la velocidad de la onda de pulso, como indicador de las propiedades aórticas, es el parámetro que se relaciona en forma más directa con la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Si en estos pacientes se logra controlar la rigidez de la aorta, se obtendrá mucho mejor resultado en el control de la hipertrofia cardíaca.

La velocidad de la onda de pulso es, probablemente, el mejor marcador sustituto de cardiopatía vascular en estos pacientes y esto se ha demostrado en muchas poblaciones, incluyendo grupos de pacientes con IRT. Recientemente se publicó un trabajo en Hypertension que demuestra que lo único que realmente importa son las propiedades de la aorta, ya que analizando la sobrevida de estos pacientes se encontró que cuanto mayor es la velocidad de la onda de pulso, menor es la sobrevida, lo que no se cumple en el sistema arterial periférico. La rigidez de las arterias periféricas, como la braquial o la femoral, carece de valor predictivo positivo.

La velocidad de la onda de pulso se asocia a muchos factores, lo mismo que la rigidez arterial: edad, sexo (es menor en las mujeres), presión; en los casos de IRT se asocia, además, la presencia de calcificación importante. Numerosos trabajos demuestran la relación de la sobrevida con la velocidad de la onda del pulso, la concentración de PCR y el grosor íntima/media, todos factores que están estrechamente relacionados: al aumentar el score de calcificación se observa un aumento en la velocidad de la onda de pulso; el mayor grosor de la pared carotídea se asocia con elevación de la PCR; la PCR alta se asocia a alta velocidad de la onda de pulso; todo lo anterior se relaciona con la edad, y ésta se relaciona con mayor velocidad de la onda de pulso y con aumento del grosor íntima/media y del grosor de la pared carotídea.

Hay que poner mucho cuidado cuando se analiza el valor predictivo de estos factores. Por lo general, en los trabajos dichos factores se ajustan por edad, sexo y presencia de diabetes, pero la interacción entre sí de todos ellos nunca desaparece por completo. Sin embargo, cuando se analiza el valor predictivo, la sensibilidad y la especificidad de todos los factores mencionados, a saber, edad, presión de pulso, grosor de la íntima/media, índice de masa ventricular izquierda, índice de calcificaciones y velocidad de la onda de pulso aórtica, dos factores se destacan muy por encima de los demás en cuanto a valor predictivo: la velocidad de la onda de pulso y el score de calcificación. Incluso la masa de ventrículo izquierdo y el grosor de la pared carotídea tienen menor valor predictivo y son menos sensibles y específicos.

¿Por qué la ateroesclerosis, medida por el score de calcificación, está tan estrechamente relacionada con el pronóstico? Porque la ateroesclerosis es la causante de la mayoría de las cardiopatías isquémicas y de los accidentes vasculares cerebrales y periféricos. La arterioesclerosis o rigidez arterial determina alta presión sistólica, baja presión diastólica, hipertrofia ventricular izquierda adaptativa y disminución de la reserva coronaria, lo que favorece la cardiopatía isquémica y, en presencia de ésta, la hipertrofia ventricular adaptativa es nociva. Estas alteraciones arteriales pueden explicar por qué la insuficiencia cardíaca, la muerte súbita y la insuficiencia arterial periférica tienen una asociación más específica. Es importante tener en cuenta que estas alteraciones se observan no sólo en los pacientes con nefropatía terminal en diálisis, sino que también aparecen en pacientes que todavía tienen la función renal normal, como lo demuestran varios trabajos que correlacionan la velocidad de la onda de pulso con la VFG. Por lo tanto, estas alteraciones aparecen muy precozmente en la evolución de la nefropatía y su prevención es muy importante.

Para disminuir el progreso de la rigidez arterial, lo único que se puede hacer es bajar la presión. Normalmente la rigidez es presión dependiente y al disminuir la presión, la rigidez debe disminuir. Hace unos años publicamos en Circulation el protocolo que utilizamos para tratar la hipertensión con diferentes esquemas de drogas: control de ultrafiltración, inhibidores de la ECA versus bloqueadores de canales de calcio, adición de bloqueadores beta o triple terapia, para lograr cifras de presión arterial bajo 160/90 antes de la diálisis, con lo cual tuvimos un éxito parcial, pero lo importante fue la respuesta de la aorta a estos cambios en la presión arterial. Hubo dos categorías de pacientes: los que respondieron disminuyendo la presión arterial y la velocidad de la onda de pulso, en quienes la sobrevida fue mucho mejor que en los pacientes cuya presión arterial disminuyó, pero la velocidad de la onda de pulso no se modificó o, incluso, aumentó; en éstos la aorta no respondió a la modificación de la presión arterial y su sobrevida fue mala. Esto significa que el solo control de la presión arterial, lo que habitualmente se toma como buen resultado del tratamiento, no es suficiente como indicador pronóstico; si se controla la presión, pero la aorta ya no responde, es tarde para intervenir y el paciente fallece.

Uno de los factores que determina la diferencia entre respondedores y no respondedores es la presencia de microinflamación. En presencia de microinflamación, que es el marcador sustituto de un proceso ateroesclerótico avanzado, la respuesta es muy mala. El segundo factor es que los pacientes con aortas muy rígidas tienen un score de calcificación muy alto, y se sabe que los pacientes cuyo score de calcificación es muy alto no sobreviven por mucho tiempo.

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