Resumen

Introducción

A continuación se expondrá los resultados de un proyecto financiado por el Fondo de Fomento al Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDEF), que duró tres años. El Ministerio de Salud se comprometió desde el principio en el proyecto; éste se aplicará en todo el país una vez que se cumpla la capacitación del personal de los consultorios, que se está realizando en este momento. El proyecto también recibió aportes del Ministerio de Salud, del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y del Instituto Nacional de Geriatría.

Valoración geriátrica integral

Dentro de la evaluación integral en geriatría, cabe destacar el concepto de funcionalidad física, psíquica y la valoración integral. Durante la vida temprana se produce el crecimiento y el desarrollo; en la vida adulta se mantienen, en general, todas las funciones, pero se van produciendo algunas pérdidas y riesgos, a veces en forma desapercibida; y en la edad mayor cobra un peso importante la pérdida de la independencia y la presencia de discapacidad.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han definido el envejecimiento individual como el proceso de integración entre un individuo que envejece y una realidad contextual que está en proceso de cambio permanente. En esta definición se basa el primer elemento que respalda el desarrollo del proyecto de investigación que se expone a continuación.

El mejor indicador de salud, en la población adulta mayor, es su estado de salud funcional, si bien la morbilidad y otros conceptos clásicos de la medicina, no sólo siguen siendo importantes, sino que los estándares de conocimiento tradicional (clínico, fisiología, histología, etc.) que se exigen en geriatría son cada vez más altos. La OMS y la OPS definen a un adulto mayor funcionalmente sano como aquel anciano que es capaz de enfrentar este proceso de cambio con un nivel adecuado de adaptación funcional y de satisfacción personal. El concepto de adaptación funcional parece etéreo, pero existen elementos y parámetros para medirla.

Estado de salud funcional

La OMS y la OPS, con el apoyo de múltiples reuniones de expertos, han establecido siete aspectos que miden el estado de salud funcional:

• las actividades de la vida diaria, entre ellas las instrumentales y las básicas del diario vivir;
• la salud mental, principalmente el estado cognitivo y el estado de ánimo;
• la funcionalidad sicosocial, concepto cada vez más relevante, en términos de la capacidad de responder a las exigencias de cambio;
• la salud física, donde se centra toda la patología crónica, por lo general;
• los recursos sociales;
• los recursos económicos en relación con un parámetro de país, es decir, con un indicador de pobreza, pues no siempre se puede realizar comparaciones entre países según el ingreso per capita, sino de acuerdo con un parámetro local;
• los recursos ambientales, cuya importancia es cada vez mayor. Por ejemplo, la facilidad que tenga un adulto mayor para usar adecuadamente su casa o para salir de su domicilio y acceder a un consultorio de atención primaria.

Hipótesis de trabajo

Hay dos estados potenciales de salud en un adulto mayor: funcionalmente sano y funcionalmente dependiente, o no sano. Este proyecto de investigación se basó en la hipótesis de que, con los instrumentos disponibles para medir la funcionalidad, dentro del grupo catalogado como sano, que en Chile oscila entre 60% y 67% de la población de adultos mayores, hay un grupo con riesgo de deterioro de la funcionalidad a corto o mediano plazo, que no se podía detectar, salvo que se realizara una evaluación muy dirigida, efectuada por personal con alto nivel de conocimientos y capacitación.

El grupo de los funcionalmente dependientes se subdivide en los que tienen deficiencia, discapacidad o minusvalía:

• La deficiencia corresponde a una anormalidad de una estructura u órgano; por ejemplo, una insuficiencia respiratoria leve, que no causa impacto en las actividades del diario vivir.
• La discapacidad significa compromiso de algún rendimiento funcional o de la actividad de un individuo, que produce un trastorno leve en la capacidad de su diario vivir o de alguna actividad instrumental; y
• la minusvalía refleja un compromiso importante en la interacción del individuo con el entorno, como ocurre, por ejemplo, con la insuficiencia respiratoria grave, que le impide desplazarse fuera de la casa debido a la dependencia de oxígeno.

El Ministerio de Salud percibió que el modelo estrictamente curativo abarca las morbilidades, pero no permite detectar al adulto mayor funcionalmente sano que está en riesgo ni entrega pautas para abordar este aspecto, por cuyo motivo solicitó al Servicio de Salud Metropolitano Oriente que realizara una investigación orientada a elaborar un modelo de trabajo distinto, en términos de evaluación integral. Para el nivel primario, el proyecto se formuló en el control sano; para los niveles de mayor complejidad se elaboraron otros proyectos, orientados al mismo fin.

En la etapa del control sano, el proyecto estuvo destinado estrictamente a la comunidad; no se trabajó con lo que se realiza en el consultorio, porque, a pesar de las deficiencias que tiene el sistema de atención con un modelo curativo, ha dado buenos resultados en Chile.

Material y método

Se buscó en la comunidad al grupo de los que se percibían como funcionalmente sanos; en la cultura del país. Esto significa que no necesitan control sino solamente la vacuna, y a veces ni siquiera ésta. El elemento central del proyecto era la aplicación, en este grupo, del modelo de evaluación geriátrica integral que incorpora las morbilidades clásicas y el modelo clásico de la medicina, con la anamnesis, el diagnóstico, etc., con el agregado de la evaluación funcional física, psíquica y social.

Se buscó un instrumento que se pudiera aplicar en la atención primaria, o sea, que se pudiera utilizar de manera fácil, rápida y comprensible, y que no exigiera mucha capacitación previa; con este propósito, se eligió la escala modificada de la Cruz Roja española, que comprende:

• diagnóstico clínico
• evaluación funcional física, de 0 a 5
• evaluación funcional psíquica, de 0 a 5
• evaluación funcional social, concepto introducido por el equipo de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en que 0 corresponde a la presencia de apoyo social las 24 horas del día y 5 equivale a la ausencia total de dicho apoyo;
• funcionalidad de esfínteres, concepto incorporado por el Instituto Nacional de Geriatría, en que 0 corresponde al individuo totalmente continente y 5 al portador de doble incontinencia permanente;
• además, el criterio de riesgo, compromiso funcional y pronóstico a mediano y largo plazo.

Dentro del 67% de individuos funcionalmente sanos, el equipo detectó a un grupo en alto riesgo de comprometer su funcionalidad y otro grupo sin ningún riesgo; en consecuencia, el instrumento no permitía cumplir el objetivo planteado, que era separar estos grupos. Por este motivo se presentó el proyecto a FONDEF y con un cuestionario se superó la dificultad de establecer el concepto de salud funcional, porque no es un concepto metodológico, sino una herramienta. Después se constituyó el grupo de investigadores.

Los elementos en consideración fueron las enfermedades crónicas, que pueden afectar la salud funcional; la funcionalidad física, psíquica, social, económica y sicosocial; el estilo de vida y el síndrome geriátrico. Este grupo de elementos se basó en la fisiología propia del anciano, en quien ha disminuido la reserva funcional de todos sus sistemas, lo que aumenta su riesgo de enfermar; hasta el momento, dicho cuadro no es modificable y aumenta la probabilidad de ser portador de enfermedades crónicas. Además se consideraron los múltiples factores de riesgo que pueden estar presentes, como el estilo de vida no saludable, entre otros, así como la presencia de factores potencialmente protectores, es decir, que favorecen un mejor envejecimiento.

El cuestionario diseñado inicialmente tenía una extensión de 42 páginas e incluía todos los instrumentos validados a nivel mundial para medir funcionalidad física, psíquica, social, etc., de los cuales se seleccionaron los que podían tener capacidad para predecir (no para detectar) pérdida de función. Además, se incorporó preguntas que los expertos consideraron fundamentales para la medición de este riesgo. El cuestionario resultante se aplicó a una muestra de 729 adultos mayores y un grupo de geriatras aplicó el cuestionario a 214 pacientes considerados como el gold standard.

Después de este proceso se obtuvieron 62 variables, las que fueron sometidas a un análisis factorial, agrupadas en cinco factores: actividades de la vida diaria, estado de ánimo, capacidad física fina, área cognitiva (medida con el minimental) y presión arterial; posteriormente, se realizó otro proceso específico de análisis para determinar las variables que tenían mayor peso dentro de cada uno de estos cinco grupos y se obtuvo 26 variables, a las que se hizo una aplicación específica de puntaje estandarizado y luego un análisis discriminante, para establecer los puntos de corte entre los funcionalmente sanos y los funcionalmente dependientes; de este modo se seleccionaron, finalmente, 15 variables.

El instrumento se aplicó en dos fases para determinar su capacidad predictiva a un año plazo, que era la hipótesis de trabajo, y se demostró que cumplía con este requisito.

Cuestionario EFAM

El cuestionario EFAM tiene dos partes. La parte A permite detectar si el adulto es funcionalmente sano o dependiente; si resulta dependiente no se aplica la parte B y va a una línea de intervención. El puntaje de discriminación está en 42 puntos en la parte A y 45 puntos en la B.

En la parte A, las preguntas se orientan a determinar si es el paciente es capaz de manejar su propio dinero, bañarse o ducharse, tomar sus medicamentos, preparar la comida y de hacer las tareas de la casa; además se efectúa el test minimental corto y se determinan los años de escolaridad, que son muy importantes en el nivel de riesgo de compromiso de la funcionalidad, y la motricidad fina, que se evalúa solicitando al paciente que recoja un objeto del suelo, se ponga en cuclillas y se levante de nuevo. Si en esta parte del cuestionario se obtiene menos de 42 puntos, el individuo se cataloga como dependiente y no pasa a la parte B, que es la que discrimina entre los con riesgo y los sin riesgo, dentro del grupo funcionalmente sano.

En esta evaluación, la presión arterial es muy importante, pero no por el hecho solo de tener hipertensión, porque hasta 70% de la población puede ser hipertensa a los 80 años, sino en relación con otros elementos. Por ejemplo, si en una persona que tiene hipertensión arterial, diagnosticada y en tratamiento, se detectan cifras tensionales elevadas, el riesgo es alto, porque cree que está bien y que está cumpliendo con todas las indicaciones; incluso puede tener más riesgo que un paciente que no está diagnosticado. La diabetes mellitus también es importante, debido al daño que puede ocasionar.

También se investiga la salud sicosocial, mediante elementos que no están incorporados al interrogatorio habitual del equipo de salud como, por ejemplo, si lee diarios, revistas o libros; la aplicación, nuevamente, del minimental acortado, pero con mayor exigencia en la puntuación y con dos preguntas relacionadas con el estado de ánimo: en el último mes ¿se ha sentido deprimido? Y en el último mes ¿se ha sentido nervioso o angustiado? Otras preguntas son: ¿puede bañarse o ducharse? Si es incapaz, se le asigna 0 punto.

En la parte B se consigna si tiene la presión arterial normal; si no hay antecedentes de hipertensión, se otorgan 13 puntos; en cambio, si presenta presión arterial elevada, con diagnóstico previo, tratada, con o sin control, tiene 0 punto, por el riesgo que significa creer que está bien, sin estarlo. Si logra menos de 45 puntos, se considera que la persona está en riesgo; si tiene más de 45, se considera sin riesgo.

En este momento, el EFAM se está aplicando a toda persona mayor de 65 años, una vez al año, bajo la supervisión de la persona encargada del programa de adulto mayor en el ministerio, dentro del cual se han ido generando distintas actividades, desde el programa de alimentación complementaria, destinado a evitar las enfermedades por trastornos nutricionales, hasta algunos programas de actividad física.

Hoy se está desarrollando un modelo de atención integral para el nivel primario, en el que trabajan profesionales expertos, en 11 consultorios de atención primaria. Los adultos mayores que selecciona el equipo se evalúan conjuntamente, para diseñar un plan de intervención colectiva. La aplicación de estos instrumentos forma parte de la actividad académica de estos profesionales.

Cuando se aplica este instrumento se puede apreciar su gran utilidad para determinar si un individuo es autovalente y, en ese caso, si tiene o no tiene riesgo. La tarea de evitar que se comprometa la funcionalidad se realiza mediante el diseño del plan de intervención que hace el equipo posteriormente.

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