Resumen

Introducción

A continuación se entrega un panorama general y una actualización de la evaluación geriátrica integral, concepto que ha adquirido gran relevancia para los médicos geriatras, ya que permite un enfoque sistemático de los adultos mayores frágiles.

En los veinte últimos años se ha avanzado mucho en la definición de la evaluación geriátrica integral y en el desarrollo de sus componentes (médico, funcional, sicosocial), así como de los instrumentos necesarios para medir la fragilidad en los individuos mayores, documentar la efectividad de la evaluación geriátrica y determinar cuáles pacientes serán los más beneficiados. Múltiples estudios clínicos aleatorios y controlados demuestran la eficacia de la evaluación geriátrica y de los sistemas de seguimiento.

Alguien dijo, hace muchos años: “Nunca le preguntes a un anciano cómo está, si tienes otra cosa que hacer ese día” . Estas palabras reflejan la dificultad central de la geriatría, que debe ocuparse de un grupo etario muy complejo, en el que cada individuo exige mucho tiempo, lo que obliga a sistematizar su enfoque. En este contexto se ha acuñado el concepto del imperativo geriátrico, dado por el aumento de la población mayor, por un lado, y por el gran conjunto de cuidados de salud, especialmente de la población mayor de 85 años, que no está suficientemente cubierta, por lo que los adultos mayores suelen sentirse descuidados o al margen de la sociedad.

Los adultos mayores tienen ciertos atributos especiales que exigen un enfoque sistemático, dada su complejidad:

• Capacidad de reserva disminuida.
• Múltiples enfermedades crónicas.
• Presentaciones atípicas de enfermedades.
• Menor expectativa de vida.
• Muchas causas de dependencia funcional.
• Muchas fuentes de dolor e incomodidad.
• Consideraciones farmacológicas especiales.
• Comunicación más lenta e historia más larga.

En consecuencia, se ha desarrollado la evaluación geriátrica integral, considerada como la nueva tecnología de la geriatría, que se define como un proceso de diagnóstico multidimensional, interdisciplinario, dirigido a identificar las necesidades del adulto mayor frágil y el plan de cuidado para mejorar su estado.

Historia

La evaluación geriátrica tiene una larga historia. El concepto original se remonta a la década de 1930 y se atribuye a Marjorie Warren, quien realizó la evaluación geriátrica en hospitales para enfermedades crónicas y describió los beneficios de esta evaluación, en términos de revertir el deterioro. Su aporte fue recogido por el National Health Service, que se creó en 1948 y que incorporó la evaluación geriátrica como un elemento fundamental del sistema de atención, en todos los distritos de salud en el Reino Unido.

Posteriormente, este concepto se ha desarrollado en forma sostenida en los Estados Unidos y en todo el mundo, incluso en nuestro Centro Educacional y de Investigación Geriátrica , desde el cual comenzamos a implementar las unidades geriátricas en 1978, y es motivo de varios consensos nacionales. En el ámbito internacional, se ha llevado a cabo gran cantidad de estudios controlados, a partir de 1984; en 1992 ya había 28 estudios aleatorios controlados y numerosas conferencias de consenso. Los metaanálisis de estos estudios se publicaron en 1993 y posteriormente se han realizado varias actualizaciones.

Toda esta investigación sobre la evaluación geriátrica ha despertado el interés de los sistemas de salud de todo el mundo; pero se han concentrado más en el control de los costos. No sólo se debe demostrar la eficacia de la intervención, sino que también hay que probar que ahorra tiempo y dinero. Afortunadamente, la evaluación geriátrica ha logrado cumplir con estos objetivos.

Las propuestas de la evaluación geriátrica son, en primer lugar, mejorar la precisión diagnóstica, con el fin de optimizar el tratamiento y mejorar los resultados de la intervención médica, en términos de elevar la calidad de vida y el estado funcional. Otros objetivos, orientados en el mismo sentido, son optimizar la vivienda, reducir al mínimo el uso innecesario de servicios, reducir costos y planificar el manejo de casos a largo plazo.

Con respecto a las dimensiones medibles de la evaluación geriátrica, ellas se agrupan en cuatro dominios, cada uno de los cuales se puede medir con varios instrumentos:

• Salud física: historia tradicional, examen físico, datos de laboratorio e indicadores de gravedad específicos para cada enfermedad.
• Estado funcional: se mide con el ADL, LDL y otras escalas funcionales (calidad de vida, morbilidad), cuyos resultados sirven para el diagnóstico o para evaluar el progreso.
• Salud psicológica: hay escalas cuantitativas de función cognitiva y afectiva que son muy útiles para diagnosticar y evaluar gravedad y progreso.
• Parámetros socioambientales: presencia de redes sociales de apoyo, base económica y la seguridad ambiental.

La evaluación geriátrica se puede realizar dentro del hospital, en casas de reposo o en centros comunitarios. En cada nivel se debe atender al paciente que corresponda, según su complejidad; así, los pacientes frágiles, complejos o que necesiten cuidados intensivos se deben evaluar en hospital; los pacientes menos complejos se pueden evaluar en clínicas ambulatorias o en su domicilio. En todo caso, la evaluación geriátrica es fundamental para determinar el nivel de cuidado que corresponde: por ejemplo, una unidad de rehabilitación o un sistema de cuidado diurno, domiciliario, de manejo de casos o un hogar.

La importancia de la evaluación geriátrica radica en que muchas enfermedades y discapacidades tratables, pero no detectadas, aquejan a los adultos mayores, a quienes a menudo se interna de manera prematura en casas de reposo o son sometidos a sistemas de rehabilitación indebidos. Además, con frecuencia consumen medicamentos en forma excesiva o padecen enfermedades iatrogénicas. La evaluación geriátrica mejora todos los resultados de la acción médica.

Evidencia de los beneficios de la evaluación geriátrica

Los programas de evaluación geriátrica aumentan la precisión diagnóstica, funcionalidad física, afectividad y cognición de los pacientes y, a la vez, reducen la necesidad de medicamentos, los costos, tasas de mortalidad y frecuencia de ingreso a asilos y hospitales. Todos los estudios publicados demuestran algunos de estos beneficios, en distintas combinaciones.

El estudio aleatorio y controlado realizado en Los Angeles, en la Unidad de Manejo y Evaluación del Hospital Geriátrico, fue uno de los primeros estudios clínicos publicados (Rubinstein et al, NEJM, 1984; 311:1884) . Como no había antecedentes, no se pretendió observar diferencias en la sobrevida; en el hecho, la mortalidad en el grupo intervenido fue 50% menor que en el grupo control y una reducción significativa en el uso de casas de reposo (27% versus 47%), porcentaje de rehospitalizaciones (de 50% a 35%) y costos. Además, hubo una mejoría importante del estado funcional (ADL) y afectivo. Esta intervención obtuvo muchos beneficios y ahorró dinero; las diferencias de sobrevida han persistido hasta por tres años.

Otro estudio clínico aleatorio, publicado en la misma época por el grupo de Copenhague, que hacía manejo de casos y evaluación geriátrica en domicilio, describe los mismos beneficios en un plazo de tres años, con efecto significativo en reducción de la mortalidad, ingresos hospitalarios, días de hospitalización, consultas en servicios de urgencia y costos (Br Med J 1984; 289:1522-1524) . Más recientemente se publicó un estudio efectuado en Italia, en el que se comparó el sistema de evaluación en domicilio más manejo de casos, con el sistema de cuidado domiciliario habitual, en el que se observó mejor estado funcional, menos ingresos a hospitales y a casas de reposo, menos días de hospitalización y menos costo, con este último sistema (Bernabei et al, Br Med J 1998; 316:348) .

Se han publicado muchos estudios clínicos con los resultados de diversos programas de evaluación geriátrica en escala hospitalaria; en la mayoría de ellos se encontraron beneficios significativos y los que no los encontraron generalmente fueron equipos que trabajaban en la consulta, que daban menos protección y cuyas intervenciones eran menos intensas.

Los estudios clínicos aleatorios efectuados en pacientes ambulatorios pueden ser de dos tipos: los efectuados en consultorios externos y los efectuados en visitas domiciliarias. Los segundos tienen mayor impacto, porque los equipos de visita domiciliaria hacen seguimientos más largos y hacen más hincapié en el cuidado. Los programas que muestran más impacto suelen dirigirse a los pacientes que más necesitan la evaluación geriátrica, sus controles clínicos son mejores, sus seguimientos más largos y sus programas más intensos.

En 1993 se publicó en Lancet un metaanálisis de 28 estudios clínicos aleatorios, de cinco tipos diferentes según el lugar y forma en que se hizo el estudio (intrahospitalario, asesoría hospitalaria, evaluación domiciliaria, seguimiento después del alta y pacientes ambulatorios). Se evaluaron los resultados en cuanto a mortalidad, retorno al domicilio durante el seguimiento, mejoría del estado funcional y de la cognición, y reducción de las hospitalizaciones (Stuck et al, 1993, Oct 23; 342(8878): 1032-6) .

El análisis de todos los programas combinados demostró una reducción de 18% del riesgo de morir y un aumento de 25% de la probabilidad de vivir en casa; además, la cognición mejoró en forma significativa en todos los programas y hubo una reducción de 12% en los días de hospitalización. Algunos tipos de estudio tuvieron mejores resultados que otros; el impacto de las unidades que trabajaron con pacientes internos tendió a ser mayor, ninguno de los estudios con pacientes ambulatorios tuvo efectos significativos. La conclusión es muy clara: los programas pueden entregar grandes beneficios a la población.

Stuck actualizó últimamente este metaanálisis, y abarcó todos los programas de visitas domiciliarias, que en ese momento eran catorce, para tratar de resolver las discrepancias que aún subsistían con respecto a los beneficios. Además, hizo un análisis de regresión para determinar los componentes de los programas que entregaban los mayores beneficios. Encontró una reducción significativa de la mortalidad, sólo en los programas enfocados a la población relativamente frágil, con una tasa de mortalidad de 8% por año; en poblaciones con tasas de mortalidad bajas, la tasa de reducción no fue significativa. Disminuyó el ingreso a casas de reposo sólo en los programas que contemplaban más de cuatro visitas durante el período de dos o tres años de seguimiento, y se redujo el deterioro funcional en los que hacían evaluación geriátrica integral, no así en los programas con evaluaciones menos extensas, de tipo selección.

¿Funciona la evaluación geriátrica?

Se han publicado estudios con resultados negativos que no demostraron mayores beneficios, excepto en algo de funcionalidad. Es probable que estos resultados se deban al tamaño insuficiente de la muestra o a que el estudio no se realizó en la población debida, o a que las mediciones fueron deficientes, o bien, a que el sistema de evaluación recomendado no se implementó, por falta de recursos o de adhesión, de modo que la intervención en sí fue débil o no se realizó un seguimiento adecuado.

En algunos casos, en especial en los estudios de Cohen, el estudio se realizó en centros cuya atención en geriatría había sido excelente durante más de 10 años y por eso los eligieron, pero no eligieron correctamente al grupo control, porque los pacientes de este grupo recibían atención geriátrica del equipo de medicina del mismo centro. También se comprobó que cierto número de intervenciones no se realizaron correctamente.

Los principales componentes de un buen programa de cuidado geriátrico son la evaluación integral, enfoque interdisciplinario, continuidad de la intervención, manejo de casos y seguimiento cuidadoso, apoyo domiciliario (contactos telefónicos, visitas, etc.), incorporación de otros servicios comunitarios en el programa y, finalmente, el entusiasmo del equipo, sin el cual no es posible obtener resultados satisfactorios..

Los adultos mayores son una población heterogénea, con diversos subgrupos, y la evaluación debe ser diferente según el tipo de población de que se trate. No es lo mismo tratar con mayores de 65 años sanos que con el 15% de los adultos mayores más frágiles o con el 30% que en el corto plazo serán frágiles o vulnerables, o con la población que sufre enfermedades agudas; cada uno de estos grupos necesita un enfoque diferente. Los adultos mayores sanos se pueden manejar con eficiencia en el sistema de atención primaria; los pacientes frágiles deben recibir atención especializada por parte de geriatras o de un equipo geriátrico, y los adultos mayores con enfermedad aguda necesitan una estrategia de manejo combinado.

Una estrategia dirigida a las distintas poblaciones debe contemplar una selección geriátrica para identificar a los que tengan algún problema entre los individuos aparentemente sanos, los pacientes hospitalizados y los pacientes frágiles, y a estos últimos se les debe hacer una evaluación geriátrica intensiva. En general, dos tercios de los adultos mayores son de bajo riesgo, de manera que sólo necesitan manejo en atención primaria y participación en programas preventivos; 30% tienen riesgo moderado y 5% son de alto riesgo, aunque es posible que el porcentaje efectivo de pacientes frágiles sea superior.

Las intervenciones más útiles son las que se entregan en unidades hospitalarias, servicios de rehabilitación geriátrica, unidades ortopédicas, unidades de cuidados agudos para el adulto mayor, visitas domiciliarias y sistemas de seguimiento integral; en cambio, los servicios de asesoría aislados, los seguimientos con baja adhesión y los programas para pacientes ambulatorios, sin seguimiento, traen poco o ningún beneficio. Las estrategias en las que los adultos mayores pasen por una selección y los que aparecen como de alto riesgo sean derivados a evaluación geriátrica, aún están en estudio.

En resumen, la evaluación geriátrica es muy útil para mejorar la evolución de los pacientes geriátricos, pero la clave de su éxito está en el diseño de sistemas prácticos que se ajusten a la realidad médica actual y que cumplan el objetivo de controlar los costos y la presión constante por hacer las cosas con rapidez. Una propuesta podría ser la aplicación de múltiples escalas de selección a los adultos mayores y una evaluación geriátrica completa para los que se considere de alto riesgo.

Es importante afinar más las distintas escalas de atención en materia de costos, porque muchas veces los sistemas de salud no se benefician del ahorro que generan la evaluación y la atención geriátricas. Las casas de reposo, las unidades hospitalarias y los consultorios para pacientes ambulatorios reciben financiamiento de sistemas distintos; si el sistema que entrega la evaluación geriátrica no recibe el ahorro que genera, no hay incentivo para efectuarla. Es necesario construir un sistema de seguimiento integrado, con la facultad de utilizar los resultados de la evaluación geriátrica y proveer un seguimiento lógico.

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