Resumen

Introducción

En 75% de los pacientes que presentan un episodio depresivo mayor después de los 65 años, éste corresponde a su primer episodio; otro dato importante, desde el punto de vista epidemiológico, es que la depresión de inicio tardío se asocia a mayor morbimortalidad y resistencia al tratamiento antidepresivo.

El trastorno depresivo de inicio tardío parece estar relacionado con factores etiológicos, clínicos y neurobiológicos específicos, por lo que se ha comenzado a decir que tiene un origen distinto al de la depresión que se presenta en el adulto más joven. En este sentido, existe una estrecha relación entre el trastorno depresivo de inicio tardío y una enfermedad cerebrovascular subyacente.

Aunque algunos síntomas como ansiedad, delirios e ideas hipocondríacas han sido asociados más específicamente a la depresión de inicio tardío, la evidencia todavía es inconsistente, persistiendo la discusión con relación a cuál es el perfil de los síntomas de la depresión en el adulto mayor, en comparación con el adulto más joven. La idea que sí está clara es que la depresión en el adulto mayor está modificada por una serie de factores relacionados con el envejecimiento y la presencia de enfermedades crónicas.

Como la contribución genética disminuye con los años y existen alteraciones cognitivas asociadas a lesiones cerebrales de origen vascular, se piensa que se trata de una entidad distinta; por lo tanto, en la depresión de inicio tardío, después de los 65 años, hay un subgrupo importante en el que se sospecha que el origen de ese cuadro depresivo, tiene relación con cambios vasculares cerebrales.

Depresión como factor de riesgo coronario

Según los resultados de las investigaciones epidemiológicas realizadas en sujetos jóvenes, existe una asociación significativa entre historia de depresión y patología coronaria, esto es, existe una conexión entre depresión y enfermedad cardiovascular, en general. Actualmente, esta asociación está firmemente establecida en la literatura y la depresión aparece como una variable independiente de otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, como la historia de hipertensión vascular, tabaquismo, obesidad y ejercicio físico. La depresión, sobre todo en sujetos jóvenes, se ha establecido como un factor de riesgo independiente.

En esta misma línea, los estudios de seguimiento posterior al evento coronario muestran un aumento significativo de la mortalidad asociada a la presencia de depresión; la depresión actúa como un predictor de mortalidad post infarto del miocardio, de importancia equivalente a la presencia de insuficiencia cardiaca. Lo interesante de esto es que la depresión aparece como un factor independiente.

En los pacientes con depresión vascular aparecería un retraso psicomotor significativo, y más allá de eso, también se describe la aparición de parkinsonismo, que con cierta frecuencia explica este retraso psicomotor. Lo importante, desde un punto de vista clínico y de tratamiento, es que este tipo de depresión parece ser más resistente al tratamiento habitual.

Depresión vascular

En un estudio muy importante, realizado en 1998, se analizaron múltiples parámetros relacionados con la respuesta a tratamiento en el adulto mayor con trastorno depresivo, incluyendo la presencia de lesiones vasculares subcorticales en la resonancia nuclear magnética (RNM), las respuestas o performances neuropsicológicas y un examen neurológico comparativo.

Estos investigadores hallaron que existe una relación significativa entre la resistencia a monoterapia, la existencia de lesiones vasculares y la clínica diferencial de depresión vascular (por lo general, al iniciar el tratamiento de un episodio depresivo se indica un antidepresivo, en una dosis y duración adecuada, antes de decidir si el tratamiento está funcionando o no). También observaron signos extrapiramidales, una constelación de reflejos arcaicos y fallas en pruebas de movimientos secuenciales, que normalmente se encuentran alterados en patologías frontales o frontosubcorticales. Desde un punto de vista neuropsicológico, las fallas en este grupo incluyeron problemas de codificación semántica y déficit en funciones ejecutivas, memoria y lenguaje.

En otras palabras, estos son pacientes que al mismo tiempo que están deprimidos, presentan una clínica que sugiere alteraciones cognitivas importantes que, con cierta frecuencia, indican la posibilidad de que se esté iniciando un cuadro de demencia. Además, un subgrupo de estos pacientes transita a cuadros de demencia vascular.

En resumen, la presencia de ideación depresiva diminuida, alteración de la psicomotricidad, apatía, fallas ejecutivas y lesiones vasculares en los ganglios basales y en la sustancia blanca detectadas con la RNM, sugieren el diagnóstico de depresión vascular, que debería considerarse cuando estas anormalidades se presenten en un paciente que inicia un episodio depresivo después de los 65 años de edad.

A pesar de que la evidencia que sustenta el concepto de depresión vascular es asociativa y no causal, su estudio tiene gran importancia en el conocimiento de la etiología, tratamiento y prevención de los trastornos depresivos.

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