Resumen

Introducción

La depresión se ha convertido en una entidad patológica de gran interés, porque en los países desarrollados constituye la segunda o tercera causa de incapacidad, o pérdida de capacidad. El problema de la depresión en el grupo etario geriátrico es la dificultad para identificarla, lo que trae consecuencias no sólo académicas, sino también para el tratamiento.

Dificultades para el diagnóstico de depresión

La depresión es difícil de diagnosticar en el adulto mayor, en parte por las características propias de la enfermedad y en parte, porque los criterios actuales de diagnóstico de depresión se adaptan con dificultad a la entidad clínica real que se ve en este segmento de la población, que se caracteriza por haber sufrido mucho a lo largo de su vida y haber tenido condiciones de bienestar inferiores a las actuales.

La gran mayoría de los adultos mayores ha vivido algún conflicto bélico, de modo que siempre comparan su sufrimiento actual con el que han tenido en el pasado; con frecuencia consideran que estar decaído o triste es normal, no piensan que ese estado pueda requerir un tratamiento y, si llegan a identificarlo como un problema, por lo general no piden ayuda, suelen tener cierto grado de conformidad. Probablemente nosotros vamos a tener criterios diferentes y vamos a ser mucho más exigentes cuando seamos ancianos, porque nuestras condiciones de vida han sido diferentes a las de ellos.

Por otro lado, la mayoría de los profesionales tienen una formación de pregrado más bien deficiente en el área de geriatría y patología mental; por ello, tienen cierto grado de fobia en relación a este tipo de pacientes; además, la formación profesional y las condiciones en las cuales se desarrolla el trabajo médico, caracterizadas por un alto nivel de exigencia y de utilización de tecnología avanzada, impiden al profesional acercarse adecuadamente a ellos y darle el tiempo necesario.

Finalmente, puede que exista una correcta identificación de la patología, una petición de ayuda por parte del paciente y una adecuada formación del profesional, pero puede fallar el acceso a los medios adecuados, lo que constituye otra barrera para el acercamiento y abordaje de esta patología en este grupo de edad.

Opciones terapéuticas

Sólo alrededor de 11% de los pacientes con depresión están tratados de una manera adecuada; más de la mitad no recibe ningún tratamiento, a pesar de que la enfermedad depresiva es una de las enfermedades mentales más tratables y existe un amplio conocimiento de todas las posibilidades terapéuticas. Cuando la depresión no se trata, la primera consecuencia es el sufrimiento personal y familiar; además, la depresión es un factor de riesgo per se, independiente de otros, de morbimortalidad médica y de deterioro funcional, razones suficientes para fundamentar una intervención, que generalmente logra un impacto sobre la calidad de vida de estos pacientes.

El grupo de Toledo ha seguido durante varios años una cohorte de personas de la comunidad, con el objetivo inicial de observar el problema de la demencia, pero actualmente, entre 3.500 y 3.700 personas mayores de 65 años han completado un seguimiento de 56 meses, lo que ha permitido recopilar muchos otros datos útiles. En este seguimiento se observó que la mortalidad de los pacientes con depresión era mayor que la de los individuos sin sintomatología depresiva, en forma independiente de las enfermedades médicas que tuvieran al inicio del estudio y de las tasas de suicidio, sin que se haya podido determinar la causa de esta asociación.

Con respecto a la percepción de calidad de vida, la depresión es uno de los factores que más influyen en que el paciente perciba que algo no funciona bien. Se ha demostrado que, en los pacientes que tienen una mala calidad de vida, establecida objetivamente, sobre todo cuando esto se debe a patologías médicas que condicionan altos grados de incapacidad, una mínima intervención sobre la sintomatología depresiva puede mejorar considerablemente su percepción de calidad de vida, una vez que se han tratado lo mejor posible sus enfermedades médicas y su deterioro funcional.

Todo lo anterior justifica plenamente el tratamiento de los cuadros depresivos en el adulto mayor, de igual manera que en cualquier otro grupo de edad, es decir, mediante tratamientos biológicos, psicofármacos, terapia electroconvulsiva y tratamientos psicoterapéuticos, en su amplio sentido.

El tratamiento farmacológico debe utilizarse, como primera elección, en las siguientes situaciones, que constituyen las indicaciones de tratamiento farmacológico para cualquier grupo de edad, incluyendo el del adulto mayor.

• En las depresiones moderadas a graves, el tratamiento de primera elección es la administración de fármacos; existe consenso sobre este punto.
• Ante la presencia de síntomas psicóticos, melancólicos o atípicos.
• En los pacientes que han tenido un episodio depresivo previo, se les ha tratado con fármacos y han respondido.
• Cuando se plantea un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.
• Cuando, por las razones que sea, no es viable el abordaje psicoterapéutico.

La terapia electroconvulsiva está indicada cuando no hay repuesta a la medicación; cuando los síntomas son de tal intensidad, que existe una amenaza real para la vida del paciente; cuando existe un rechazo manifiesto de la ingesta, que puede conducir a una anorexia total, y en pacientes que tienen síntomas psicóticos muy importantes, síntomas melancólicos o síntomas catatónicos.

La psicoterapia es muy difícil de analizar, porque su eficacia debería compararse con un grupo control, pero éste es difícil de formar y el efecto placebo no se puede evitar fácilmente. En las depresiones graves y como tratamiento único en fases agudas, no hay demasiada evidencia que apoye la utilización de la psicoterapia como tratamiento único; en tratamientos de mantenimiento a largo plazo de depresiones graves, tampoco existe gran evidencia, pero sí la habría como tratamiento único o coadyuvante del tratamiento farmacológico en las depresiones menores, en depresiones con dificultades adaptativas o en las que hay rasgos neuróticos importantes.

Tratamiento farmacológico

En los ancianos, la respuesta es similar a la de los adultos más jóvenes, pero tienen mayor sensibilidad a los efectos secundarios y mayor riesgo de interacciones medicamentosas, debido a las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas propias del envejecimiento y por la presencia habitual de pluripatología y polimedicación.

Se recomienda empezar siempre el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas de manera más lenta que en los adultos, sin caer en el gran peligro del infratratamiento, que es la principal causa de fracaso terapéutico.

El grupo de los tricíclicos se desarrolló a partir de un hallazgo casual. En la década de los 50 se observó que algunos tratamientos para la tuberculosis tenían efectos un tanto euforizantes y a partir de eso se aislaron los IMAO y los tricíclicos y se establecieron las bases fisiopatológicas de la depresión, que en última instancia corresponde a un déficit de neurotransmisores, fundamentalmente noradrenalina y serotonina, aunque también la dopamina juega un papel en estos cuadros.

Los tricíclicos actúan inhibiendo la recaptación de estos dos neurotransmisores, aumentando los niveles en las sinapsis, pero también tienen una gran afinidad por receptores postsinápticos, fundamentalmente los receptores muscarínicos, que son los responsables de los desagradables efectos anticolinérgicos que se ven, sobre todo en este grupo etario. Los más frecuentes son la retención urinaria y el estreñimiento, pero también pueden dar lugar a cuadros de compromiso central, como los síndromes confusionales.

También tienen gran afinidad por receptores histaminérgicos, que producen sedación y aumento del apetito, efecto muy importante, puesto que la depresión es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres y a ellas les importa más la estética, por lo que este tratamiento era abandonado por gran parte de las pacientes deprimidas.

La afinidad por los receptores D2 es la responsable de los efectos extrapiramidales; los receptores alfa 1 y alfa 2 adrenérgicos serían los responsables de la hipotensión ortostática, que en el caso de los ancianos es un problema bastante importante, puesto que puede dar lugar, entre otras cosas, a fracturas de cadera por caídas, y son los responsables también de los efectos quinidina like, por lo cual es necesario ser muy cuidadoso con estos pacientes, que habitualmente tienen trastornos en la conducción cardíaca.

En resumen, este primer grupo de medicamentos son excelentes antidepresivos, pero tienen efectos secundarios que los hace poco recomendables en este grupo de edad.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina surgieron a partir de la búsqueda, iniciada en los años 50, de moléculas que tuvieran la misma actividad terapéutica, pero sin tantos efectos secundarios. Estos fármacos actúan sólo a nivel serotoninérgico, pero también tienen efectos secundarios derivados de la afinidad por estos receptores postsinápticos.

Los receptores 5HT2, que están ampliamente distribuidos a lo largo de la formación reticular, serían los responsables de la inquietud y el insomnio que a veces tienen estos pacientes y que en algunas ocasiones obliga a retirar los fármacos; los receptores 5HT3 están ampliamente distribuidos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal y son responsables de efectos secundarios muy frecuentes, como la dispepsia, la epigastralgia y las diarreas; los receptores dopaminérgicos D2 serían responsables de los síntomas extrapiramidales.

De todos estos grupos, la fluoxetina es la que tiene más afinidad por los receptores D2, y por tanto, la que más riesgo tiene de producir sintomatología extrapiramidal; siempre que se indica un inhibidor a un paciente y éste comienza con rigidez, anda más despacio y con pasos más cortos, antes de pensar que tiene una enfermedad de Parkinson y dar el tratamiento correspondiente se debe pensar que es un efecto secundario, por lo cual será necesario suspender su administración, y en el caso de pacientes con Parkinson, no indicarlo.

La venlafaxina sería el “equivalente de los tricíclicos”, puesto que tiene una acción dual, pero sin la afinidad por estos receptores; sin embargo, lo anterior no implica que sea inocua. Un efecto secundario muy relacionado con este fármaco es el aumento de la presión arterial, lo cual se debe considerar en pacientes hipertensos. Este fármaco tiene poca afinidad por las proteínas, por lo tanto, podría estar indicado en pacientes plurimedicados, porque va a evitar el desplazamiento de otros fármacos que tienen alto grado de unión a proteínas.

La mirtazapina es un fármaco muy interesante, que también tiene una acción dual, es mucho más selectiva su acción y no tiene afinidad por estos receptores, por lo tanto, con respecto a los inhibidores, equivaldría a un inhibidor puro. Tiene afinidad serotoninérgica o potencia la liberación de serotonina, sin tantos efectos secundarios como los inhibidores, aunque sí tiene más afinidad por los receptores histaminérgicos o muscarínicos, razón por la cual es muy sedante y se utiliza siempre por la noche; incluso, en algunas ocasiones se usa como tratamiento del insomnio, en dosis bajas, en lugar del tratamiento de la depresión. Aparentemente su actividad antidepresiva no es tan eficaz como se pudiera pensar, pero es un potente inductor, en asociación con otros antidepresivos; cuando falla la monoterapia, está indicado asociar mirtazapina.

Otros grupos de antidepresivos, que en España no están comercializados, son el bupropión y la reboxetina, que fue retirada hace poco. Finalmente, existen antidepresivos que actúan a nivel serotoninérgico, como la trazodona y la nefazodona, que se utilizan fundamentalmente como inductores del sueño, porque producen mucha sedación. Para que la trazodona actuara como antidepresivo sería necesario administrarla en dosis muy altas, que producirían un efecto secundario alfa 1 adrenérgico muy importante, mientras que, en dosis bajas, es un excelente inductor del sueño.

¿Cómo elegir el fármaco ideal?

Existen diversos criterios para elegir un fármaco. En cuanto a los criterios de respuesta, casi todos demuestran una eficacia similar, aunque al parecer, en las depresiones graves son más eficaces los clásicos tricíclicos. Se dice que en cuantos más sitios actúe un antidepresivo, más eficaz es, y los tricíclicos son los antidepresivos que actúan en más sitios; de ahí también su alto nivel de efectos secundarios. Si se utiliza el criterio de tolerabilidad, se toleran mejor los nuevos antidepresivos, los que además son más selectivos y por lo tanto tienen menos efectos secundarios indeseables.

En la práctica se utiliza una combinación de criterios de eficacia y de tolerancia, sin olvidar algo muy importante, y es que cuando ha habido un antecedente depresivo previo que ha tenido buena respuesta a un fármaco, si no hay contraindicación actual, ése es el antidepresivo que se debe elegir ahora. Esto tiene un alto grado de evidencia, incluso cuando la respuesta ha ocurrido en un familiar, aunque el grado de evidencia en ese caso es algo menor. Por lo tanto, es necesario considerar respuesta previa, enfermedad actual o medicación actual, la existencia de alguna contraindicación, total o parcial, y los efectos secundarios. Los tricíclicos son magníficos antidepresivos, pero tienen muchos efectos secundarios, por lo cual en los ancianos no son de primera elección.

De los nuevos antidepresivos, los más conocidos y estudiados son los inhibidores de la recaptación de serotonina; dentro de ellos, la elección se realiza en función de dos criterios, que son la vida media y la capacidad de inhibición del citocromo p450. Este último criterio es importante, porque a través de este sistema enzimático se metabolizan la mayoría de los fármacos que se van a utilizar.

Los pacientes de edad habitualmente están polimedicados, y por otro lado, un principio farmacológico de geriatría general es evitar los fármacos de vida media muy prolongada. En el caso de los inhibidores, la fluoxetina es la que tiene la vida media más prolongada, de casi 7 días, con un metabolito activo cuya vida media es de 12 a 15 días. La sertralina, el citalopram y la paroxetina tienen menor vida media, pero la administración continua de paroxetina termina por autoinhibir su propio metabolismo, conviertiéndose, a nivel farmacocinético, en una especie de fluoxetina en lo que se refiere a la vida media, la cual se prolonga en el tiempo.

En cuanto al citocromo p450, el inhibidor que lo bloquea con más potencia y que, por lo tanto, tiene mayor riesgo de interacciones medicamentosas, es la paroxetina, que se utiliza en ancianos, pero no debería indicadarse en los que están polimedicados, porque el riesgo de interacciones medicamentosas es muy alto. La sertralina y el citalopram son los que producen menos bloqueo del citocromo; por lo tanto, el citalopram y la sertralina son los inhibidores de primera elección en los ancianos, lo que no significa que no se pueda utilizar fluoxetina o paroxetina. Por otra parte, si es necesario utilizar un tricíclico, se debe elegir el que tenga menos efectos anticolinérgicos, como la nortriptilina o la desipramina.

Esquemas de tratamiento antidepresivo en ancianos

Un grupo estaría constituido por pacientes sin contraindicaciones o que han utilizado en primer lugar los inhibidores, pero no han respondido de manera adecuada; en ellos se podrían utilizar los tricíclicos, la nortriptilina o la desipramina.

Otro grupo estaría compuesto por pacientes que tienen enfermedades cardíacas que afectan la conducción, pacientes que tienen un síndrome prostático, pacientes con glaucoma y con deterioro cognitivo; en ellos estarían indicados los inhibidores.

Si se administra un tricíclico, por ejemplo, nortriptilina, o un inhibidor, y no se obtiene respuesta, se debe revisar si el diagnóstico es correcto, si la dosis indicada es adecuada y si hubo adhesión al tratamiento, porque la razón más frecuente de fracaso terapéutico es que se esté utilizando una dosis insuficiente.

En este caso se debe derivar a un especialista, porque va a ser necesario utilizar un segundo nivel de tratamiento, cambiando de grupo antidepresivo, indicando la terapia electroconvulsiva o potenciando el antidepresivo que se está administrando, mediante el agregado de antidepresivos de otros grupos que potencien la actividad serotoninérgica o noradrenérgica. Esto se puede conseguir añadiendo litio en dosis bajas, alcanzando litemias entre 0,3 y 0,5, o bien, añadiendo dosis bajas de T3, terapia que debe ser dirigida por un especialista, pero el nivel previo debería ser manejado en la atención primaria.

El seguimiento de estos pacientes es muy importante, porque la principal causa de fracaso terapéutico es la falta de adherencia, que generalmente se debe a la presencia de efectos secundarios. Cuanto más simple sea el régimen de tratamiento, más probabilidades hay de que se cumpla.

Es importante conocer las dosis habituales de estos fármacos para los ancianos, pero es aún más importante conocer la duración del tratamiento. Para esto, se debe tener presente que la depresión es una enfermedad crónica con recaídas, que la probabilidad de tener nuevos episodios depresivos es mayor a mayor número de episodios previos y que la terapia debe incluir el tratamiento de la fase aguda y la prevención de recaídas.

Aparentemente, existe consenso con respecto a que el tratamiento de la fase aguda debe durar entre 4 y 6 semanas; si un paciente que está con tratamiento antidepresivo en dosis adecuadas durante 4 a 6 semanas no presenta respuesta, se debe plantear que está fracasando y que es necesario cambiar el tratamiento antidepresivo. Una vez que el paciente ha recuperado la eutimia y está en el nivel de funcionamiento previo, el fármaco debe mantenerse entre 6 y 12 meses a plena dosis, no hay que bajarla.

En el caso de los pacientes que ya han tenido más de dos episodios depresivos, la duda es si se mantiene el tratamiento por 6 ó 12 meses, que corresponde al tratamiento de mantenimiento, o si se mantiene de forma indefinida; aquí hay menos consenso. Para algunos, la presencia de tres o más episodios depresivos en los últimos cinco años, o la presencia de más de dos episodios depresivos a lo largo de toda la vida, debería ser indicación de tratamiento de mantenimiento con la misma dosis de antidepresivo y con el mismo antidepresivo, pero la duración de este tratamiento va a depender de las condiciones individuales del paciente, porque no hay consenso acerca de la duración del mismo.

Situaciones especiales

En caso de que esté presente la enfermedad de Parkinson, se podría utilizar cualquier fármaco, excepto aquellos que tienen gran afinidad por receptores dopaminérgicos, de los cuales el principal es la fluoxetina. Es necesario considerar que estos pacientes ya están con tratamiento y que en ellos se debe evitar el uso de fármacos que inhiben al citocromo p450, entre ellos, la paroxetina. Si lo que predomina es el temblor sobre la bradicinesia, la nortriptilina podría ser más eficaz, pero aquí hay menos consenso.

En la cardiopatía isquémica se deben evitar los fármacos quinidina like, fundamentalmente los tricíclicos, por lo tanto, los inhibidores o la venlafaxina podrían ser útiles. En pacientes con hipertensión arterial, es necesario hacer un seguimiento especial si están recibiendo venlafaxina, mientras que los pacientes que están anticoagulados probablemente se beneficiarían más con este fármaco, porque produce menos desplazamiento de la unión a proteínas y habría menos alteraciones de los períodos de coagulación. En los pacientes con demencia se deben evitar fármacos anticolinérgicos.

Por último, no es ético no tratar depresiones severas, pero es necesario plantear qué sucede con las depresiones menores, que son altamente incapacitantes y se asocian con un aumento de la morbimortalidad, por lo que existe una tendencia cada vez mayor hacia el tratamiento.

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