Resumen

En esta conferencia se expondrán las evidencias que existen acerca del tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil, un problema muy frecuente. Es importante conocer los tratamientos disponibles, ya que no es lo mismo ingerir una pastilla que recibir una inyección en los cuerpos cavernosos o alguna sustancia a través de la uretra.

Las consecuencias del tratamiento farmacológico no son menores, tanto en lo que se refiere a la vía de administración como a su eficacia. En el caso de los pacientes que intentan motivar a su pareja para atraerla de nuevo, el fracaso del tratamiento farmacológico puede constituir un desastre.

Disfunción eréctil

La disfunción eréctil se define como la incapacidad permanente del varón para alcanzar o mantener una erección suficiente para un desempeño sexual satisfactorio.

Para mantener una actividad sexual normal se necesitan factores orgánicos, tales como la coordinación neurológica, endocrina y vascular, sumados a una situación sicológica adecuada; por lo tanto, es un proceso muy complejo.

La erección es un hecho capital para la autoestima de los hombres, pero una gran cantidad de ellos padece disfunción eréctil. La prevalencia de este problema varía según las distintas series, debido a que no es fácil para un hombre reconocerlo, y oscila entre 40% y 60% en los mayores de 65 años. O sea, alrededor de la mitad de los adultos mayores varones tienen disfunción eréctil, cifra que sube a 75% a los 80 años, por lo tanto es un problema muy importante.

Esta disfunción produce alteraciones en la calidad de vida. La geriatría ha logrado mejorar la visión del ser humano en forma integral, añadiendo los marcadores de calidad de vida a las distintas evaluaciones que se realizan. Por lo mismo, hay una gran cantidad de evidencias en torno a las alteraciones de la calidad de vida que produce la disfunción eréctil, que se caracterizan por afectar a la pareja como conjunto.

Hay distintos mitos, como la importancia de demostrar una imagen activa desde el punto de vista sexual, que está muy relacionada con la erección, lo que disminuye el incentivo para consultar. Sin embargo, en la actualidad se ha logrado revertir parcialmente esta situación.

En cuanto a los factores de riesgo, distintas enfermedades influyen en la capacidad de erección del pqciente. Entre ellas están la diabetes, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, el tabaquismo y la depresión, además de muchos tratamientos farmacológicos que también pueden ocasionar disfunción. Por supuesto, la edad también es un factor de riesgo significativo.

Con respecto al tratamiento farmacológico, las encuestas revelan que la mayor parte de los hombres prefiere un tratamiento oral, aunque sea menos eficaz. Antiguamente no existían muchas opciones de tratamiento, pero en la actualidad muchas personas reciben tratamiento habitual y, si no responden, se estudia la posibilidad de otra terapia. Por lo tanto, la introducción de tratamientos nuevos ha permitido cambios de conducta significativos.

Entre los medicamentos estudiados están sildenafil, apomorfina, prostaglandina E2 inyectable o tópica, yohimbina, papaverina, prostadil, trazodona, que es muy utilizada como antidepresivo, y vardenafil.

La búsqueda de evidencias se efectuó accediendo, a través de Ovid Web Gateway, a la base de datos Cochrane Library y a la revista de Medicina Basada en Evidencia ACP Journal Club, donde se analizan y comentan los mejores trabajos publicados; también se obtuvieron resultados por medio de Database y, por último, se realizó una búsqueda dirigida en Medline, utilizando los términos erectile dysfunction, introduciéndose a los clinical queries y seleccionando tratamiento y especificidad.

Se encontraron 84 trabajos que informan acerca de tratamientos útiles en disfunción eréctil y, al analizar las revisiones sistemáticas publicadas en los cinco últimos años, colocando como filtro la edad de 65 años y más, se obtuvieron 21 trabajos.

Sildenafil

El sildenafil ha revolucionado la consulta; es el fármaco más estudiado en la actualidad. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 que aumenta el óxido nítrico, lo que produce vasodilatación y erección. Se debe ingerir 30 minutos antes de la actividad sexual. Las dosis más utilizadas oscilan entre 50 y 100 mg.

El trabajo más importante hasta el momento, apareció en 1998 en el New England Journal of Medicine. Consistió en un estudio doble ciego, aleatorio, controlado con placebo, en el que se hizo un seguimiento de 24 semanas para evaluar la respuesta según dosis, modalidad que abarcó a 532 hombres tratados con sildenafil oral en dosis de 25, 50 o 100 mg, o placebo, y un estudio de 12 semanas con aplicación de un esquema de dosis escalonadas, en el que otros 329 hombres recibieron sildenafil, con aumento progresivo de la dosis, hasta un máximo de 100 mg según la eficacia y tolerancia, después de lo cual, 225 de los 329 hombres entraron a un estudio abierto de 32 semanas.

Participaron 37 centros de los Estados Unidos, con un total de 861 pacientes de 58 años de edad promedio, lo que significa que participaron muchos adultos mayores. Los pacientes debían tener una disfunción de al menos seis meses de evolución, con una pareja femenina estable.

Muchos de los problemas que se presentan para aplicar los trabajos científicos en geriatría, se deben a que el grupo de adultos mayores representa un bajo porcentaje de la muestra, pero en este estudio el 93% de los pacientes completó el seguimiento, por lo que fue muy aceptable desde este punto de vista.

Se utilizó un índice estandarizado, el International Index of Erectile Function, que tiene la característica de evaluar la tumescencia a nivel peneano y la ocurrencia de una relación sexual satisfactoria, con erección y penetración completa, que era el gran objetivo que se perseguía.

Cuando se comparó la dosis de 50 mg con el placebo, se observó una mejoría global de la erección en el 77% de los casos, mientras que con placebo la cifra sólo llegó al 25%, es decir, de cada dos pacientes tratados con sildenafil, al menos uno de ellos logró una erección satisfactoria.

Los efectos adversos fueron cefalea, flushing, hipotensión y dispepsia, que fueron comunicados por el 16% de los pacientes que recibieron el medicamento y por el 1% de los tratados con placebo; en otras palabras, de cada seis pacientes tratados con sildenafil, uno de ellos presentó efectos adversos. Además, se demostró que el uso concomitante de nitratos es peligroso.

Una publicación que apareció en la revista JAMA en 1999, describió el estudio realizado en 355 hombres diabéticos, de 57 años en promedio. En él, se encontró una mejoría de las erecciones en 56,5% de los casos y en 10% de los tratados con placebo, es decir, de cada tres pacientes tratados, uno tuvo éxito desde el punto de vista de la erección. En cuanto a un episodio de relación sexual satisfactoria, con sildenafil se logró en 60,7% de los casos, mientras que en el grupo que recibió placebo, sólo un 21% de los pacientes alcanzó este logro. Se concluyó que el sildenafil es útil en el subgrupo de los diabéticos.

En un subgrupo de pacientes dializados se observaron resultados similares, pero hubo mucho más casos de hipotensión. En los depresivos también anduvo muy bien, pero al parecer en este subgrupo el factor sicológico influye mucho más, porque el placebo tuvo mayor porcentaje de éxito que en los otros grupos analizados.

En el subgrupo de los adultos mayores, es decir, los de 65 años o más, se observó una mejoría en 75% de los pacientes tratados con sildenafil y en 24% de los pacientes del grupo placebo.

Como conclusión, el sildenafil es un fármaco seguro en ausencia de nitritos. La última revisión, que apareció en enero y febrero de 2003, abarcó a 6.659 pacientes y demostró que, de cada tres pacientes tratados, uno responde con éxito.

Apomorfina

Es un fármaco que se utiliza por vía oral y sublingual. Tiene efecto a nivel del sistema nervioso central, lo que ha producido inquietud en algunos médicos, ya que en geriatría se trata de evitar este efecto.

Un metaanálisis publicado en Urology, en 2000, demostró que es más eficaz que el placebo, ya que el 54% de los pacientes tratados mejora, mientras que con placebo sólo mejora el 33%; es decir, se debe tratar a cinco pacientes para lograr éxito con uno, por lo que sería menos útil que el sildenafil.

Una característica favorable de este fármaco es que se metaboliza con más rapidez, por lo que se puede ingerir 15 minutos antes de la relación, pero tiene un 14% más de efectos adversos, como náuseas y vómitos, que el placebo.

Trazodona

En dosis de 100 a 200 mg, este medicamento induce erección en 10 a 40% de los casos. El único estudio que existe se efectuó en pacientes con disfunción eréctil psicógena, con resultados excelentes, pero no existe evidencia que apoye su uso en pacientes orgánicos.

Yohimbina

Es un inhibidor alfa adrenérgico, con el que se ha descrito alguna utilidad en dosis crecientes, de hasta 30 mg, pero existe escasa evidencia fundamentada.

Sólo existe un metaanálisis que demuestra una mejoría del 10% de los pacientes con disfunción eréctil, pero por el número de pacientes no es útil, desde el punto de vista estadístico.

Prostaglandinas

El prostadil gel es un fármaco de aplicación tópica, derivado de la prostaglandina, que tiene un efecto local cuando es aplicado en el glande. El único estudio importante que ha sido publicado, incluyó a 60 pacientes y describió una mejoría de la erección suficiente para lograr la penetración, en 38% de los casos, lo que se obtuvo en sólo 7% de los tratados con placebo. Se requieren más estudios.

También se ha usado la prostaglandina E2 intrauretral. En un estudio prospectivo, se observó una diferencia de 24% en la mejoría, por sobre el placebo, pero sólo un tercio de los pacientes que iniciaron el estudio mantuvieron su uso, pese a haber logrado resultados favorables, lo que demuestra que los fármacos que se utilizan directamente sobre los genitales masculinos, no son los preferidos por los hombres.

Vardenafil

Este fármaco apareció recientemente y tiene el mismo mecanismo de acción que el sildenafil, pero tendría menos interacción con las comidas.

En un trabajo realizado con pacientes diabéticos, publicado en el Diabetes Care, se encontró una diferencia significativa con el placebo en lo que se refiere a relación sexual exitosa, con 54 y 23% de mejoría respectivamente, siendo necesario tratar tres pacientes para obtener éxito. La mejoría en la erección subjetiva a las 12 semanas, alcanzó al 72%.

En resumen, los temas geriátricos deben ser validados con evidencia científica. La disfunción eréctil es un problema que afecta en gran medida a los adultos mayores, aumentando con el paso de los años. Existen varias alternativas terapéuticas para mejorar este problema, lo que incide de manera favorable en la autoestima y la relación de pareja.

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